宋曉征 楊偉偉 王佩 時雪婷 劉穎穎 常燕

(河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

髖臼骨折患者發(fā)生急性栓頭型深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)

宋曉征 楊偉偉 王佩 時雪婷 劉穎穎 常燕

(河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471000)

目的探討髖臼骨折患者發(fā)生急性栓頭型深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)措施。方法回顧分析2014年1月-2016年11月，我科收治的髖臼骨折患者，發(fā)生急性栓頭型深靜脈血栓34例，總結(jié)護(hù)理干預(yù)措施：危急診上報、術(shù)前評估、下腔靜脈濾器置入、應(yīng)用抗凝藥物、髖臼骨折手術(shù)前后、下腔靜脈濾器取出術(shù)后等護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果34例患者無一例出現(xiàn)肺栓塞，髖臼骨折術(shù)后無出現(xiàn)出血并發(fā)癥。結(jié)論急性栓頭型深靜脈血栓要及時上報處理，下腔靜脈濾器置入術(shù)及相關(guān)干預(yù)措施是髖臼骨折及早手術(shù)的關(guān)鍵。

髖臼骨折； 急性栓頭型深靜脈血栓； 下腔靜脈濾網(wǎng)； 護(hù)理

Acetabular fractures; Acute embolism of deep vein thrombosis; Inferior vena cava filter; Nursing

髖臼骨折發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病率為7.8%～33%，血栓脫落后易發(fā)生肺栓塞[1]。急性栓頭型深靜脈血栓比DVT更嚴(yán)重，指在超聲檢查下(彩色多普勒)可見靜脈內(nèi)徑增寬，血栓頭端在靜脈內(nèi)隨呼吸輕微擺動，極不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生脫落。栓子一旦脫落，隨回心血流可到達(dá)腹肺動脈、冠狀動脈、顱內(nèi)動脈等重要血管，危及患者生命。急性栓頭型深靜脈血栓，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)下危急值管理制度，被定為危急值[2]。2014年1月-2016年11月，我科收治的髖臼骨折患者中發(fā)生急性栓頭型深靜脈血栓34例，現(xiàn)就護(hù)理干預(yù)措施報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月-2016年11月我科收治的髖臼骨折患者中發(fā)生急性栓頭型深靜脈血栓34例，其中左側(cè)髖臼后柱、后壁骨折7例，左側(cè)髖臼前柱、前壁骨折3例，右側(cè)髖臼橫形骨折3例，左側(cè)髖臼T型骨折4例，左側(cè)髖臼橫行合并后壁骨折4例，右側(cè)前柱并后半橫行骨折4例，左側(cè)雙柱骨折3例，右側(cè)髖臼后柱、后壁骨折3例，右側(cè)髖臼前柱、前壁骨折3例。其中，男26例，女8例，年齡34～76歲，平均年齡49.5歲。急性栓頭型深靜脈血栓類型：16例左側(cè)腘靜脈，6例右側(cè)腘靜脈，4例左側(cè)股總靜脈及股深靜脈，2例右側(cè)股靜脈下段，2例左側(cè)股靜脈及腘靜脈，2例左側(cè)股靜脈及股淺靜脈，2例左側(cè)腓靜脈。34例患者在經(jīng)過下腔靜脈濾網(wǎng)置入后，均在全麻下行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2結(jié)果 有1例患者髖臼骨折術(shù)后第6天，血漿纖維蛋白原測定3.42 g/L，停止尿激酶藥物應(yīng)用，現(xiàn)用血栓通等常規(guī)藥物。34例患者均未發(fā)生肺栓塞。

2 護(hù)理

2.1危急值上報 34例患者在入院后，常規(guī)下肢彩超檢查，超聲室檢查人員在確認(rèn)患者發(fā)生急性栓頭型深靜脈血栓時，2 min內(nèi)電話通知護(hù)士站，護(hù)士接到電話，立即在“危急值”處理登記本上進(jìn)行登記：年、月、日、時間，患者姓名、ID號、住院號、患者歸屬科室、檢查項目、報告結(jié)果、報告者、記錄者，登記后復(fù)讀，經(jīng)出具報告人確認(rèn)無誤后，2 min內(nèi)通知管床醫(yī)師或值班醫(yī)師，相關(guān)醫(yī)師需在接到報告6 min內(nèi)做出處理，立即請介入科醫(yī)生會診，并將接到報告時間及處理情況記錄于病程記錄中。囑患者絕對臥床，患肢嚴(yán)格制動，禁止按摩、理療。

2.2下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)的護(hù)理

2.2.1術(shù)前評估 (1)健康史：患者有無外傷、手術(shù)、妊娠分娩，有無長期臥床、輸液史等，有無出血性疾病。34例患者均未行髖臼骨折手術(shù)。(2)身體狀況：下肢發(fā)生脹痛的時間、部位及腫脹程度，足背動脈搏動有無減弱或消失，小腿皮膚溫度和色澤有無改變。(3)全身情況：觀察有無出血傾向。(4)輔助檢查：協(xié)助做好各種常規(guī)檢查，了解全身各臟器功能，有無肺栓塞癥狀，急性栓頭型深靜脈血栓的部位、范圍和形狀等。

2.2.2宣教及疏導(dǎo) 護(hù)士向患者宣教急性栓頭型深靜脈血栓的形成原因及危害性，告知患者體位限制活動的重要性，并行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)的必要性，向患者耐心介紹手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)過程以及術(shù)后注意事項，以及科室內(nèi)部成功病例，消除患者思想顧慮，使其接受和配合手術(shù)。

2.2.3體位 膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°，腿下墊軟枕，避免碰撞肢體及搬動，忌突然變換體位。下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，平臥位，股靜脈穿刺點給予敷料加壓包扎，500 g鹽袋加壓8 h，穿刺側(cè)肢體伸直制動6～8 h，觀察穿刺點部位有無滲血、腫脹，及時換藥。保持室內(nèi)溫度適宜。

2.2.4測量周徑 測量患肢和健肢的周徑，在髕骨上緣10 cm和髕骨下緣10 cm測量，每天1次，動態(tài)觀察肢體腫脹情況，測量患肢皮溫，估計末梢循環(huán)狀況。

2.2.5應(yīng)用抗凝藥物護(hù)理 下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，經(jīng)患肢足背靜脈留置針加壓推注尿激酶溶栓，劑量常用尿激酶10萬U加生理鹽水20 mL，一日2次推注，時間常定在AM 9∶00和PM 9∶00，每次推注時膝上和踝上10 cm扎上靜脈輸液用的止血帶，每推5 mL，停歇2～3 min，再次推注5 mL，如此反復(fù)，直至把藥推完，推注時間要在20 min以上。推注完后用12 500 U肝素鈉加生理鹽水250 mL的稀釋液10 mL加壓脈沖式封管，止血帶保留1～2 min后去除。推注時注意觀察足背的顏色，如果顏色青紫較甚，給于踝上止血帶松開1～2 min后，再給于扎上。股靜脈留置管和足背靜脈同步推注，方法、時間相同。股靜脈封管液和足背靜脈封管液相同，每日4次封管，AM 9∶00、AM 3∶00、AM 9∶00、AM 3∶00，AM 9∶00和PM 9∶00封管在尿激酶應(yīng)用后。定期監(jiān)測凝血功能，觀察患者有無牙齦出血、有無鼻出血、胸前及肢體皮下有無出血點，女患者月經(jīng)期間注意觀察月經(jīng)量是否增加，及時和醫(yī)生溝通。定時監(jiān)測凝血時間、尿常規(guī)、大便潛血試驗，準(zhǔn)確記錄凝血酶原時間。避免碰撞肢體，刷牙用軟毛牙刷，觀察皮膚有無出血點，牙齦有無出血，觀察有無頭痛、鼻出血、皮膚紫癜、血尿、黑便等，如有不適及時告知醫(yī)生。如果出血是由于抗凝劑過量所致，應(yīng)暫停或減量使用藥物，必要時給予魚精蛋白拮抗。

2.2.6飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食，囑患者多飲水，多食新鮮水果、蔬菜，禁食生冷硬及太燙的刺激性食物，順時針按摩腹部，600次/d，指導(dǎo)患者叩擊四縫穴、勞宮穴，刺激腸道蠕動，保持大便通暢。

2.3髖臼骨折術(shù)后護(hù)理

2.3.1生命體征的觀察 密切觀察患者有無意識障礙，監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，體溫的變化，并做好記錄。觀察傷口有無出血、滲血情況，傷口引流量，四肢活動情況，如體溫過高予以對癥處理。

2.3.2功能鍛煉 下腔靜脈濾網(wǎng)置入期間及髖臼骨折固定術(shù)后，可指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)跖屈背伸訓(xùn)練，配合股四頭肌等長收縮，收縮、舒張各15 s。指推髕骨：左右、上下、斜上斜下方向。肺部鍛煉：縮唇式深呼吸、咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動、上肢伸展運(yùn)動、伸懶腰運(yùn)動。腹肌鍛煉：收縮、舒張各15 s。術(shù)后7～14 d,鼓勵患者主動活動髖、膝、踝關(guān)節(jié)；對于髖臼后方骨折屈髖小于90°，避免內(nèi)收、內(nèi)旋，對于髖臼前方骨折，避免外展、外旋。各項鍛煉，每天2次，每次15～30 min。

2.4下腔靜脈濾網(wǎng)取出護(hù)理 髖臼骨折內(nèi)骨定手術(shù)后，超聲下血栓消失，給予下腔靜脈濾網(wǎng)取出，注意傷口敷料加壓包扎，鹽袋500 g加壓8 h，患肢制動8 h，觀察傷口有無出血。

3 討論

3.1危機(jī)值突出的“急” 危急值(Critical values)指檢查結(jié)果高度異常，患者已處于高風(fēng)險或危及生命狀態(tài)，如不及時處理，可危及患者安全甚至生命。危急值報告界值是經(jīng)臨床科室、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會制訂。急性栓頭型深靜脈血栓，比深靜脈血栓更加可怕，血栓隨時可能脫落，造成致死性肺動脈栓塞，導(dǎo)致患者猝死。有1例患者在做超聲時，看到栓子脫落，隨血漂流，緊急啟動醫(yī)院搶救小組，就地會診、溶栓、搶救，患者才轉(zhuǎn)危為安。因此，看到危急值時，快速報告、緊急處理，密切觀察，能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2下腔靜脈濾網(wǎng)是髖臼骨折手術(shù)關(guān)鍵措施 髖臼骨折屬DVT高危類型骨折，術(shù)前骨折急性期有較高的DVT風(fēng)險[3]，急性栓頭型靜脈血栓發(fā)生肺栓塞風(fēng)險更高。下腔靜脈濾網(wǎng)置入可有效預(yù)防深靜脈血栓形成后肺栓塞的發(fā)生[4]。下腔靜脈濾器的應(yīng)用使肺栓塞的發(fā)生率由60%～70%降至0.9%～5.0%。本組34例患者下腔濾網(wǎng)置入當(dāng)天行髖臼手術(shù)5例，次日手術(shù)12例，第2～3天手術(shù)17例，術(shù)后14～21 d出院，未發(fā)生肺栓塞。

3.3并發(fā)癥出血的觀察 溶栓過程中出血是最常見并發(fā)癥，患者可有牙齦出血、消化道及泌尿道出血、穿刺點血腫、切口處滲血，最嚴(yán)重的是腦出血。Enden等[5]報道采用導(dǎo)管溶栓過程中發(fā)生率3.3%。張喜成等[6]報道33例患者行導(dǎo)管溶栓治療，有4例患者出現(xiàn)切口滲血或血尿等輕度并發(fā)癥。本組34例患者下腔靜脈濾網(wǎng)置入后，0～3 d內(nèi)安排髖臼骨折切開內(nèi)固定手術(shù)時，暫不給予溶栓藥物尿激酶應(yīng)用，只給于低分子肝素鈣皮下注射，每日2次，髖臼骨折手術(shù)前晚上禁用低分子肝素鈣，預(yù)防術(shù)中出血。術(shù)后根據(jù)患者情況，給予尿激酶溶栓。姜坤等[7]建議下腔靜脈濾網(wǎng)術(shù)后溶栓時每4 h監(jiān)測凝血指標(biāo)，一旦觀察到出血發(fā)生或者血指標(biāo)中FIB降至1.0 g/L水平或以下，應(yīng)將尿激酶減量或停用。本組患者有24例(小腿血栓)經(jīng)患肢足背靜脈泵入尿激酶溶栓，有10例(大腿血栓)經(jīng)股靜脈導(dǎo)管溶栓，無嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.023

2017-05-14)

宋曉征(1968-)，女，河南洛陽，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事骨傷科護(hù)理工作