程艷艷 姚惠萍 蔣培余 李茜

(湖州師范學院,浙江 湖州 313000)

重癥患者規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護理流程的研究進展

程艷艷 姚惠萍 蔣培余 李茜

(湖州師范學院,浙江 湖州 313000)

腸內(nèi)營養(yǎng)； 規(guī)范化護理； 危重癥患者

Enteral nutrition； Protocolized nursing； Critically ill patients

危重癥患者因為全身炎癥性反應、身體各個器官的功能發(fā)生障礙，加上其各個臟器的功能和貯備能力均明顯降低而引起輕重不等的營養(yǎng)不良，可明顯影響患者的療效和預后[1]。營養(yǎng)情況迅速下降或發(fā)生營養(yǎng)不良(體質(zhì)量比過去一個月降低或增加5%，或體質(zhì)量為理想體質(zhì)量±20%)是存在于危重癥患者中的普遍臨床現(xiàn)象。與一般的患者相比較，重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增高，而且是影響危重癥患者預后的重要因素。營養(yǎng)支持已成為危重癥患者搶救及治療的重要基礎，大量臨床證據(jù)[2-3]證明，在入住ICU的第1周內(nèi)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道免疫，降低應激代謝反應，維持微生物多樣性，提高了臨床療效與護理或腸外營養(yǎng)治療的標準。因此，重癥醫(yī)學認為，予其科學合理的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可提高重癥患者的各項生理指標[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)能夠保護腸道功能，降低腸源性感染的發(fā)生率，改善重癥患者的預后，減少住院費用。美國重癥學會(SCCM)在2016年2月發(fā)布的《重癥患者喂養(yǎng)指南》同樣推薦重癥患者應在入ICU24～48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)。但是由于喂養(yǎng)不規(guī)范阻礙了腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，所以在醫(yī)療單位建立并實施規(guī)范化的營養(yǎng)管理流程來提高喂養(yǎng)達標率尤為重要。鑒此，我們對腸內(nèi)營養(yǎng)護理流程的進展作如下綜述。

1 國內(nèi)外營養(yǎng)支持方式的發(fā)展

南丁格爾說過：“凡是用心護理患者的護士都可以發(fā)現(xiàn)，每天都有患者在富足中挨餓，其原因是缺少有效的能使患者吸收營養(yǎng)的方法。”20世紀60年代后期，腸外營養(yǎng)(PN)與腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)已開始在臨床上應用，并取得了明顯的療效。20世紀90年代應用“當胃腸道功能良好并且能夠安全使用時，那么就使用它”的原則[5]?，F(xiàn)在，腸內(nèi)喂養(yǎng)對患者有良好的治療效果得到了廣泛的認同。臨床營養(yǎng)支持廣泛使用的原則為：凡是腸道功能良好者，就可以應用腸內(nèi)喂養(yǎng)，重癥患者的營養(yǎng)喂養(yǎng)也適用此原則。加拿大的一項全國抽樣調(diào)査[6]顯示，在接受腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)的患者中，有58%達到了目標能量需求量，但大多數(shù)危重患者未接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療。到2013年，加拿大的急救護理指南又進一步完善，對危重患者的營養(yǎng)治療提出了新的規(guī)定，并肯定了營養(yǎng)治療是重癥監(jiān)護室的一項重要治療措施[7-8]。一項來自澳大利亞和新西蘭的研究[9]表明，重癥患者接受腸內(nèi)喂養(yǎng)者只有43%，其使用率并不高。在美國、法國等國家，對重癥患者的營養(yǎng)支持也都有著相應的治療指南以確保營養(yǎng)支持規(guī)范化的實行。2015年許媛[10-11]教授牽頭的一項對我國150家教學醫(yī)院ICU的調(diào)查顯示，EN和PN的比例均為38%，EN加PN為19%。而國外臨床營養(yǎng)相對較成熟地區(qū)PN的占比僅為8%，EN為69%，EN加PN為18%[12]。腸內(nèi)喂養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)治療的一種重要治療措施，盡早對患者開展腸內(nèi)喂養(yǎng)可有效降低病人的死亡率。

2 ICU患者早期腸喂養(yǎng)的意義

ICU患者由于各種原因?qū)е碌臋C體缺血、缺氧、循環(huán)障礙均可引起胃腸功能嚴重受損，腸功能衰竭是ICU患者晚期多器官功能衰竭中最危險的并發(fā)癥之一，并且是引起ICU患者死亡的重要原因。Rice等[13-14]認為，EN有利于維護腸道結構，特別是EN能刺激上皮細胞生長與增生，維護腸道黏膜組織和絨毛高度，保證上皮細胞間緊密聯(lián)系、促進腸道的血液循環(huán)通暢。腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸黏膜的修復、增加腸蠕動，并且能加快血液在胃腸道及肝臟的流量。另外，EN還能刺激胃腸道激素的分泌，為腸道本身和機體提供營養(yǎng)物質(zhì)，維護胃腸道的免疫系統(tǒng)和正常菌群，防止腸黏膜的酸中毒。ICU患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)能防止腸源性感染，維持正常的腸道通透性，提高免疫功能，避免腸功能衰竭的發(fā)生，糾正機體持續(xù)的營養(yǎng)及能量負平衡。腸內(nèi)喂養(yǎng)為ICU患者提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，為機體糾正代謝的紊亂，對提高ICU患者的預后有著重要的作用。早期腸內(nèi)喂養(yǎng)是指患者入住ICU 24 h內(nèi)，在血流動力學穩(wěn)定以及無禁忌證的情況下開始腸內(nèi)營養(yǎng)。這樣可以減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生，縮短ICU住院時間，而且可降低后期糾正營養(yǎng)不良的難度。因此，重癥患者在條件允許的情況下，應盡早使用腸內(nèi)喂養(yǎng)。

3 營養(yǎng)時機的選擇

根據(jù)專家共識[15-16]，對于高營養(yǎng)風險(例如NRS-2002≥5或者NUTRIC≥6)或嚴重營養(yǎng)不良的危重癥患者來說，在嚴重創(chuàng)傷后的早期首先要補充血容量，可保證臟器及各組織的血流灌注[17]。所以，在血流動力學尚不穩(wěn)定時，不能開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。當內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，可以給予患者營養(yǎng)喂養(yǎng)。應激反應早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥患者，實施“允許性低熱量喂養(yǎng)”，并應充分考慮受損臟器的耐受能力。有研究[18]證實，重癥患者何時開始營養(yǎng)支持，取決于病情及對病程持續(xù)時間的預測。凡是病程可能大于3 d的患者，都應盡早給予腸內(nèi)喂養(yǎng)。應在血流動力學穩(wěn)定的前提下再予以考慮安全有效的腸道喂養(yǎng)。當患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，必須盡早予營養(yǎng)支持，從患者入ICU 24～48 h內(nèi)就應開始。2016年2月由美國重癥醫(yī)學會和美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會公布的《重癥患者營養(yǎng)指南》中建議：預計3 d內(nèi)不能完全經(jīng)口攝食且血液動力學穩(wěn)定、胃腸道尚存功能的重癥患者都應接受早期腸內(nèi)喂養(yǎng)[19]。

4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的用量和速度

有研究[20]表明，僅有50%左右接受腸內(nèi)喂養(yǎng)的ICU患者能達到標準喂養(yǎng)量,為104.6 kJ/(kg·d)。英國管飼指南[25]建議，一般情況下，按104.6～125.4 kJ/(kg·d)的標準提供喂養(yǎng)量。個體的目標需求量由目前的營養(yǎng)狀況而定。喂養(yǎng)不足和過量都是不利的，會引起不同的代謝并發(fā)癥。104.6～125.5 kJ/(kg·d)的標準喂養(yǎng)量對于患者來說比較合適，對于營養(yǎng)極度不良的患者，應該以少于41.8 kJ/(kg·d)的喂養(yǎng)量開始，持續(xù)最低水平的管飼(10 mL/h)能有助于維護腸道功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。ICU患者在急性應激期時，根據(jù)“允許性低熱卡”原則喂養(yǎng)量為83.7～104.6 kJ/(kg·d)，這樣可避免腸內(nèi)喂養(yǎng)相關的并發(fā)癥。對ICU患者來說，營養(yǎng)供給時應考慮到機體的器官代謝功能狀況，及對補充營養(yǎng)物質(zhì)的利用情況，在應激狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供應量需適當增加至125.5 kJ/(kg·d)[22]。

5 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

腸內(nèi)喂養(yǎng)的途徑包括常見的鼻胃管、十二指腸管、空腸管及空腸造瘺管[23-24]。腸內(nèi)喂養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求，患者感覺舒適，置管簡單方便，對患者的損害小。一般來說，經(jīng)胃進行腸內(nèi)營養(yǎng)是比較推薦的途徑，因為這種方法較符合生理學，且操作簡單、容易實現(xiàn)且經(jīng)濟實惠。對經(jīng)胃營養(yǎng)不耐受或有返流和誤吸高風險的重癥患者，適合選擇經(jīng)空腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)。預計停留≤4周者使用鼻胃管，優(yōu)點是無創(chuàng)、簡便經(jīng)濟；缺點是鼻胃管容易刺激鼻咽部，形成潰瘍，繼而出血，且易脫出、堵塞和返流。使用鼻腸管的優(yōu)點是減少嘔吐、誤吸；缺點是半臥位和坐位，若胃動力差，進入空腸不僅幾率小，而且時間長。預計停留時間≥4周者使用胃造口，其優(yōu)點是減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸風險，增加舒適度，提高生活質(zhì)量。缺點是價格昂貴，患者不易接受[25]。

6 ICU護士在營養(yǎng)支持中的作用

危重癥患者一般都存在營養(yǎng)風險，營養(yǎng)風險與患者的預后密切相關，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可改善患者預后，所以急危重癥患者提倡早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。但在ICU臨床工作中，患者的目標喂養(yǎng)量很難達標，主要是因為醫(yī)護人員對腸內(nèi)喂養(yǎng)流程的規(guī)范性執(zhí)行不到位。護士是執(zhí)行腸內(nèi)喂養(yǎng)的直接操作者，應具備腸內(nèi)喂養(yǎng)的基本知識，根據(jù)規(guī)范的流程進行腸內(nèi)營養(yǎng)。與此同時，護士可根據(jù)患者的胃腸道反應采取適當?shù)淖o理措施，促進患者的腸內(nèi)喂養(yǎng)。重癥患者的臨床喂養(yǎng)中，護士扮演著重要的角色，但臨床護士對營養(yǎng)知識的掌握程度參差不齊，所以要建立規(guī)范化流程，促進腸內(nèi)喂養(yǎng)的合理使用[26]。護士應學會評估患者營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風險，根據(jù)醫(yī)囑制定喂養(yǎng)方案，根據(jù)病情調(diào)整喂養(yǎng)速度，這種規(guī)范化的營養(yǎng)護理流程對其他的護理人員也是一種宣教[27]。

7 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的處理

重癥患者在治療過程中需要用到大量的抗生素，而抗生素對胃腸道的正常菌群有抑制作用，會引起真菌等生長速度增快，繼而影響胃腸道的正常菌群平衡，腸道功能被破壞，可導致嚴重的腹瀉[28]。馬月丹等[29]對ICU腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉患者的臨床護理表明，護士若能合理調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸注速度與輸注量，并采取規(guī)范有效的護理干預措施，可有效減少腸內(nèi)喂養(yǎng)患者并發(fā)腹瀉的發(fā)生。

8 腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化流程

在國外，已經(jīng)有了關于腸內(nèi)喂養(yǎng)流程方案的研究。規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)流程主要包括對患者營養(yǎng)狀況及胃腸功能的評估，腸內(nèi)營養(yǎng)實施的時機、途徑和速度，耐受性的評估及不良反應的處理等。Doig等[30]的流程規(guī)范研究是反復評估是否能達到目標熱量的80%。Heyland等[31]進行了一項有關腸內(nèi)營養(yǎng)流程規(guī)范管理的研究。實驗中把研究對象分成兩組，有規(guī)范化流程的腸內(nèi)喂養(yǎng)組和沒有規(guī)范化流程的腸內(nèi)喂養(yǎng)組。規(guī)范流程的細節(jié)沒有公開，但結果顯示兩者間存在顯著差異。同一研究小組提出了一個喂養(yǎng)流程稱為PEP UP協(xié)議。PEP UP的優(yōu)點是允許護士調(diào)整供給速率補償程序中斷。例如一個患者的總目標是每天接受400～1 500 mL營養(yǎng)液的熱量，然后流程可能被中斷了幾小時，但要保證一天至少喂養(yǎng)9 h，那么可以由護士來計算新的速度，將是400～1 500 mL/9 h,約122 mL/h[32]。國外研究[33]顯示，通過規(guī)范化規(guī)范化營養(yǎng)護理流程在重癥患者中的應用，可以增加腸內(nèi)營養(yǎng)的比例，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時間，對減少并發(fā)癥，縮短ICU的住院時間，降低死亡率等都有重要的意義。

綜上所述，早期腸內(nèi)喂養(yǎng)是ICU患者營養(yǎng)治療中的一個重要措施，其作用不僅在于能夠提供營養(yǎng)物質(zhì)，且還能調(diào)節(jié)機體免疫防止炎性反應和多器官功能障礙，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善預后。因此，對于不能維持自主進食的危重病患者，應在入院24～48 h內(nèi)通過早期腸內(nèi)喂養(yǎng)進行營養(yǎng)支持治療。對于各種原因引起的營養(yǎng)需求量不達標，護士需要采取規(guī)范化護理流程來提高腸內(nèi)營養(yǎng)水平,如盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，減少不必要的營養(yǎng)中斷，根據(jù)患者的病情及機體狀況來提高或減慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度，提高護士對腸內(nèi)喂養(yǎng)的認識等[35]。

[1] 吳迪春，黃智勇，張娟，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重癥患者中的應用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2007,14(4)：232-233.

[2] Martindale R G,Warren M.Should enteral nutrition be started in the first week of critical illness [J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2015,18:202-206.

[3] Kim H, Stotts N A, Froelicher E S, et al. Enteral nutritional intake in adult korean intensive care patients[J].Am J Crit Care,2013,22:126-135.

[4] 夏靄玲,黃濤,譚倩妍,等.淺談危重癥患者早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理評估[J].醫(yī)學信息,2010,23(1):147-148.

[5] 黎介壽.臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(1)：1-4.

[6] Dhaliwal R,Cahill N,Lemieux M,et al.The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013:An update on current recommendations and implementation strategies[J].Nutr Clin Pract,2014,29(1):29-43.

[7] Lochs H,Allison S P,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics[J].Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

[8] Johanson N,Kondrup J,Plum L M,et al.Effect of nutrition support on clinical outcome in pstionts at nutritional risk[J].Clin Nutr,2004,23(4):539-550.

[9] Kondrup J,Raemussen H J,Hamberg O,et al.Nutritional risk screening(NRS-2002):A new method based on analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr,2003,22:321-323.

[10] 蔣朱明，鐘紫紅.營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良(不足)與營養(yǎng)支持[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2008,16(6)：331-332.

[11] Peake S L,Chapman M I,Davies A R,et al.Enteral nutrition in Australian and New Zealand intensive care units:A point-prevalence study of prescription practices[J].Crit Care Resusc,2012,14(2):148-153.

[12] Zhang Zhongheng,Li Qian,Effectiveness of enteral feeding protocol on clinical outcomes in critically ill patients:A study protocol for before-and-after design[J].Ann Transl Med,2016,4(16):1-10.

[13] Rice T W,Mogan S,Hays M A,et al.Raomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in medchanically ventilated patients with acute respiratory failure [J].Crit Care Med,2011,39(5):967-974.

[14] Schetz M,Casaer M P,Van den Berghe G.Does artificial nutrition improve outcome of critical illness [J].Crit Care Med,2013,17(1):302

[15] SCCM/ASPEN.Nutrition guidelines for critically ill patients(2016)[J].JPEN,2016,40(2):159-211.

[16] Guidelines for the Provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition[J].Crit Care Med,2016,44(2):390-438.

[17] Davies A R.Practicalities of nutrition support in the intensive unit[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2007,10(3)：284-290.

[18] 吳肇漢.重視特殊患者的營養(yǎng)支持[J].臨床外科雜志,2006,14(4)：193.

[19] Roberts S R， Kennedy D A， Keane D，et al.Nutrition support in the intensive care：Unit adequacy，timeliness，and outcomes[J].Critical care nurse，2003，23(6)：49-57.

[20] Ibrahim E H,Mehringer L,Prentice D,et al.Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients:Results of a clinical trial[J].JPEN,2002,26(3):174-181.

[21] Marik P E,Zaloga G P.Early enteral nutrition in acutely ill patients:A systematic review[J] .Crit Care Med,2001,29:2264-2270 .

[22] Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients[J] .Gut,2003,52:1-12.

[23] 錢雪梅.腸內(nèi)營養(yǎng)患者護理要點[J].醫(yī)學信息，2011,24(5):1842-1843.

[24] 孫元平，宋靜，杜萍.腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的護理體會[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2008,29(4):106.

[25] Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:Experiencia con la tecnica de coiocacioncon guide pH[J].Kheirurgia,1995,1(1):6-29.

[26] 夏韶民，蔡威，湯慶娥.營養(yǎng)支持小組：誕生運作和價值[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2002，9(3)：186-189.

[27] 卞曉潔,葛衛(wèi)紅.臨床藥師在營養(yǎng)支持小組中的作用[J].藥學與臨床研究,2013(5):593-596.

[28] 萬重香.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉分析及護理[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1(8)：136-137.

[29] 馬月丹,趙小瑜,李衛(wèi)紅.ICU腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉患者的臨床護理[J].中外醫(yī)學研究,2013(19):106-107.

[30] Doig G S,Simpson F,Finfer S,et al.Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults:A cluster randomized controlled trial[J].JAMA,2008,300:2731-2741.

[31] Heyland D K,Cahill N E,Dhaliwal R,et al.Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery:Results of a multicenter observational study[J].J Parenter Enteral Nutr,2010,34(6):675-684.

[32] Heyland D K,Cahill N E,Dhaliwal R,et al.Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients:A single center feasibility trial of the PEP UP protocol[J].Crit Care,2010，14:R78

[33] Friesecke S,Schwabe A,Stecher S S,et al.Improvement of enteral nutrition in intensive care unit patients by a nurse-driven feeding protocol[J].Nursing in Critical Care,2014,19(4):204-210.

[34] 程晨.ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)狀及護理進展[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2016(2):280.

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.007

2017-05-20)

程艷艷(1993-)，女，河南洛陽，本科，護師，從事急危重癥護理

蔣培余，E-mail：jpy@zjhu.edu.cn