萬(wàn)珍 劉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京 210006)

閉式體外循環(huán)下二次心臟手術(shù)的護(hù)理

萬(wàn)珍 劉萍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院心胸血管外科，江蘇 南京 210006)

目的 總結(jié)閉式體外循環(huán)下行二次心臟手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析58例閉式體外循環(huán)下行二次心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理過(guò)程。結(jié)果 58例患者均采取正中開(kāi)胸、閉式體外循環(huán)，1例術(shù)后第3天發(fā)生低心排綜合癥死亡，其余均康復(fù)出院。結(jié)論 正確及時(shí)實(shí)施系統(tǒng)的、有預(yù)見(jiàn)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可舒緩患者心理壓力，減輕疼痛，是保證二次心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵。

閉式體外循環(huán)； 二次心臟手術(shù)； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Closed extracorporeal circulation; The second heart surgery; Peri-operative period; Nursing

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益提高，心臟手術(shù)的廣泛開(kāi)展，需二次行開(kāi)胸心臟手術(shù)的患者也日趨增多。研究[1]顯示,二次心臟手術(shù)占心臟手術(shù)總數(shù)的10%～20%。如瓣膜置換術(shù)后的并發(fā)癥(瓣周漏)、先天性心臟病術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、復(fù)雜先天性心臟病的分期手術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后橋血管的再狹窄、生物瓣膜置換術(shù)后的失功等疾病均需要二次開(kāi)胸手術(shù)[2]。該類(lèi)患者病程長(zhǎng)，術(shù)前心功能差，全身狀況不穩(wěn)定，心臟周?chē)M織粘連及常見(jiàn)的瓣膜衰敗后產(chǎn)生的肺動(dòng)脈高壓等，使手術(shù)操作更加困難，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較第一次手術(shù)高[3]。筆者結(jié)合2013年1月-2015年12月在我中心行閉式體外循環(huán)下二次心臟手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)58例患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例患者，男32例，女26例，年齡(48±10)歲，體質(zhì)量(67.2±5.1)kg，二次手術(shù)距第一次手術(shù)1～19年。其中單純二尖瓣置換術(shù)40例，法諾式四聯(lián)癥根治術(shù)后殘余漏補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)2例，法諾式四聯(lián)癥根治術(shù)后肺動(dòng)脈瓣狹窄糾治2例，機(jī)械瓣置換瓣周漏行間斷縫合修補(bǔ)1例，冠脈搭橋術(shù)后再狹窄再次行冠脈旁路移植術(shù)5例，原有冠脈病變加重行橈動(dòng)脈旁路移植術(shù)5例，主動(dòng)脈弓替換加象鼻手術(shù)3例。全組合并有中-重度三尖瓣關(guān)閉不全者19例，同期行三尖瓣成形或置換術(shù)。合并有左房血栓者6例，同期行左房血栓清除術(shù)。合并左室室壁瘤3例，同期行室壁瘤切除術(shù)。根據(jù)美國(guó)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組患者二次手術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)1例，心功能Ⅲ級(jí)33例，心功能Ⅳ級(jí)24例。術(shù)后發(fā)生房顫21例，其它類(lèi)型心律失常14例，低心排1例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在靜吸復(fù)合麻醉，閉式體外循環(huán)(即在開(kāi)胸前經(jīng)股動(dòng)靜脈及右頸內(nèi)靜脈完成體外循環(huán)的建立)，胸骨正中切口，中低溫(鼻咽溫25～30 ℃)，心臟停跳下進(jìn)行手術(shù)。二次心臟手術(shù)的難題是心臟術(shù)后心包粘連所致的解剖關(guān)系不清導(dǎo)致分離困難，此外二次手術(shù)創(chuàng)面大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及鋸開(kāi)胸骨時(shí)，對(duì)心臟和縱隔組織同樣可造成損傷[4-5]。本組3例進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)心包與縱隔粘連，立即開(kāi)始轉(zhuǎn)流，然后再游離右房完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組58例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(111.4±58.4)min，術(shù)后蘇醒時(shí)間平均(9.5±4.2)h，總住院時(shí)間(15±6.4)d，1例患者于術(shù)后第3天因低心排綜合征死亡，其余患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 本組均為心臟手術(shù)后患者,且存在不同程度心功能不全現(xiàn)象。故在二次手術(shù)前病情的觀察、生命體征的監(jiān)測(cè)尤為重要，防止發(fā)生惡性心律失常、體位性低血壓致跌倒墜床等事件。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、血氧飽和度、血電解質(zhì)、24 h出入量等。嚴(yán)密進(jìn)行液體管理，瓣膜置換術(shù)后且合并心功能不全的患者應(yīng)控制輸液量及速度，并限制飲水量，以免增加心臟前負(fù)荷，誘發(fā)心衰。心功能Ⅳ級(jí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床。

2.1.2 充分的術(shù)前準(zhǔn)備 指導(dǎo)或必要時(shí)陪同患者完成相關(guān)檢查。如：心臟增強(qiáng)CT、心臟彩色多普勒超聲、心電圖等。注意心功能Ⅳ級(jí)患者需絕對(duì)臥床，應(yīng)盡可能安排床邊檢查。遵醫(yī)囑進(jìn)行血?dú)夥治?、血常?guī)、大生化、凝血常規(guī)等檢查。注意血?dú)夥治鰬?yīng)在5 min內(nèi)送檢。做好皮試、交叉配血、備血等準(zhǔn)備工作。心臟手術(shù)備皮范圍常規(guī)是前后過(guò)腋中線(xiàn)，上至鎖骨及上臂上1/3，下過(guò)肋緣。由于本組患者采用閉式體外循環(huán)，需行腹股溝縱切口，故備皮范圍還應(yīng)加上上至平臍，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線(xiàn)，并剃凈陰毛。冠脈搭橋手術(shù)患者還應(yīng)進(jìn)行雙上肢及雙下肢的備皮。操作時(shí)注意觀察第一次手術(shù)傷口的愈合情況，避開(kāi)突起的疤痕組織，以免刮傷。囑患者戒煙酒，防止上呼吸道感染。測(cè)量體質(zhì)量、身高。術(shù)前一周開(kāi)始進(jìn)行咳嗽、咳痰、深呼吸方法的訓(xùn)練及腹式呼吸、縮唇呼氣方法的指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 低心排血量綜合征是二尖瓣瓣膜再次置換術(shù)后最常見(jiàn)、也是最早的并發(fā)癥與死亡原因之一，早期病死率明顯高于首次心臟手術(shù)[6]。本組患者術(shù)后常規(guī)放置S-G漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PAWP)。予橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓(ABP)。此類(lèi)患者應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估危險(xiǎn)因素，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，盡量縮短CPB時(shí)間及阻斷時(shí)間。根據(jù)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行血管活性藥的使用及液體的管理。同時(shí)密切觀察心律、心率、血氧飽和度、神志、末梢循環(huán)情況及皮膚溫度、色澤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低心排先兆：CO下降、心率增快、脈搏細(xì)數(shù)、ABP下降，患者煩躁不安，肢體厥冷或出現(xiàn)花斑。此時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生共同處理，根據(jù)CVP補(bǔ)足血容量的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予多巴胺、多巴酚丁胺5～20 μg/(kg·min),腎上腺素0.01 μg/(kg·min),米力農(nóng)0.375～0.75 μg/(kg·min)勻速靜脈泵入。如中心溫度高而末梢循環(huán)差，肢端濕冷時(shí)，遵醫(yī)囑予小劑量硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，以擴(kuò)張外周血管。保證藥物配制及時(shí)、準(zhǔn)確，由中心靜脈給藥，更換藥液時(shí)動(dòng)作快速熟練，不可使藥液中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。液體的補(bǔ)給應(yīng)使用輸液泵，并應(yīng)避免與血管活性藥使用同一靜脈通路。

2.2.2 心律失常的觀察及呼吸功能的監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)造成的損傷，會(huì)使細(xì)胞內(nèi)大量鉀離子外溢，加之長(zhǎng)期服用利尿劑，均會(huì)引起不同程度的電解質(zhì)紊亂，尤以低鉀血癥多見(jiàn)，從而導(dǎo)致各種心律失常的發(fā)生。故術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)正確地進(jìn)行血電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注血鉀離子濃度。 嚴(yán)密進(jìn)行呼吸功能的監(jiān)測(cè)，關(guān)注患者呼吸頻率及末梢血氧飽和度變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行血?dú)夥治?，?h進(jìn)行胸部叩擊，指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰及進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉。本組患者均為二次開(kāi)胸，胸部傷口創(chuàng)傷大。故在進(jìn)行胸部叩擊時(shí)應(yīng)避免過(guò)度用力，胸部捆扎多頭帶保護(hù)，并在咳嗽時(shí)囑患者雙手交叉抱肩以保護(hù)創(chuàng)口。

2.2.3 引流管的護(hù)理及腎功能的維護(hù) 詳細(xì)交接引流管的種類(lèi)、刻度、引流液的量、色及性狀。當(dāng)引流增多，大于200 mL/h、色鮮紅、管道溫?zé)幔虺霈F(xiàn)血凝塊時(shí)應(yīng)警惕活動(dòng)性出血的可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生緊急處理。術(shù)后48 h內(nèi)每2h擠捏管道，觀察管道內(nèi)水柱波動(dòng)情況，評(píng)估管道的通暢性，心包引流管應(yīng)尤為關(guān)注，防止引流不暢導(dǎo)致心包填塞。引流瓶?jī)?nèi)液體超過(guò)1 000 mL時(shí)予以更換，注意無(wú)菌操作及保持管道的密閉。本組患者平均拔管時(shí)間2～5 d，術(shù)后48 h引流量220～1 060 mL。體外循環(huán)會(huì)對(duì)紅細(xì)胞造成破壞，繼而可能導(dǎo)致腎功能的損害，從而產(chǎn)生血紅蛋白尿及腎功能不全。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)每小時(shí)觀察及記錄尿量、尿色。遵醫(yī)囑送檢尿常規(guī)、監(jiān)測(cè)腎功能八項(xiàng)。對(duì)于二次瓣膜置換的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑予小劑量2～5 μg/(kg·min)多巴胺持續(xù)靜脈泵入，以強(qiáng)心利尿、擴(kuò)張腎動(dòng)脈。并予小劑量利尿劑使用，及時(shí)評(píng)估利尿效果。

2.2.4 術(shù)后抗凝的護(hù)理 二次瓣膜置換患者術(shù)后需抗凝3～6個(gè)月或終身抗凝。正規(guī)抗凝至關(guān)重要,是提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。我中心一般術(shù)后24～48 h拔除引流管后開(kāi)始抗凝，給予華法林口服。定時(shí)檢查血漿凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，根據(jù)PT值調(diào)整華法林劑量。使PT值維持在正常值的1.5～2倍，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)控制在2～3之間。其間注意觀察有無(wú)鼻出血、皮膚黏膜出血點(diǎn)、牙齦出血、便血、尿血、女性患者月經(jīng)量增多等出血傾向。還應(yīng)觀察神志、有無(wú)肢體麻木、頭暈頭痛等現(xiàn)象，警惕抗凝不足導(dǎo)致的血栓形成。出院宣教應(yīng)將抗凝知識(shí)作為重點(diǎn)，發(fā)給患者專(zhuān)用切藥器分取藥品，確保劑量準(zhǔn)確。提供抗凝知識(shí)手冊(cè)，指導(dǎo)患者查閱，以避免干擾抗凝效果的藥物或食物。教會(huì)患者觀察出血傾向及血栓等并發(fā)癥前兆。

2.2.5 下肢并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 本組所有患者均經(jīng)股動(dòng)、靜脈及右頸內(nèi)靜脈插管行閉式體外循環(huán)，易發(fā)生下肢并發(fā)癥。表現(xiàn)為下肢腫脹、花斑、皮溫低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，行下肢血管超聲，選擇血管條件好的部位進(jìn)行插管。術(shù)后每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察有無(wú)肢體缺血征兆，以軟枕抬高患肢，注意保暖。遵醫(yī)囑使用促進(jìn)末梢循環(huán)的藥物。

2.2.6 疼痛及傷口的護(hù)理 本組所有患者均經(jīng)二次開(kāi)胸，創(chuàng)傷大、疼痛感強(qiáng)烈。術(shù)后患者清醒后即予面部表情評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予止痛劑或自控鎮(zhèn)痛裝置，及時(shí)心理疏導(dǎo)。拔除氣管插管后可予五點(diǎn)口述評(píng)分法再次進(jìn)行評(píng)分。及時(shí)觀察止痛效果。予多頭帶捆扎固定胸骨，并囑患者在咳嗽時(shí)環(huán)抱軟枕或雙手交叉抱肩以減輕胸部震動(dòng)造成的傷口疼痛?？捎?0°～40°角翻身側(cè)臥并以R型墊支撐后背，可促進(jìn)舒適、減輕疼痛、保護(hù)傷口。

3 小結(jié)

二次開(kāi)胸心臟手術(shù)無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)亦或技術(shù)難度均高于首次手術(shù)。且術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中有效的監(jiān)測(cè)、術(shù)后嚴(yán)密的護(hù)理，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率。

[1] 馬維國(guó), 張懷軍, 朱曉東. 先天性心臟病外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009:221-229.

[2] 錢(qián)海云,黃江平,崔豐和，等.心臟二次手術(shù)86 例治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(4)：549-550.

[3] 李忠東，景華，李德閩，等.再次二尖瓣瓣膜置換 72例[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(12)：1284-1286.

[4] Statk J, Pacifico AD. Reoperations in cardiac surgery [J]. Springer-Verlag: London, 1989，15(3) :411-413.

[5] Morgan JA,Peacock JC,Kohmoto T,et al.Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair[J].Ann Thorac Surg,2004,77(5):1328-1333.

[6] 朱志英，王小紅.心臟瓣膜置換術(shù)后早期低氧血癥相關(guān)因素探討[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(1)：108-109.

萬(wàn)珍(1982-)，女，江蘇南京，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

劉萍，E-mail：liuping0109@163.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.019

2016-11-23)