劉國華 雷尚芳 張永紅

(湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院感染科,湖北 十堰 442000)

頸外靜脈穿刺在血漿置換血管通路中的應(yīng)用及護(hù)理

劉國華 雷尚芳 張永紅

(湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院感染科,湖北 十堰 442000)

目的探討頸外靜脈穿刺在血漿置換血管通路建立中的應(yīng)用及護(hù)理。方法采用連續(xù)離心式血細(xì)胞分離機(jī)對58例慢性乙型重型肝炎患者行181例次頸外靜脈穿刺建立血管通路，將其作為引血通路的109例次，72例次作為回血通路，均順利完成血漿置換治療，總結(jié)穿刺成功的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果頸外靜脈作為引血通路，即靜脈(頸外靜脈)-靜脈通路，血流量可以滿足連續(xù)性離心式分離的要求，作為回血通路的頸外靜脈即動(dòng)脈-靜脈(頸外靜脈)通路，彌補(bǔ)了四肢靜脈無法穿刺的不足。未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。滿足了四肢靜脈穿刺困難、血管條件差而需行置管完成血漿置換治療患者的需要。也為重型肝炎患者血漿置換血管通路的建立開辟了一個(gè)新途徑。結(jié)論頸外靜脈穿刺建立血管通路簡單易行，給臨床血漿置換治療血管通路的建立帶來了極大的方便，是一條安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、方便快捷的臨時(shí)性血管通路，值得臨床推廣應(yīng)用。

頸外靜脈； 血漿置換； 血管通路； 穿刺； 護(hù)理

External jugular vein; Plasma exchange; Bypass; Puncture; Nursing

血漿置換是國內(nèi)應(yīng)用最多且最為廣泛的非生物人工肝治療方法，無論是改善癥狀、體征，還是恢復(fù)肝功能指標(biāo)均具有明顯的療效[1]。它可以暫時(shí)替代部分肝細(xì)胞功能，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[2]。尤其在肝衰竭早、中期階段及時(shí)使用，可顯著提高患者存活率[3]。然而良好的血管通路是血漿置換治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵和前提。Tazi[4]認(rèn)為血漿置換治療時(shí)首選外周大靜脈穿刺，只有在外周血管無法建立體外循環(huán)通路時(shí)才選擇深靜脈置管。近年來，頸外靜脈在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但應(yīng)用頸外靜脈直接穿刺建立血漿置換血管通道的報(bào)道鮮見。為探討頸外靜脈穿刺建立血管通道的可行性，我們于2010年5月-2016年8月對58例肝衰竭患者行頸外靜脈穿刺建立血管通路進(jìn)行血漿置換治療181例次，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2010年5月-2016年8月181例次接受頸外靜脈穿刺行血漿置換住院治療的58例慢性乙型重型肝炎患者。其中，男42例，女16例，年齡22～72歲，平均49.2歲。152例次行右側(cè)頸外靜脈一次穿刺成功， 9例次行左側(cè)頸外靜脈穿刺和20例次行右側(cè)穿刺失敗再行左側(cè)穿刺。181例次中將頸外靜脈作為引血通路的109例次，72例次作為回血通路順利完成血漿置換治療。

1.2方法

1.2.1血漿置換方法 采用連續(xù)離心式血細(xì)胞分離機(jī)(COM.TEC血細(xì)胞分離機(jī)，德國費(fèi)森尤斯公司)及配套的一次性耗材管路和穿刺針，采用ACD-A血液抗凝劑和連續(xù)性離心式分離模式，血流速度保持在50 mL/min左右。每次置換血漿為患者的一個(gè)血漿容量，1次/3 d，2～3次為1個(gè)療程。電腦智能化的操作界面，各種人性化的故障報(bào)警系統(tǒng)，可顯示患者血容量等各項(xiàng)實(shí)時(shí)指標(biāo)及機(jī)器各項(xiàng)運(yùn)轉(zhuǎn)指標(biāo)，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)師根據(jù)患者自身情況設(shè)置各種技術(shù)參數(shù)，分別在患者的不同部位建立引血和回血通路完成血漿置換治療。

1.2.2頸外靜脈穿刺法 首選右側(cè)頸外靜脈，如右側(cè)靜脈顯露不明顯或穿刺失敗則選左側(cè)。穿刺時(shí)，護(hù)士站立于患者頭部，協(xié)助患者頭低位或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，使頸外靜脈充分暴露，常規(guī)消毒，可讓患者深吸氣后屏住，由助手站在對側(cè)協(xié)助在鎖骨上輕壓頸外靜脈使其充盈并固定，以阻斷血流，使頸外靜脈充盈。穿刺護(hù)士先壓迫胸鎖乳頭肌后緣中點(diǎn)以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，左手拇指在穿刺點(diǎn)下方消毒范圍外繃緊皮膚固定血管，右手持穿刺針以60°角在血管上方進(jìn)針進(jìn)行穿刺，觀察有無回血和血管有無移動(dòng)，見回血或估計(jì)針尖刺入血管立即降低穿刺針角度，沿血管前行1～2 mm,確定穿刺成功后固定，開啟血泵進(jìn)行血漿置換治療，治療結(jié)束拔出穿刺針進(jìn)行有效地止血，間隔治療時(shí)重新穿刺。

1.3結(jié)果 58例患者采用直接頸外靜脈穿刺建立血管通路行血漿置換治療181例次，一次穿刺成功172例次(95%),再次穿刺成功9例次(5%)。右側(cè)頸外靜脈血流量在50～55 mL/min152例次(84%)，左側(cè)頸外靜脈血流量在48～50 mL/min 29(16%)例次。當(dāng)頸外靜脈作為引血通路時(shí)，偶有血流量低報(bào)警現(xiàn)象，可能是穿刺針刺激血管痙攣所致。經(jīng)重新設(shè)置參數(shù)，微調(diào)穿刺針方向，逐漸達(dá)到離心式血漿置換所需的血流量，且機(jī)器不出現(xiàn)報(bào)警，順利完成治療，作為回血通路時(shí)均能100%保證回血通暢，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1血管評估 專職護(hù)士接到血漿置換通知后要對患者的年齡、病情、血管條件、凝血功能、意識狀態(tài)及合作程度進(jìn)行全面評估，做到心中有數(shù)，確保治療安全和手術(shù)順利進(jìn)行。按照血管通路建立常規(guī)，依次進(jìn)行四肢大靜脈、頸外靜脈、四肢動(dòng)脈的彈性、充盈度、動(dòng)脈的搏動(dòng)、走向、深淺度、可能達(dá)到的血流量等情況的有效評估，判斷穿刺難度，同時(shí)做好血管保護(hù)，避免在四肢和頸外靜脈等大血管處采血、輸液，仔細(xì)查看外周血管有無淤血滲出，對靜脈血管條件較差,較難暴露的病人要有效評估雙側(cè)的頸外靜脈和四肢動(dòng)脈，盡量不使用深靜脈置管。病人寧愿承受為數(shù)不多的幾次疼痛，也不愿接受深靜脈置管帶來的恐懼感和經(jīng)費(fèi)開支。另外，受技術(shù)條件和人員資質(zhì)的限制，也使得醫(yī)院的部分科室不能常規(guī)開展深靜脈置管。我科選擇血管的原則是能用靜脈就不用動(dòng)脈，能用四肢靜脈就不用頸外靜脈，能用動(dòng)脈就不用深靜脈置管。使得有限的血管資源得到最大化的利用，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2頸外靜脈作為血管通路的可行性 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，無靜脈瓣，距心臟較近，管徑粗、上段位置表淺，且位置恒定，顯露好，穿刺容易成功，直視下易行穿刺，是較理想的靜脈穿刺部位，特別是右側(cè)頸外靜脈更適宜建立血漿置換通路。因?yàn)橛覀?cè)頸外靜脈離上腔靜脈最近，循環(huán)干線短，血流量充足，可滿足治療需要，不影響患者下肢活動(dòng)，便于觀察護(hù)理。當(dāng)患者無法找到合適的四肢靜脈時(shí)，讓有經(jīng)驗(yàn)的專職護(hù)士直接穿刺頸外靜脈，要求護(hù)士穿刺技術(shù)嫻熟，力爭一次穿刺成功。對于周圍血管條件不好、不能保證兩條血管通路或無法滿足血流量的需求時(shí)，選用頸外靜脈作為引血通路，血流量相對不好的四肢靜脈作為回血通路，先穿刺四肢靜脈回血通路，再穿刺頸外靜脈引血通路，實(shí)現(xiàn)了血漿置換的靜脈(頸外靜脈)-靜脈通路；對周圍靜脈難以穿刺的患者，將周圍動(dòng)脈作為引血通路，頸外靜脈作為回血通路，先穿刺頸外靜脈回血通路，再穿刺周圍動(dòng)脈引血通路建立體外循環(huán)完成血漿置換治療，實(shí)現(xiàn)血漿置換的動(dòng)脈-靜脈(頸外靜脈)通路。但頸外靜脈穿刺有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，治療過程中病人的頭部活動(dòng)受限，對于體態(tài)較胖，頸部短粗，肉眼看不見血管者，不宜選擇頸外靜脈，一旦穿刺失敗造成液體外滲壓迫氣管等，在拔針后壓迫止血時(shí)，可因誤壓頸動(dòng)脈竇而導(dǎo)致心跳驟停。因此，選擇頸外靜脈穿刺時(shí)要十分慎重?？傊i外靜脈穿刺作為血漿置換術(shù)中簡便、快捷、安全、舒適、經(jīng)濟(jì)的血管通路方式，更易為患者所接受[5]。

2.3雙人穿刺，提高穿刺成功率 頸外靜脈穿刺可單人或雙人操作，但由于穿刺部位在不常用的頸部，此處皮膚較松弛，在不能扎止血帶的情況下較難提高充盈度。平臥時(shí)，頸外靜脈在身體較低位置，血管前后有鎖骨和下頜角，穿刺針進(jìn)針?biāo)鲎枇^大且血管充盈度隨患者的呼吸而波動(dòng)，這樣的解剖位置給直接靜脈穿刺帶來了困難，同時(shí)該部位有血管、神經(jīng)、氣管等重要組織器官，且頸動(dòng)脈分叉隆起處為頸動(dòng)脈竇，竇壁內(nèi)有壓力感受器，因此在進(jìn)行穿刺時(shí)，手指壓迫頸部的壓力不要過大，否則可刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，反射性引起血壓下降，心率減慢，甚至心跳驟停。因此，應(yīng)盡量雙人操作，由助手協(xié)助，在鎖骨上輕壓頸外靜脈使其充盈并固定，從而減輕阻力及避免穿刺針在血管內(nèi)進(jìn)退，減輕患者痛苦。讓具有頸外靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和助手協(xié)作的方法進(jìn)行穿刺，一人負(fù)責(zé)穿刺，一人輕壓鎖骨上窩處頸外靜脈，可以在不使用止血帶的情況下有效阻斷血流，同時(shí)還可讓患者發(fā)出長的“啊”聲，使頸外靜脈充盈利于穿刺。按上述穿刺方法且有足夠把握的情況下再行穿刺，穿刺時(shí)要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，熟練穿刺技術(shù)，掌握進(jìn)針角度，提高一次穿刺成功率，穿刺成功后由助手立即開泵引血。如一側(cè)穿刺失敗，切不要有心理壓力，要及時(shí)調(diào)整好心態(tài)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，選擇另一側(cè)穿刺。本組由固定專人和雙人協(xié)助穿刺，使得頸外靜脈一次穿刺成功率高達(dá)95%以上，雙人穿刺可明顯提高頸外靜脈使用次數(shù)及一次穿刺成功率。

2.4體位護(hù)理 頸外靜脈沿頸部的生理弧度斜行分布，因其特殊的解剖位置和體位，穿刺成功率易受患者體位、有效的壓迫點(diǎn)和靜脈的充盈度等因素影響。良好的靜脈充盈度是靜脈穿刺成功的關(guān)鍵，讓患者保持有利于血流通暢的體位極為重要?；颊邚囊婚_始穿刺頸外靜脈到治療結(jié)束，始終要保持平臥頭偏向?qū)?cè)45°的體位，這個(gè)體位可使頸部皮膚固定頸外靜脈，減少靜脈滑動(dòng)，并能使頸外靜脈顯露充分[6]，增加血流量，同時(shí)還能使頸外靜脈順勢而為保持直行，以便讓回心臟的血流經(jīng)過穿刺針逆向抽出，進(jìn)入體外循環(huán)。但頸部稍一活動(dòng)勢必會出現(xiàn)引血壓力過低報(bào)警，可能的原因是患者體位變動(dòng)導(dǎo)致針頭貼壁或針頭部分脫出血管所致，這時(shí)應(yīng)立即減慢血流速度，適當(dāng)調(diào)整患者頸部位置、穿刺針方向以達(dá)到滿意血流量，同時(shí)應(yīng)防止針尖完全脫出血管外引起血腫和出血，在確保血流通暢的情況下，主動(dòng)與患者進(jìn)行有效地溝通與交流，鼓勵(lì)患者多講話、或唱歌，以增加頸外靜脈血流量，同時(shí)注意身體其他部位體位的舒適，減少患者由于長時(shí)間固定體位帶來的不適，讓患者能順利完成血漿置換治療。

2.5有效的壓迫點(diǎn)，防止并發(fā)癥發(fā)生 正確的壓迫穿刺部位，對提高血管反復(fù)穿刺使用率及穿刺成功率有重要意義關(guān)系。頸外靜脈穿刺失敗或拔針后，局部的有效壓迫和處理是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。壓迫位置要準(zhǔn)確，要同時(shí)壓住兩個(gè)點(diǎn)，即穿刺針進(jìn)皮膚處及進(jìn)血管處。穿刺失敗或拔針后，用指腹沿血管方向縱行按壓紗布塊下的穿刺點(diǎn)，這樣能使皮膚針眼和血管針眼同時(shí)受壓，以免因壓迫位置不準(zhǔn)確而引起皮下血腫，重型肝炎患者常規(guī)按壓10～15 min ，直至穿刺點(diǎn)無出血，按壓時(shí)只壓不揉，避免按揉針眼使局部皮下血腫形成，導(dǎo)致皮膚顏色青紫而影響再次穿刺[7]。應(yīng)避開頸動(dòng)脈竇壓力感受器，用力要適當(dāng)，位置要準(zhǔn)確，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化。熟練掌握穿刺和維護(hù)技巧可有效提高一次穿刺成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行血漿置換建立血管通路的方法有多種，其中外周靜脈穿刺法為最常用的方法。由于人工肝治療方法是臨時(shí)替代肝臟功能，治療在3～5次[8]，不需要建立永久性血管通路，且血漿置換時(shí)間短(2～3 h),因此在建立血管通路的方法中有更多的選擇，應(yīng)更多的考慮經(jīng)濟(jì)、有效、安全、方便及相關(guān)并發(fā)癥少的方法。在血漿置換過程中，頸外靜脈既可作為引血通路又可作為回血通路。對周圍血管條件不好、四肢靜脈穿刺失敗或無法滿足血流量的需求時(shí)選用頸外靜脈作為引血通路，其他靜脈作為回血通路；對無法穿刺四肢靜脈的患者，直接穿刺周圍大動(dòng)脈作為引血通路，頸外靜脈作為回血通路，完成血漿置換治療，能滿足連續(xù)性離心式分離所需的血流量。特別是對穿刺困難、循環(huán)差、危重患者血管通路的建立提供了保障,是血漿置換治療血管通路的較好選擇。但血漿置換選擇頸外靜脈進(jìn)行穿刺的機(jī)會相對四肢靜脈穿刺較少，一旦遇到特殊情況，頸外靜脈穿刺也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。同時(shí)，頸外靜脈穿刺有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，治療過程中病人的頭部活動(dòng)受限，對于體態(tài)較胖頸部短粗肉眼看不見血管者，不宜選擇頸外靜脈，一旦穿刺失敗造成液體外滲壓迫氣管等，在拔針后壓迫止血時(shí)，可因誤壓頸動(dòng)脈竇而導(dǎo)致心跳驟停，因此，選擇頸外靜脈穿刺時(shí)要十分慎重。

綜上所述，頸外靜脈穿刺建立血管通路簡單易行，給血漿置換治療血管通路的建立帶來了極大的方便，彌補(bǔ)了四肢靜脈無法穿刺或穿刺失敗喪失外周穿刺機(jī)會的不足。頸外靜脈穿刺是一條安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、方便快捷的暫時(shí)性的血管通路，為血漿置換治療血管通路的建立開辟了新的途徑。

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.028

2017-05-17)

劉國華(1966-)，女，湖北十堰，大專，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事感染科臨床護(hù)理和教學(xué)工作