王志穩(wěn)

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

·講座·

社區(qū)護(hù)理學(xué)

王志穩(wěn)

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

社區(qū)護(hù)理； 水腫； 暈厥

Community nursing; Edema; Syncope

社區(qū)常見癥狀護(hù)理

4 水腫

4.2水腫的病因分析

4.2.2局部性水腫 液體積聚在局部間隙內(nèi)。常見病因有：(1)局部靜脈回流受阻，如血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張等。(2)毛細(xì)血管壁通透性增加，見于局部炎癥，如丹毒、蜂窩組織炎等，或過敏所致的血管神經(jīng)性水腫。(3)淋巴回流受阻，如絲蟲病。

4.3判斷是否需要轉(zhuǎn)診 對(duì)未明確病因的水腫病人，應(yīng)建議病人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查和診治；對(duì)水腫癥狀加重的病人，應(yīng)建議其到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。

4.4社區(qū)對(duì)癥處理 對(duì)已確診的慢性疾病所致的水腫，可在遵醫(yī)囑采取對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人采取措施進(jìn)行對(duì)癥處理。

4.4.1飲食指導(dǎo) 輕度水腫病人鈉鹽攝入量一般限制在5 g/d以下(相當(dāng)于一個(gè)大可樂瓶蓋的量)，重度水腫病人應(yīng)限制在1～2 g/d以下。除了減少飲食中食鹽的量以外，還要限制含鈉量高的食物及飲料，如香腸、罐頭食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干、松花蛋等。低鹽飲食味道較差，可使用一些調(diào)味品，如醋、蒜、辣椒等。也可在烹調(diào)時(shí)不放鹽，每日另外給病人1～2 g鹽，在進(jìn)餐時(shí)加在菜上，則食物咸味較明顯，以增加食欲。每天的液體入量可為1.5～2 L/d，對(duì)需嚴(yán)格控制水量的病人，每天的液體入量一般等于前一天出量加500 mL。

4.4.2藥物治療的護(hù)理 指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用利尿劑，并記錄尿量，同時(shí)指導(dǎo)其觀察用藥后有無(wú)水電解質(zhì)紊亂的癥狀。服用高效及中效利尿劑者容易引起：(1)低鉀血癥，表現(xiàn)為四肢無(wú)力，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、心律失常等。(2)低鈉血癥表現(xiàn)為疲乏、眩暈、惡心、嘔吐、尿少等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志障礙。長(zhǎng)期服用低效利尿劑者可引起高鉀血癥，表現(xiàn)為四肢無(wú)力、心動(dòng)過緩，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失常，甚至心臟驟停。

4.4.3皮膚護(hù)理 指導(dǎo)病人穿用質(zhì)地柔軟、能吸汗的衣服和被褥，保持皮膚、黏膜的清潔。心源性水腫病人因長(zhǎng)時(shí)間采取半坐位或坐位，使骶尾部持續(xù)受壓，應(yīng)協(xié)助病人定時(shí)改變體位，或使用透氣的軟墊將其墊起，并適當(dāng)按摩以促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)，在床上移動(dòng)時(shí)避免擦傷皮膚，防止壓瘡形成。

5 暈厥

暈厥(Syncope)是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥。發(fā)作時(shí)，因肌張力消失，病人不能保持正常姿勢(shì)而倒地，甚至發(fā)生外傷、骨折等各種危險(xiǎn)。社區(qū)護(hù)士應(yīng)了解暈厥的常見病因，以指導(dǎo)病人采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防與安全防護(hù)措施。

5.1評(píng)估暈厥發(fā)作特點(diǎn) 暈厥的發(fā)作特點(diǎn)及伴隨癥狀可協(xié)助明確病因，并可作為暈厥預(yù)防措施的依據(jù)。

5.1.1發(fā)作誘因 評(píng)估暈厥發(fā)作與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；有無(wú)心、腦血管病史；既往有無(wú)相同發(fā)作史和家族史。

5.1.2伴隨癥狀 (1)伴明顯的自主神經(jīng)功能障礙，如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等，多見于單純性暈厥或低血糖性暈厥。(2)伴發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰。(3)伴心率明顯改變，見于心源性暈厥。(4)伴抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。(5)伴頭痛、嘔吐、視聽障礙者，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。(6)伴發(fā)熱、水腫，提示心肺疾病。(7)伴呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者，見于換氣過度綜合征、癔癥等。

5.2分析暈厥的病因 暈厥的發(fā)生可由很多病因引起，包括血管舒縮障礙所致的暈厥、心源性暈厥、腦源性暈厥、低血糖性暈厥、精神性暈厥等。

5.2.1血管舒縮障礙

5.2.1.1單純性暈厥 多見于年輕體弱的女性。發(fā)作時(shí)常有明顯誘因，如疼痛、情緒緊張、各種穿刺以及小手術(shù)等，在天氣悶熱、疲勞、空腹、妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識(shí)喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無(wú)后遺癥。主要由各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足。

5.2.1.2體位性低血壓 發(fā)生在體位突然改變時(shí)，主要由臥位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥，常伴血壓下降、面色蒼白、脈搏細(xì)弱，平臥或暈厥倒地后癥狀可迅速緩解。可見于：(1)長(zhǎng)期站立于固定位置或長(zhǎng)期臥床者。(2)服用某些藥物，如氯丙嗪、亞硝酸鹽類等。(3)某些全身性疾病，如慢性營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性傳染病恢復(fù)期等。上述因素使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降，導(dǎo)致腦部供血不足。

5.2.1.3頸動(dòng)脈竇綜合征 表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見誘因有：用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。主要由于頸動(dòng)脈竇附近病變，頸動(dòng)脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦部供血不足。

5.2.1.4排尿性暈厥 多見于青年男性。在排尿或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約1～2 min，可自行蘇醒，無(wú)后遺癥。其原因可能包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。

5.2.1.5咳嗽性暈厥 見于有慢性肺部疾病者，常在劇烈咳嗽后發(fā)生。主要由于劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致。

5.2.1.6其它因素 如劇烈疼痛，晚期妊娠或腹腔巨大腫物壓迫(下腔靜脈綜合征)，食管、縱膈疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢查時(shí)由于血管舒縮功能障礙，或迷走神經(jīng)興奮，引起發(fā)作性暈厥。

5.2.2心源性暈厥 由于心臟病變，心輸出量減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生暈厥。常突然發(fā)作，伴紫紺、呼吸困難。最嚴(yán)重的是阿-斯(Adams-Stroke)綜合征，主要表現(xiàn)為心搏停止5～10 s出現(xiàn)暈厥，停搏15 s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。心源性暈厥還可見于風(fēng)心病、嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死等。

5.2.3腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致?？梢娪谀X動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無(wú)脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。

5.2.4低血糖性暈厥 饑餓時(shí)或糖尿病病人易發(fā)生低血糖。因低血糖影響大腦的能量供應(yīng)，可誘發(fā)暈厥發(fā)生。前驅(qū)表現(xiàn)為頭暈、乏力、面色潮紅、出冷汗，有饑餓感，進(jìn)而出現(xiàn)暈厥。其起病緩慢，恢復(fù)亦緩慢。

5.2.5精神性暈厥 情緒過度緊張或癔癥發(fā)作時(shí)，因呼吸急促、換氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧所致。病人可先有頭暈、氣悶、四肢麻木、意識(shí)模糊等，繼而發(fā)生暈厥，并可伴有血鈣降低而發(fā)生手足抽搐。該類暈厥無(wú)面色蒼白，平臥不能緩解，病人安靜后可緩解。

5.3判斷是否需要轉(zhuǎn)診 對(duì)病情危急的病人，應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；對(duì)暈厥發(fā)生頻繁者，應(yīng)建議病人到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查和治療。

5.4社區(qū)對(duì)癥處理 社區(qū)護(hù)士應(yīng)對(duì)發(fā)生暈厥的病人提供恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧⒅笇?dǎo)病人及家屬針對(duì)暈厥的病因和發(fā)作誘因，采取積極的預(yù)防與安全防護(hù)措施。

5.4.1暈厥發(fā)生時(shí)的處理 將暈厥者置于平臥位，下肢抬高，以增加腦血流量；松解緊身衣服，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免舌后墜堵塞氣道；面部及頸部冷濕敷，如體溫低加蓋毛毯；必要時(shí)用力按壓人中。此外，針對(duì)暈厥的原因，采取下列措施。(1)低血糖性暈厥：平臥后給予口服糖水，并指導(dǎo)病人隨身攜帶糖果。(2)中暑所致的昏厥：將病人轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處，迅速給予降溫措施，如用冰水、冷水或酒精擦浴，頭部及大血管分布區(qū)放置冰袋。(3)心源性暈厥：及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，并呼救，使病人及時(shí)得到吸氧、強(qiáng)心、利尿等治療。(4)精神性暈厥：可給予鎮(zhèn)靜劑，或針刺人中、涌泉穴，使病人蘇醒。

5.4.2避免誘因 結(jié)合既往發(fā)作史，指導(dǎo)病人識(shí)別和避免暈厥發(fā)作的誘因。對(duì)長(zhǎng)期臥床、服用氯丙嗪、亞硝酸鹽類藥物或慢性營(yíng)養(yǎng)不良者，避免突然變換體位。對(duì)反復(fù)發(fā)作的直立性低血壓性暈厥，可服用利他林10 mg或麻黃素12.5～25 mg，2～3次/d；對(duì)排尿性暈厥，睡前少飲水，勿憋尿，必要時(shí)避免站立排尿；對(duì)頸動(dòng)脈竇反射性暈厥，衣領(lǐng)勿過緊、過高。

5.4.3安全指導(dǎo) 因暈厥發(fā)作時(shí)病人容易跌倒而發(fā)生外傷、骨折等各種危險(xiǎn)。指導(dǎo)病人識(shí)別暈厥發(fā)生的前兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)并平臥，以免發(fā)生危險(xiǎn)。盡量避免單獨(dú)從事高危性工作，如開車、高空作業(yè)、長(zhǎng)距離游泳等。

(待續(xù))

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.20.001

王志穩(wěn)(1976-)，女，河北，博士，副教授，研究方向：老年護(hù)理，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與政策，心理能力評(píng)估