賈向波 錢如林 張彬彬 崔東 欒加強(qiáng)

河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003

單孔胸腔鏡下肺葉解剖性切除的手術(shù)方法及體會(huì)

賈向波 錢如林 張彬彬 崔東 欒加強(qiáng)

河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州 450003

目的 探討、總結(jié)單孔胸腔鏡下進(jìn)行肺葉解剖性切除的手術(shù)方法和體會(huì)。方法 回顧性分析6例接受單孔全胸腔鏡下肺葉解剖性切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 6例患者均順利完成手術(shù)， 左胸清掃淋巴結(jié)(10±1.3)個(gè)，右胸清掃淋巴結(jié)為(12.5±1.2)個(gè)。手術(shù)時(shí)間(180±20)min，術(shù)中出血量(180±50)mL，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間(4.5±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間(9.5±2.5)d。結(jié)論 單孔全胸腔鏡下肺葉解剖性切除及縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，效果好, 但需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行充分改進(jìn)。

胸腔鏡手術(shù)；肺葉解剖性切除術(shù)；單孔胸腔鏡

隨著腔鏡顯像系統(tǒng)的發(fā)展和內(nèi)鏡縫合器等實(shí)用性手術(shù)器械的誕生，胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胸外科常用的一種治療技術(shù)。2014-12—2015-08間，我們對(duì)6例患者實(shí)施單孔胸腔鏡下肺葉解剖性切除術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組病例6例中男4例，女2例；年齡35～76歲，平均61.5歲。術(shù)前診斷：1例為支氣管擴(kuò)張癥，其余5例均為肺外周型病變。左肺上葉2例，左肺下葉1例，右肺上葉1例, 右肺下葉2例。表現(xiàn)為1.5～3.5 cm肺部結(jié)節(jié)，其中2例術(shù)前經(jīng)皮肺穿確診為腺癌，3例經(jīng)術(shù)中快速冰凍提示惡性。均為首次患側(cè)開胸，無胸腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 采用標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，左右腋前線第5肋間切口。采用10 mm 30°胸腔鏡。肺裂發(fā)育欠佳時(shí)可采用“序貫單向式”由上而下或者自下而上。處理血管、氣管及肺裂時(shí)盡量采用頭端可旋轉(zhuǎn)的肺直線切割縫合器。部分患者也可適當(dāng)應(yīng)用一般肺直線切割縫合器以降低耗材費(fèi)用。同時(shí)配合雙關(guān)節(jié)腔鏡下手術(shù)器械，吸引器及電凝鉤頭端呈適度彎曲狀。肺血管或支氣管的游離盡量骨骼化。肺葉切除均采用“挖樹”方法，即把整個(gè)肺門根部劃圈，自下肺韌帶開始打開整個(gè)肺門的四周縱隔胸膜，若行縱隔淋巴結(jié)清掃可首先清除淋巴結(jié)以盡可能的增加“樹坑”深度。清除隆突下淋巴結(jié)時(shí)注意利用肺組織本身的自然牽拉作用，應(yīng)先清除該組淋巴結(jié)的外側(cè)，最后再?gòu)姆谓M織側(cè)游離清除。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成單孔胸腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或輔助小切口。術(shù)后病理結(jié)果：1例為支氣管擴(kuò)張癥，1例為非典型類癌，1例為鱗癌，3例為腺癌。術(shù)后分期2例為T1N2M0，3例為T1N0M0。左胸清掃淋巴結(jié)(10±1.3)個(gè)，右胸清掃淋巴結(jié)為(12.5±1.2)個(gè)。手術(shù)時(shí)間(180±20)min，術(shù)中出血量(180±50)mL，術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間(4.5±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間(9.5±2.5)d。

3 討論

全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比較，可縮小切口長(zhǎng)度，減輕術(shù)后短期較重的切口疼痛及長(zhǎng)期的切口麻木感、壓迫感及針刺疼痛感等。并降低切口感染及愈合不良的高發(fā)生率。同時(shí)胸腔鏡下肺葉切除可減少肌肉損傷，有效保留肌肉功能。但傳統(tǒng)三孔、四孔方法的胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中，副操作孔往往選擇在肌肉層次較多且較厚、肋間隙相對(duì)又狹窄的腋后線附近，易伴發(fā)術(shù)中切口處反復(fù)刺激引起的出血及切口疼痛等。隨著胸腔鏡下肺葉解剖性切除不斷完善并改進(jìn)，手術(shù)方式也由傳統(tǒng)的四孔法、三孔法演變?yōu)閱尾僮骺准磧煽追āＷ?004年報(bào)道了單孔胸腔鏡下行肺部分切除術(shù)以來，近幾年來陸續(xù)報(bào)道了單孔胸腔鏡下肺葉、肺段的解剖性切除手術(shù)[1-4]；不斷體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：切口更小、更加美觀，恢復(fù)更快，同時(shí)由于可能只損失一處肋間神經(jīng)而術(shù)后切口疼痛更輕。

單孔法在開展初期有較大難度，其操作原理與方法與三孔、兩孔略有不同，存在小切口多器械的相互干擾，同時(shí)操作器械與胸腔鏡的平行位置關(guān)系改變了傳統(tǒng)的操作習(xí)慣。所以對(duì)于術(shù)者及助手要求更高。首先必須在掌握嫻熟的傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)操作的基礎(chǔ)上才能嘗試，嚴(yán)格遵循胸腔鏡手術(shù)訓(xùn)練曲線。術(shù)者位于患者前方，助手可前可后。采用雙關(guān)節(jié)腔鏡下器械及頭端可旋轉(zhuǎn)的肺直線切割縫合器。單孔法一般選擇在腋前線第4或5肋間。有術(shù)者認(rèn)為雙側(cè)肺上葉應(yīng)選擇在第4肋間便于更好地處理肺裂，但是由于女性患者乳腺的阻擋而影響切口的選擇。我們統(tǒng)一選擇在第5肋間腋前線3.5 cm左右的切口。此處肋間隙較寬、肌肉層次較少，同時(shí)更接近身體正中線，肺切割縫合器進(jìn)入胸腔后的角度接近水平而更便于處理肺血管及支氣管。在雙側(cè)肺下葉的切除手術(shù)中，無論肺裂發(fā)育好壞均可采用單向序貫式依次處理下肺靜脈、支氣管及下肺動(dòng)脈，最后離斷肺裂取出標(biāo)本。同時(shí)由于在處理過程中三個(gè)主要組織結(jié)構(gòu)層次相對(duì)明朗有序，應(yīng)用一般的直線型肺切割縫合器也能順利操作，而降低手術(shù)耗材費(fèi)用。在雙側(cè)肺上葉的切除手術(shù)中，由于上肺靜脈及上葉支氣管、肺動(dòng)脈第一分支之間的相互交錯(cuò)遮擋，在處理肺血管及支氣管時(shí)有較大難度，一般建議序貫單向處理上葉肺靜脈、支氣管及肺動(dòng)脈各分支，特別是在處理上肺靜脈時(shí)要求使用頭端可旋轉(zhuǎn)釘倉(cāng)。

除了以上整體的手術(shù)思路與設(shè)計(jì)，在單孔法胸腔鏡肺葉解剖性切除手術(shù)操作中我們的體會(huì)如下：(1)在傳統(tǒng)的雙關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)器械的基礎(chǔ)上，要求使用彎頭吸引器及彎頭電凝鉤，以期在單孔小切口胸腔鏡平行視頻狀態(tài)下改變器械可視角度，利用反向操作原理達(dá)到腔鏡、電凝鉤及吸引器三者的有機(jī)立體位置關(guān)系，便于手術(shù)操作。目前尚難找到標(biāo)準(zhǔn)的彎頭電凝鉤，我們也是通過術(shù)中簡(jiǎn)易的加工來達(dá)到目的，期望以后在器械方面進(jìn)行改進(jìn)以適應(yīng)臨床需要。(2)利用肺組織的“自然牽拉”作用，首先清除肺門四周及縱隔淋巴結(jié)，特別是在清除隆突下淋巴結(jié)時(shí)先由外側(cè)游離，最后再由肺葉、肺段側(cè)清除剝離。(3)在肺葉解剖性切除及縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)，我們提出采用“挖樹”的原理，無論那個(gè)肺葉、肺段的切除，自下肺韌帶開始打開肺門前后、四周的縱隔胸膜，結(jié)合首先清掃淋巴結(jié)及脂肪組織時(shí)的效果，將整個(gè)肺根部(樹根部)徹底清空，使所需切除肺葉達(dá)到“搖搖欲墜”的狀態(tài)。這樣不但能明確肺門結(jié)構(gòu)關(guān)系防止副損傷，而且便于切割縫合器的放置與操作。(4)我們選用18號(hào)細(xì)胸腔引流管幫助切割縫合器的放置與操作，將引流管通過血管或支氣管間隙后一端固定于縫合器薄側(cè)釘端，以不影響釘?shù)囊Ш蠟橐?。后以?xì)胸管為“向?qū)А表樌ㄟ^肺門結(jié)構(gòu)間隙，不用在胸腔內(nèi)去掉引流管而完成切割，從而提高手術(shù)安全性及容易度。(5)無論上、下肺葉切除術(shù)后均在切口兩端留置16號(hào)胃管作為胸腔引流管，分別留置于肺門前后縱隔。早期我們放置傳統(tǒng)的胸管，粗的往往影響的切口的愈合，細(xì)的易于扭曲、折疊影響引流，利用胃管管腔相對(duì)穩(wěn)固，不易折疊的特性，同時(shí)相對(duì)較細(xì)便于術(shù)后管理、減少疼痛，易達(dá)到良好臨床效果。(6)隨著醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及更精密的微創(chuàng)手術(shù)器械投入到臨床應(yīng)用[5]，該治療方法在胸外科的臨床應(yīng)用前景應(yīng)十分廣闊。

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(收稿2016-09-01)

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1077-8991(2017)01-0011-02