鄭鑫賓

河南許昌市中醫(yī)院普外科 許昌 461000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療32例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

鄭鑫賓

河南許昌市中醫(yī)院普外科 許昌 461000

目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會。方法 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療32例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 32例患者均成功實施手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間(98.50±12.78)min，術(shù)后肛門恢復排氣時間(21.89±5.62)h，術(shù)后腹腔引流管時間(4.39±1.04)d，術(shù)后住院時間(5.22±1.50)d。術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏、經(jīng)充分引流后痊愈，未發(fā)生切口感染、出血及膽管狹窄等并發(fā)癥。出院前1d常規(guī)復查MRCP均無膽道殘余結(jié)石發(fā)生。2例行LCBDE放置T管者術(shù)后6周行經(jīng)T管膽道造影檢查，證實無結(jié)石殘留后拔除T管。術(shù)后患者均獲隨訪8～12個月，未發(fā)生膽道殘余結(jié)石。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復時間短，效果滿意。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊管；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

膽石癥是肝膽外科發(fā)病率較高的疾病之一，膽囊結(jié)石發(fā)病率為10.0%～16.2%，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占18.5%[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)也逐步被應用于膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的治療中[2]。 2013-05—2016-01間，我們對32例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者術(shù)前均經(jīng)彩超、MRCP明確診斷。膽囊管直徑均>0.5 cm。其中男14例，女18例；年齡31～66歲，平均48.32歲。均有典型的右上腹疼痛病史。16例伴不同程度黃疸，13例伴體溫升高(38.2～39.6)°C。排除：(1)嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、肝功能不全及凝血機制障礙等病變。(2)伴肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。(3)上腹部手術(shù)史。(4)急性梗阻性化膿性膽管炎。(5)膽總管膽囊管匯入部解剖結(jié)構(gòu)異常等[3]。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭高足低位，右側(cè)傾斜20°～30°體位。四孔法操作，首先臍附近切口置入1.0 cm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在 12～14(1 mmHg= 0.133 kPa)。在劍突下置入1.0 cm Trocar，右側(cè)肋緣下鎖骨中線及右肋緣下腋前線位置分別穿刺2個0.5 cm Trocar。自膽囊頸部開始解剖膽囊三角，解剖出膽囊動脈，夾閉后電凝阻斷。游離膽囊管至匯入膽總管開口處，盡可能顯露膽總管及肝總管。近膽囊側(cè)夾閉膽囊管，或者絲線結(jié)扎膽囊管近端。距膽總管約0.5 cm處橫行剪開膽囊管前壁周徑1/2～2/3。置入膽道鏡，經(jīng)膽囊管探查膽總管。結(jié)石較小可直接用取石網(wǎng)籃取出，結(jié)石較大經(jīng)膽囊管取出或網(wǎng)籃套取困難者，可液電碎石后再用取石網(wǎng)籃取出。仔細探查膽總管，確認無結(jié)石殘留、取石網(wǎng)頭可順利通過十二指腸乳頭開口，距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管。2例術(shù)中見膽管有明顯炎癥、膽管下端明顯水腫，考慮膽道鏡通過膽囊管困難，則實施膽囊管膽總管匯合處切開取石，放置T管后縫合切開的匯合處膽管壁再常規(guī)夾閉膽囊管，常規(guī)切除膽囊。溫氏孔放置腹腔引流管。放置T管者，術(shù)后6周行膽管造影證實無結(jié)石殘留后拔除T管[3-4]。

2 結(jié)果

本組 32例患者均成功實施手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間(98.50±12.78)min。術(shù)后肛門恢復排氣時間(21.89±5.62)h。術(shù)后腹腔引流管時間(4.39±1.04)d，術(shù)后住院時間(5.22±1.50)d。30例未放置T管的患者術(shù)后出現(xiàn)1例膽漏，經(jīng)適當延長腹腔引流時間后痊愈。未發(fā)生切口感染、出血及膽管狹窄等并發(fā)癥。出院前1 d常規(guī)復查MRCP均未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石。2例放置T管的患者，術(shù)后6周經(jīng)T管膽道造影檢查，證實無結(jié)石殘留后拔除T管。術(shù)后患者均獲隨訪8～12個月，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石。

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)行膽總管探查取石并T管引流術(shù)，創(chuàng)傷較大，住院時間長，同時術(shù)中應用取石鉗盲取，無法直視膽總管內(nèi)部情況，患者不僅痛苦大，術(shù)后易發(fā)生結(jié)石殘留。而腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)，縫合膽管操作較為困難，亦可增加患者住院時間及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療，通過經(jīng)膽囊管使用膽道鏡探查，確保膽道系統(tǒng)的完整性及術(shù)后膽道的正常生理功能，手術(shù)創(chuàng)傷近乎于LC。避免膽總管切開所造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷，減少留置T管給患者造成的不便和膽總管切開縫合帶來的膽漏、切開縫合后纖維癖痕修復所致的狹窄等相關(guān)并發(fā)癥。大多數(shù)患者可實現(xiàn)一次性手術(shù)解除膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石的問題[5]。我們的體會是：(1)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石要求術(shù)者有扎實的開腹膽道探查基礎，且具備熟練的腹腔鏡技術(shù)和過硬的膽道鏡操作技術(shù)。本組出現(xiàn)1例膽漏患者，可能與開展初期鏡下膽道縫合不嚴密有關(guān)。(2)對部分膽管多發(fā)結(jié)石或患者不能耐受長時間手術(shù)，則膽管結(jié)石不必強求取凈，可留待Ⅱ期用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，以最大程度提高手術(shù)的安全性。(3)對膽囊三角及肝十二指腸韌帶區(qū)域解剖不清，粘連嚴重，鏡下顯露困難的患者；膽管明顯狹窄致使手術(shù)器械無法進入的患者；存在肝內(nèi)Ⅱ級以上的膽管結(jié)石或膽道存在畸形、惡性腫瘤的患者均不可應用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療。(4)如膽囊管較細、狹窄及其他原因?qū)е履懙犁R通過膽囊管困難者及膽總管擴張不明顯、結(jié)石較多和較大者，則選用膽管切開取石、T管引流術(shù)。

[1] 黃志強，黃曉強，宋青.黃志強膽道外科手術(shù)學[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：290-332.

[2] 林楓，李林立，葉啟，等. 膽囊、膽總管結(jié)石二鏡聯(lián)合手術(shù)與開腹手術(shù)圍手術(shù)期對比[J]. 肝膽胰外科雜志，2013，25(3)：239-240.

[3] 黃品諺, 丁佑銘, 汪斌,等. 腹腔鏡膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的療效比較[J]. 臨床外科雜志, 2016, 24(5)：369-371.

[4] 彭穎, 王立新, 徐智,等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2015，15(3):224-227.

[5] 陳盛, 鄭江華, 區(qū)應亮,等. 兩種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(11)：1 213-1 217.

(收稿 2016-09-23)

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1077-8991(2017)01-0018-02