廖春燕 錢(qián)玉秀 侯利環(huán) 練會(huì)招 黃芝蓮

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

手術(shù)室護(hù)士參與過(guò)敏性體質(zhì)患者個(gè)性化麻醉用藥方案的護(hù)理實(shí)踐

廖春燕 錢(qián)玉秀 侯利環(huán) 練會(huì)招 黃芝蓮

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

目的探討手術(shù)室護(hù)士參與個(gè)性化麻醉用藥方案制定，對(duì)確保過(guò)敏性體質(zhì)患者手術(shù)安全的必要性。方法手術(shù)室護(hù)士通過(guò)參與術(shù)前多學(xué)科討論，了解患者藥物過(guò)敏史及麻醉用藥方案，如避免使用已知有過(guò)敏史的抗生素及高致敏麻醉藥物；采用氣體吸入麻醉替代肌松劑完成麻醉插管，早期建立安全氣道，確保呼吸道通暢；選擇低致敏的肌松劑并采用脫敏療法。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及皮膚征象，及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。備齊急救藥品及設(shè)備，及時(shí)配合急救。結(jié)果患者預(yù)期順利完成手術(shù)，未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。結(jié)論手術(shù)室護(hù)士由于全程參與術(shù)前的病案討論及術(shù)中用藥方案的確立，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的注意要點(diǎn)及急救措施，能夠做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)配合搶救，確保了手術(shù)患者的安全。

手術(shù)室護(hù)士； 過(guò)敏性體質(zhì)； 個(gè)性化； 麻醉用藥； 護(hù)理

Operating room nurses； Allergic constitution； Personalized; Anesthesia schemes； Nursing

臨床上將容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性疾病而又找不到原因的人稱(chēng)之為過(guò)敏性體質(zhì)[1]。該類(lèi)患者在合并其他疾病需要外科手術(shù)時(shí)，因其特殊的過(guò)敏體質(zhì)，在選擇麻醉治療方案時(shí)需謹(jǐn)慎對(duì)待。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，麻醉誘導(dǎo)用藥中，易誘發(fā)過(guò)敏或類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的為肌松劑、乳膠類(lèi)及抗生素類(lèi)等，由肌松劑誘發(fā)者高達(dá)60%。臨床實(shí)踐中尚缺乏對(duì)圍術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的快速診斷方法，圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)仍是有待于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和重視的領(lǐng)域。過(guò)敏體質(zhì)患者在接受全麻下手術(shù)治療時(shí)，具有高度潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。我院1例過(guò)敏體質(zhì)的膽石癥患者，經(jīng)術(shù)前多學(xué)科討論，制定個(gè)性化麻醉方案，通過(guò)采用肌松肌脫敏療法，順利完成經(jīng)腹腔鏡下行膽囊切除、肝內(nèi)膽管、膽總管切開(kāi)取石手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)士參加實(shí)施過(guò)程的臨床護(hù)理實(shí)踐報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲。曾因膽石癥在外院擬行全麻下行“膽總管切開(kāi)取石、T管引流手術(shù)”，但在全麻誘導(dǎo)期間出現(xiàn)過(guò)敏性休克(具體藥物不詳)，經(jīng)搶救后生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，放棄手術(shù)治療。現(xiàn)該患者因出現(xiàn)反復(fù)上腹部痛、加重入住本院，經(jīng)保守治療無(wú)效，擬全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除、肝內(nèi)膽管、膽總管切開(kāi)探查、取石術(shù)。檢查結(jié)果 CT示：肝后葉膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石，肝后葉膽管及膽總管管腔擴(kuò)張及膽汁淤積、泥沙樣結(jié)石。 B超診斷：肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊炎，膽囊沉積物。膽總管擴(kuò)張并多發(fā)結(jié)石。無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

2 護(hù)理

2.1關(guān)注患者抗生素的過(guò)敏史，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程中過(guò)敏反應(yīng) 據(jù)患者主訴曾對(duì)多種抗生素有過(guò)敏史，包括先鋒、頭孢、新朗歐、左氧氟沙星、莫西沙星等。手術(shù)室護(hù)士與主管醫(yī)生溝通，了解到該患者術(shù)前使用亞胺培南西司他丁納治療，使用過(guò)程中未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。亞胺培南是一種最新型的β-內(nèi)酰胺抗生素，無(wú)需皮試。但在手術(shù)室使用抗生素時(shí)，護(hù)士必須和麻醉醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通。待麻醉穩(wěn)定后，在麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征下緩慢滴注。使用過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、血氧降低等生命體征不穩(wěn)定、皮膚出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹等藥物過(guò)敏反應(yīng)癥狀時(shí)，應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)的急救措施。

2.2參與術(shù)前多學(xué)科討論，知曉患者個(gè)性化麻醉誘導(dǎo)用藥方案

2.2.1避免使用高致敏性麻醉藥 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，成人全麻誘導(dǎo)常規(guī)用藥種類(lèi)及順序?yàn)殒?zhèn)靜藥力月西(咪唑安定)或依托咪酯、鎮(zhèn)痛藥芬太尼、肌松藥卡肌寧(阿曲庫(kù)銨)、深度鎮(zhèn)靜藥物有丙泊酚等。經(jīng)術(shù)前外科、內(nèi)科、皮膚科、麻醉科等多學(xué)科會(huì)診討論，認(rèn)為該患者在外院手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間引起過(guò)敏性休克，可能是選用了卡肌寧、丙泊酚等易引起過(guò)敏的藥物引起。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)用藥中易誘發(fā)過(guò)敏或類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的為肌松劑、乳膠類(lèi)及抗生素類(lèi)等，由肌松劑誘發(fā)者高達(dá)60%。因此，在手術(shù)中應(yīng)避免再次使用此類(lèi)高致敏性藥物。

2.2.2采用氣體吸入麻醉藥替代肌松藥，完成氣管插管 氣體吸入麻醉藥物以原形通過(guò)呼吸道排出體外，較少部分在體內(nèi)經(jīng)過(guò)代謝排泄。另外因局麻藥的過(guò)敏率非常低，未見(jiàn)有對(duì)吸入麻醉藥發(fā)生過(guò)敏的相關(guān)報(bào)道[3]。其血/氣分配系數(shù)低，且麻醉誘導(dǎo)蘇醒快，麻醉深度容易調(diào)節(jié)[4]。采用七氟烷氣體替代肌松藥卡肌寧，正常患者在接受亞麻醉濃度的吸入麻醉藥物，就可以產(chǎn)生滿(mǎn)足放置口咽通氣道的肌松條件；當(dāng)達(dá)到麻醉濃度時(shí)，可以產(chǎn)生滿(mǎn)足氣管插管的肌松程度[5]。用氣體吸入麻醉藥后，立即建立氣道，避免麻醉過(guò)程中其他藥物過(guò)敏反應(yīng)引起喉痙攣致插管困難，確保呼吸道通暢。

2.2.3肌松藥羅庫(kù)溴銨采用脫敏療法給藥 肌松藥是全身麻醉用藥的重要組成部分，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有的季銨基團(tuán)是導(dǎo)致麻醉過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)原因[2]。羅庫(kù)溴銨作為一種廣泛應(yīng)用的非去極化肌松藥，其組胺釋放作用及誘發(fā)類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)少見(jiàn)。采用脫敏療法使用羅庫(kù)溴銨，從最小劑量開(kāi)始、增加給藥頻率，每次用藥后觀察患者生命體征、皮膚紅疹、蕁麻疹等過(guò)敏情況，在確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)情況下再給藥。

2.2.4使用低致敏的鎮(zhèn)痛藥 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，人工合成阿片類(lèi)藥物如芬太尼、阿芬太尼及瑞芬太尼，極少誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

2.3嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及皮膚征象，及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)和類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多樣，包括皮疹、顏面水腫、呼吸道痙攣、血壓急劇下降、心率增快或減慢等。過(guò)敏性休克雖罕見(jiàn)發(fā)生，但極其危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)可威脅生命。麻醉狀態(tài)下，尤其是全身麻醉，患者無(wú)法表達(dá)不適，加之有手術(shù)無(wú)菌單等覆蓋身體，都會(huì)造成麻醉醫(yī)師不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)癥狀，從而可能延誤治療。該患者曾有過(guò)嚴(yán)重的麻醉誘導(dǎo)期過(guò)敏性休克史，因此在麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者皮膚、血壓、血氧等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況以便及時(shí)處理。

2.4備好搶救藥物及設(shè)施

2.4.1支氣管痙攣解痙藥物 喉頭痙攣、喉頭水腫是導(dǎo)致患者呼吸困難及窒息死亡很重要的原因，需要常規(guī)準(zhǔn)備好支氣管痙攣噴喉藥物。

2.4.2心血管活性藥物及激素類(lèi)藥物 如腎上腺素、強(qiáng)的松龍、地塞米松等，抽吸好備用，使用藥簽標(biāo)注藥物名稱(chēng)、劑量。

2.4.3其他急救設(shè)備 備好急救車(chē)、吸引裝置、除顫儀等。該患者曾有過(guò)嚴(yán)重的麻醉誘導(dǎo)期過(guò)敏性休克史，此次經(jīng)過(guò)術(shù)前多學(xué)科的討論，采用了個(gè)性化的治療方案，避免使用有過(guò)敏史的術(shù)前抗生素；使用氣體吸入麻醉下進(jìn)行麻醉插管；選擇了療效可靠的低致敏肌松劑藥物，并采用了小劑量多次給藥的脫敏療法，達(dá)到了滿(mǎn)足手術(shù)需求的麻醉要求。巡回護(hù)士由于全程參與術(shù)前的病案討論及術(shù)中用藥方案的確立，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的注意要點(diǎn)及急救措施，做到能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)配合搶救，確保了手術(shù)患者的安全。

[1] 張艷麗.過(guò)敏性體質(zhì)的原因分析與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，20011，6(5)：185-186.

[2] 宗亞楠,邱敏,盧劍,等.羅庫(kù)溴銨致過(guò)敏性休克1例[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，47(5)：885-887.

[3] 馬麗,潘寧玲,馬亞群.手術(shù)中嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)的診斷和處理[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014(24)：4608-4609.

[4] 唐李雋,張瑩.七氟烷心肌保護(hù)作用研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33(8)：697-699.

[5] 于布為,薛慶生,羅艷.吸入麻醉藥物的研究進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(15)：26-36.

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.016

2017-05-27)

廣東省護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革研究項(xiàng)目(編號(hào)：GDHL201412020)

廖春燕(1980-)，女，廣東湛江，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

錢(qián)玉秀，E-mail：458886185@qq.com