袁怡 凌賓芳 趙青 董梅娟

(解放軍第302醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，北京 100039)

達芬奇機器人輔助肝癌切除術(shù)的護理配合

袁怡 凌賓芳 趙青 董梅娟

(解放軍第302醫(yī)院麻醉科手術(shù)室，北京 100039)

目的總結(jié)26例達芬奇機器人輔助肝癌切除術(shù)的護理配合經(jīng)驗。方法選取2016年7月-2017年1月26例達芬奇機器人輔助肝癌切除手術(shù)患者，術(shù)前一天查看患者病歷，了解肝腫瘤位置，告知患者機器人手術(shù)的優(yōu)勢，增強患者信心。術(shù)中從皮膚保護、保暖、體位管理、達芬奇機器人?？萍夹g(shù)操作要點等幾方面進行護理配合。結(jié)果26例手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血150～2 200 mL，手術(shù)時間3～8.5 h，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，安返病房。結(jié)論達芬奇機器人輔助肝癌切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢確切，術(shù)中精準定位，手術(shù)安全性突出。手術(shù)室護士熟練掌握機器人手術(shù)系統(tǒng)各種儀器設備的使用方法和常見故障的排除，能有效提高護理配合。

達芬奇機器人； 肝癌切除術(shù)； 微創(chuàng)手術(shù)； 手術(shù)配合； 護理

DaVinci robot; Hepatocellular carcinoma resection; Minimally invasive surgery; Surgical coordination； Nursing

目前，肝癌的發(fā)病率在中國居第3位，是一種常見的腫瘤[1]，手術(shù)仍然是肝癌的一種有效的治愈方法[2]。自1991年Reich等[3]完成第一例腹腔鏡肝切除手術(shù)以來，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，大多術(shù)者已可熟練完成基本微創(chuàng)肝臟切除手術(shù)。機器人系統(tǒng)已應用于肝膽胰腺外科及胃腸外科。理論上講，肝切除術(shù)是機器人系統(tǒng)良好的適應癥，但目前報道的機器人輔助腹腔鏡肝切除病例較少[5]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進的機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)，我院2016年7月-2017年1月使用達芬奇機器人輔助肝癌切除手術(shù)26例，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2016年7月-2017年1月行達芬奇機器人輔助肝癌切除術(shù)26例，均為原發(fā)性肝癌。其中男性22例，女性4例；年齡24～71歲；乙型肝炎肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化3例，基礎疾病高血壓2例，糖尿病2例，腫瘤直徑范圍2.4～8.7 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1建立通道 麻醉成功后，患者取分腿仰臥位，消毒鋪單。遞11號刀片臍下弧形切口切開皮膚、皮下組織1 cm，氣腹針插入有落空感確認進入腹腔后連接氣腹機，自臍下切口置入12 mm Trocar，建立人工氣腹。經(jīng)由Trocar置入機器人鏡頭。根據(jù)手術(shù)設計余Trocar放置部位，總原則為以切除腫瘤部位為中心，扇形分布建立腔鏡、器械通道。

1.2.2腫瘤切除 調(diào)試機器人床旁機械臂系統(tǒng)前進行二次體位調(diào)節(jié)，取頭高腳低位，對接腹壁上各通道Trocar。腹腔探查，結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中B超再次確定腫瘤的大小及位置預置阻斷帶，根據(jù)腫瘤位置標記預切線，應用超聲刀及雙極電凝切肝，逐漸離斷肝實質(zhì)，遇小血管膽管電凝止血，較粗血管用可吸收止血結(jié)扎夾夾閉，或采用血管切割閉合器離斷肝組織切除肝腫瘤。肝斷面予以氬氣刀噴凝止血并用可吸收線對攏縫合。置入取物袋，取出肝組織標本。沖洗術(shù)區(qū)，查看斷面，撤除機器人機械臂及器械，放置硅膠引流管一根，術(shù)畢。

1.3護理配合

1.3.1術(shù)前準備

1.3.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d訪視患者，查看病例確定肝腫瘤位置，了解主刀醫(yī)生的需求，手術(shù)構(gòu)思。告知患者機器人手術(shù)是當今最先進的微創(chuàng)外科治療平臺，增加患者信心，緩解患者緊張情緒。清潔肚臍污垢，采用液體石蠟油有效軟化污垢后，再用75%乙醇進行消毒，告知患者勿自行清潔臍部，以防造成局部紅腫感染[5]。

1.3.1.2心理護理 達芬奇機器人肝癌切除術(shù)風險高、難度大，術(shù)中有中轉(zhuǎn)開腹的可能，因此患者對手術(shù)及預后易產(chǎn)生消極情緒影響預后。我科通過利用Pad等多媒體，有目的的向患者介紹達芬奇機器人系統(tǒng)、成功病例增強患者的信任，消除患者陌生感及緊張焦慮情緒，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。

1.3.1.3用物準備 手術(shù)物品準備分3部分：機器人器械、腔鏡器械、開腹器械及專屬手術(shù)間。機器人器械：30°鏡頭、校準器、機器人無菌套、8 mm穿刺器及內(nèi)芯、超聲刀鞘、超聲刀內(nèi)芯、單擊電凝鉤、心包抓鉗、針持兩把、無損傷雙極抓鉗。腔鏡器械：12 mm穿刺器2套、大中小Hemolock鉗、可吸收釋放鉗、無損傷腸鉗、單極雙極電凝線、腔鏡下氬氣刀。開腹器械、可吸收縫合線。特殊用物準備：BK超聲探頭、Ligasure、血管切割閉合器。

1.3.1.4達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)準備 將機器人電源線、藍色系統(tǒng)電纜正確連接無扭曲，嚴禁踩踏各線路，并用黃色防壓條保護，起到警示作用，按下系統(tǒng)電源按鈕即可正常啟動。手術(shù)控制臺位于無菌區(qū)域以外，置于方便觀察患者、手術(shù)操作及方便與助手交流的地方；患者手推車置于患者頭側(cè)方便進出的位置；圖像車置于手術(shù)床尾。在實際手術(shù)中一個屏幕不能滿足助手的需要，若有可兼容的視頻輸出，可適當增加，為臺上操作人員提供最佳的舒適性。

1.3.2巡回護士配合

1.3.2.1皮膚保護 我院達芬奇機器人手術(shù)正處于初期階段，大部分需要較長的時間，由于術(shù)中不能隨便改變體位，同一體位保持較長時間，皮下組織較少、皮膚較薄的受力部位極易引起壓瘡，以骨突處最為明顯[5]。在受壓部位涂抹賽膚潤促進血液循環(huán)，予優(yōu)潔泡沫敷料保護皮膚，并密切觀察患者的皮膚情況。

1.3.2.2注意保暖 患者平躺于38 ℃加溫毯上維持體溫，減少皮膚外露，沖洗和輸液時復溫后使用，避免患者因外界因素而至體溫大幅度降低，從而預防術(shù)中低體溫的出現(xiàn)。

1.3.2.3體位管理 手術(shù)體位為頭高腳低人字分腿仰臥位，提前將腳擋固定于足部。術(shù)前評估患者腿部及髖部有無受傷、活動是否受限。減少對患者生理功能的影響，充分暴露術(shù)野并保護患者隱私。

1.3.2.4建立氣腹 建立氣腹時觀察CO2流量，充氣時先用低流量(1 L/min),即低壓模式(Low pressure insufflation system,LPS)，緩慢充氣至設定值后再改用中流量充氣(3～5 L/min),防止腹壓急劇升高影響患者心肺功能[6]。打孔成功后根據(jù)助手指令移動推車，推車時應格外小心，確保無菌臂免受污染。助手調(diào)節(jié)機械臂位置時，應密切觀察患者頭部、胸腹部、雙上肢有無受壓，特別是使用Ⅲ臂時。

1.3.2.5術(shù)畢操作 手術(shù)結(jié)束機械臂與患者分離后，將其推至空處拆除保護罩，將機械臂收至最小范圍，記錄手術(shù)所使用器械編碼的剩余次數(shù),拆除無菌保護罩收納各機械臂，按下電源鍵關(guān)機。遇傳染病患者應先用酸化水擦拭各儀器設備，再用清水擦拭，醫(yī)療廢棄物棄至雙層黃色垃圾袋內(nèi)。

1.3.3器械護士的配合

1.3.3.1達芬奇機器人手術(shù)?？撇僮饕c (1)出于安全及無菌的考慮，巡回護士協(xié)助洗手護士鋪單。洗手護士將機械臂抬高、垂直、伸直，提前30 min上臺逐一套無菌防護罩，鏡頭臂放中間位置至于“甜蜜點”，余機械臂收攏備用，此無菌區(qū)域禁止穿行。(2) 十字校準應在屏幕中央，包括設立黑白平衡和校正腔鏡集合，確保兩個光學通道融合成精確的高分辨率的3D圖像。內(nèi)鏡加熱擦拭污垢后使用，預防進腹腔后起霧。(3) 器械護士與助手完成鏡頭臂、機械臂與Trocar的對接，應注意的是一旦與患者建立連接，不得以任何方式移動，若需要移動需拆除器械。置入8 mm Trocar時，將穿刺器的遠端中心置于腹壁內(nèi)，對外口施加拉力和托力最小，不僅減輕患者的疼痛感，還能加速傷口愈合。手術(shù)操作過程中，協(xié)助助手調(diào)節(jié)機械臂活動的幅度，避免機械臂相互碰撞。

1.3.3.2器械的管理 將達芬奇手術(shù)器械、腹腔鏡手術(shù)器械及開腹器械同時打上臺使用，為中轉(zhuǎn)開腹時贏得更多的時間。將經(jīng)常使用的器械整齊擺放，不要重疊，傳遞器械時準確無誤。術(shù)后器械專人處理專人交接，每季度對系統(tǒng)進行一次保養(yǎng)維護，并做好登記。

2 結(jié)果

26例手術(shù)中實施肝左葉切除12例，左半肝4例，肝VI、VII段切除2例，肝VI段切除1例，肝V、VI段切除2例，肝裸區(qū)Ⅶ段、Ⅷ段各1例，肝尾狀葉1例，肝IV段切除2例。術(shù)中出血150～2 200 mL，手術(shù)時間3～8.5 h。手術(shù)無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后定期隨訪未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 小結(jié)

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是一個精密的機器人平臺,具有術(shù)野清晰、仿真手腕器械操做靈活、準確、穩(wěn)定[7]的特點，手術(shù)安全性突出。同時，由于主刀醫(yī)生不直接接觸患者，利用機械臂間接操作完成各項操作，因此參與手術(shù)人數(shù)2人即可，助手、器械護士的輔助操作及尖端操作減少，降低自身感染的風險。然而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)存在手術(shù)費用高昂、手術(shù)難度大、耗時長等問題。

針對以上問題，筆者認為應采取以下措施：(1)加強團隊建設，成立機器人手術(shù)固定搭配小組。Bonatti等[8]的經(jīng)驗是固定的手術(shù)小組能夠縮短27%的手術(shù)時間。(2)調(diào)整配合模式。由于術(shù)者和護士的配合方式發(fā)生改變，手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)操控臺下遠離手術(shù)臺操作，對手術(shù)臺上器械臂的操控間并不知曉，手術(shù)室護士必須提前進行有效的溝通，保證器械臂的正常使用，并積極主動的配合手術(shù)醫(yī)生，完成器械臂的安裝和更換。(3)手術(shù)團隊應加強英語的學習，才能理解出現(xiàn)的各種提示。同時，手術(shù)室堅持每一臺達芬奇機器人手術(shù)錄像，以便術(shù)后教學使用，從而提升整個團隊的熟練度。從觀看視頻中增加對突發(fā)情況的洞察力，使得手術(shù)配合準確無誤，縮短手術(shù)時間。有研究[5]表明：機器人肝切除手術(shù)時間較常規(guī)手術(shù)延長，可能與機器人系統(tǒng)的布設和學習曲線有關(guān)。隨著手術(shù)者技術(shù)的提高，手術(shù)時間可能進一步縮短。

[1] Chen W,Zheng R,Zeng H,et al.Annual report on status of cancer in China,2011[J].Chinese Journal of Cancer Research,2015,27(1):48-58.

[2] Abbasoglu O.Role of liver resection in the management of multinodular hepatocellular carcinoma [J].World Journal of Hepatology,2015,7(20):2237-2240.

[3] Reich H,McGlynn F,DeGaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet & Gynecol,1991,78(5):956-958.

[4] 肖樂,李建偉，郭鵬,等.機器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)的經(jīng)驗初探[J].外科理論與實踐,2016,21(3):217-221.

[5] 申彬,白峰.循證護理在骨折臥床患者壓瘡預防中的效果觀察[J].科學技術(shù)與工程,2012,20(13):3198-3200.

[6] 曠婉,盛芳,趙體玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結(jié)直腸切除并回腸儲袋肛管吻合術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護理雜志,2014,49(1):36-37.

[7] 張偉.達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)-原理、系統(tǒng)組成及應用[J].中國醫(yī)療器械信息,2015,(3):24-33.

[8] Bonatti J,Schachner T,Bonaros N,How to improve performance of robotic totally endoscopic coronary artery bypass grafting [J].Am J Surg,2008,195(5):711-716.

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.021

2017-06-18)

袁怡 (1986-)，女，本科，主管護師，研究方向：手術(shù)室基礎護理

凌賓芳，E-mail：lingbinfang@163.com