史金拴 周萍 何巧芳

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510280)

麻醉護(hù)士在麻醉早期準(zhǔn)備和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的干預(yù)作用

史金拴 周萍 何巧芳

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510280)

目的 探討麻醉護(hù)士在麻醉的早期準(zhǔn)備和術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查中的作用。方法 2015年11月-2016年4月采用隨機(jī)抽樣法，對(duì)普通外科、泌尿外科、胸心外科、肝膽外科和神經(jīng)外科進(jìn)行麻醉護(hù)士派遣，麻醉準(zhǔn)備由麻醉醫(yī)生與麻醉護(hù)士共同完成。記錄所有病例麻醉準(zhǔn)備所需的時(shí)間，準(zhǔn)備藥品與核查給藥的準(zhǔn)確與完整性，外科醫(yī)生與患者滿(mǎn)意度，術(shù)前麻醉干預(yù)和術(shù)后疼痛分級(jí)等，并與2014年7-12月麻醉護(hù)士干預(yù)前的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 麻醉護(hù)士參與麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查工作，極大的降低了麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，提高了外科醫(yī)生滿(mǎn)意度(2.96±0.62)分和患者對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度(2.91±0.76)分，經(jīng)過(guò)術(shù)前心理支持和術(shù)后鎮(zhèn)痛回訪(fǎng)，降低了術(shù)后疼痛VRS效果(1.97±0.83)評(píng)分。結(jié)論 麻醉護(hù)士在麻醉的早期準(zhǔn)備中，大幅度減少麻醉準(zhǔn)備時(shí)間，使麻醉藥品準(zhǔn)備與給予更準(zhǔn)確，提高了手術(shù)麻醉的安全，提高患者與外科醫(yī)生的麻醉滿(mǎn)意度。同時(shí)，在減輕患者術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛方面也起到了積極作用。

麻醉護(hù)士； 麻醉準(zhǔn)備干預(yù)； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 滿(mǎn)意度

Anesthesia nurse； Preparation for anesthesia； Postoperative analgesia; Satisfaction degree

麻醉護(hù)士是為適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)科的發(fā)展而設(shè)立的工作崗位。麻醉醫(yī)生的麻、護(hù)、工“萬(wàn)事管”狀況嚴(yán)重不適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展要求，麻醉科只有配備一定麻醉護(hù)士才能成為一個(gè)完整的臨床科室。據(jù)報(bào)道[1]，美國(guó)麻醉醫(yī)生與麻醉專(zhuān)科護(hù)士比例為1∶1～2；我國(guó)臺(tái)灣麻醉醫(yī)生與麻醉專(zhuān)科護(hù)士比例達(dá)到1∶4。我國(guó)麻醉專(zhuān)科護(hù)士職責(zé)與工作細(xì)則中建議三甲醫(yī)院麻醉護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例為0.6～0.8∶1[2]。我科現(xiàn)有手術(shù)間22個(gè)，麻醉護(hù)士5人，麻醉護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例0.22∶1。圍術(shù)期的麻醉準(zhǔn)備是一項(xiàng)復(fù)雜又艱巨的工作，需要麻醉醫(yī)生與麻醉護(hù)士的精心參與，全力配合。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究[2-3]集中在麻醉護(hù)士對(duì)麻醉藥品與耗材的管理，麻醉收費(fèi)與登記，設(shè)備的保養(yǎng)等方面，較少涉及麻醉護(hù)士在重大外科手術(shù)準(zhǔn)備工作的作用，本研究著重探討麻醉護(hù)士在麻醉準(zhǔn)備及術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查中作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取隨機(jī)抽樣法，選取2015年11月-2016年4月(干預(yù)后)我院普通外科、泌尿外科、胸心外科、肝膽外科和神經(jīng)外科中的手術(shù)患者，安排麻醉護(hù)士參與其麻醉準(zhǔn)備工作。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身麻醉與(或)椎管內(nèi)麻醉患者。(2)術(shù)前取得麻醉主管醫(yī)生同意。(3)年齡6～85歲。并與2014年7-12月麻醉護(hù)士干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)調(diào)查目的，參考相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，并咨詢(xún)麻醉科醫(yī)生(其中1名為主任醫(yī)師)的意見(jiàn)，最后進(jìn)行修訂。其中，藥品按照科室規(guī)定的劑量抽取，全身麻醉藥品準(zhǔn)備合格包括麻醉術(shù)前用藥(咪達(dá)唑侖注射液，鹽酸戊乙奎醚注射液)，麻醉誘導(dǎo)藥品(鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜藥和肌松藥)和術(shù)中維持藥(丙泊酚和注射用鹽酸瑞芬太尼)；椎管內(nèi)麻醉藥品準(zhǔn)備合格包括咪達(dá)唑侖注射液，鎮(zhèn)痛藥和止吐藥；用藥錯(cuò)誤定義為不同時(shí)期給予其他藥品(血管活性藥物除外)。主訴疼痛分級(jí)法(Verbal Rating Scales ，VRS)評(píng)分中，評(píng)價(jià)方法為無(wú)痛=1分，輕度疼痛=2分，中度疼痛=3分，重度疼痛=4分。外科醫(yī)生滿(mǎn)意度與患者麻醉滿(mǎn)意程度共分為4個(gè)級(jí)別，非常不滿(mǎn)意=1分，不滿(mǎn)意=2分，滿(mǎn)意=3分，非常滿(mǎn)意=4分。

1.2.2 麻醉護(hù)士干預(yù)措施

1.2.2.1 護(hù)士培訓(xùn)邀請(qǐng)麻醉科主治級(jí)別以上醫(yī)生作為培訓(xùn)老師，采用多媒體集體授課及操作實(shí)踐形式，利用每天下午2個(gè)小時(shí)進(jìn)行為期4周培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括麻醉科物品放置、藥品使用、儀器設(shè)備的操作、全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉的流程，術(shù)后鎮(zhèn)痛等。建立培訓(xùn)小組，以微信為溝通載體，便于隨時(shí)溝通。

1.2.2.2 具體措施 患者被接入麻醉復(fù)蘇室后，遵循麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑，由麻醉護(hù)士完成：(1)查對(duì)患者。(2)詢(xún)問(wèn)個(gè)人史，過(guò)敏史，禁食水等。(3)簡(jiǎn)單介紹麻醉方法，告知麻醉配合方式與要點(diǎn)。(4)告知術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，鎮(zhèn)痛泵留置時(shí)間，方式，使用方法，鎮(zhèn)痛醫(yī)生(護(hù)士)巡查時(shí)間。(5)遵循麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，給予術(shù)前麻醉藥咪達(dá)唑侖注射液和鹽酸戊乙奎醚注射液。

1.3 資料收集與評(píng)價(jià) 本研究以麻醉醫(yī)生記錄的麻醉記錄單時(shí)間為參考，統(tǒng)計(jì)從入室到麻醉完成時(shí)間，有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺及中心靜脈穿刺置管用時(shí)等。其中，第1～5項(xiàng)，由麻醉護(hù)士完成操作后填寫(xiě)，并交麻醉醫(yī)生核查；第6項(xiàng)，麻醉完成后，由主治級(jí)別以上外科醫(yī)生填寫(xiě)；第7～10項(xiàng)，由鎮(zhèn)痛麻醉護(hù)士在術(shù)后第2天鎮(zhèn)痛回訪(fǎng)時(shí)完成。共參與統(tǒng)計(jì)手術(shù)670例，有效回收調(diào)查問(wèn)卷666例(其中，1例術(shù)中死亡，1例返回病房后心跳停止，2例術(shù)后第2天語(yǔ)言功能受損，不能配合)，有效回收率99.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。具體為：(1)統(tǒng)計(jì)描述，包括例數(shù)、百分比、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最小值、最大值等。(2)統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行滿(mǎn)意度和疼痛VRS分級(jí)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各科室麻醉量統(tǒng)計(jì) 見(jiàn)表1。

表1 各科室麻醉統(tǒng)計(jì)表 例

2.2 干預(yù)前后外科醫(yī)生與患者滿(mǎn)意度調(diào)查 見(jiàn)表2。

例

2.3 干預(yù)前后患者疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

例

2.4 藥品準(zhǔn)備與給藥合格率比較 全身麻醉用藥錯(cuò)誤大于椎管內(nèi)麻醉。其中，普通外科中4例藥品準(zhǔn)備不完整；泌尿外科中5例藥品準(zhǔn)備不完整(全身麻醉4例，椎管內(nèi)麻醉1例)。容易出錯(cuò)藥品依次為鎮(zhèn)痛藥枸櫞酸舒芬太尼注射液與鹽酸戊乙奎醚注射液；注射用蘭索拉唑與肌松藥(苯磺順式阿曲庫(kù)銨)。

3 討論

3.1 細(xì)化麻醉準(zhǔn)備分工，減少麻醉準(zhǔn)備用時(shí)，提高外科醫(yī)生積極性，降低患者的入室等待時(shí)間 麻醉準(zhǔn)備是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，特別是全身麻醉，物品種類(lèi)多，消耗時(shí)間長(zhǎng)。本研究調(diào)查可知，影響外科醫(yī)生評(píng)價(jià)麻醉滿(mǎn)意度的因素有：(1)麻醉準(zhǔn)備時(shí)間(35.1%)。(2)麻醉操作的速度與效率(24.6%)。(3)熟悉患者病情，制作出優(yōu)化合理的麻醉方案(19.8%)。(4)降低術(shù)后疼痛與圍術(shù)期并發(fā)癥(15.1%)。(5)其它(5.4%)。這一結(jié)果的探討可從主客觀(guān)兩方面因素進(jìn)行分析。主觀(guān)方面，工作時(shí)間長(zhǎng)，勞動(dòng)強(qiáng)度大，疲勞度增加等，是麻醉醫(yī)生的共同特點(diǎn)，勢(shì)必影響到麻醉醫(yī)生的主觀(guān)能動(dòng)性與積極性，降低當(dāng)日麻醉的工作效率?？陀^(guān)方面，手術(shù)量與日俱增，疾病的復(fù)雜化加劇，患者對(duì)醫(yī)療的舒適性要求提高，麻醉準(zhǔn)備物品范圍廣泛，涉及到麻醉耗材，麻醉藥品，麻醉設(shè)備，患者核查等；準(zhǔn)備時(shí)間緊迫，麻醉醫(yī)生不僅需討論當(dāng)天患者的病情，商討確定最優(yōu)麻醉方案，保證麻醉安全，還要積極準(zhǔn)備麻醉用物，以最大程度減少外科醫(yī)生和患者等待時(shí)間，而麻醉醫(yī)生執(zhí)業(yè)人員卻很有限。因此，增加麻醉護(hù)士，細(xì)化麻醉準(zhǔn)備的分工，優(yōu)化流程很有必要。麻醉醫(yī)生與麻醉護(hù)士分工合作，提高效率。具體方法：(1)麻醉醫(yī)生檢查麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。(2)麻醉護(hù)士準(zhǔn)備麻醉耗材和麻醉藥品。(4)在麻醉醫(yī)生的監(jiān)督和指導(dǎo)下，麻醉護(hù)士行氣管內(nèi)插管。(4)麻醉醫(yī)生行中心靜脈穿刺置管，麻醉護(hù)士行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺。

3.2 提供舒適化麻醉，增強(qiáng)圍術(shù)期人文關(guān)懷意識(shí)，增加患者滿(mǎn)意度 隨著醫(yī)學(xué)模式向生物醫(yī)學(xué)社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，術(shù)中無(wú)痛早就不是麻醉醫(yī)生的簡(jiǎn)單追求，如何提供讓患者和外科醫(yī)生滿(mǎn)意的麻醉已成為臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，同時(shí)麻醉滿(mǎn)意度也成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。麻醉滿(mǎn)意度是一個(gè)非常復(fù)雜的概念，涉及身體、情緒、心理、社會(huì)和文化等多個(gè)因素，可能對(duì)患者行為的多個(gè)方面如醫(yī)療保健資源的消費(fèi)、治療的依從性以及醫(yī)務(wù)人員關(guān)系的穩(wěn)定性等有重要影響[3]。Gaszynski[4]等認(rèn)為，充分的，詳細(xì)的，容易理解的圍手術(shù)期信息是影響患者麻醉滿(mǎn)意度的重要因素。術(shù)前訪(fǎng)視與干預(yù)是麻醉醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者提供麻醉相關(guān)咨詢(xún)與服務(wù)，制定最佳麻醉方案，給予情感和心理支持，并建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，也是構(gòu)成麻醉滿(mǎn)意度的重要組成部分。由表2知，麻醉護(hù)士在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行干預(yù)后，患者的滿(mǎn)意度高于無(wú)麻醉護(hù)士干預(yù)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證明麻醉護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前簡(jiǎn)單干預(yù)是有效的，極大的降低了患者術(shù)后疼痛，增加了安全性與舒適性。由表3知，麻醉護(hù)士在麻醉醫(yī)生的指導(dǎo)下行術(shù)后鎮(zhèn)痛巡查，VRS評(píng)分低于無(wú)麻醉護(hù)士干預(yù)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。麻醉護(hù)士應(yīng)仔細(xì)告知疼痛的治療方式，講解鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理要點(diǎn)，使患者清晰護(hù)理主線(xiàn)，了解術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛情況。

3.3 強(qiáng)化責(zé)任心，加強(qiáng)用藥安全意識(shí) 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，用藥安全方面的問(wèn)題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占1/3以上，是患者安全的重點(diǎn)[5]。麻醉藥品是麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行麻醉操作的重要工具，其完整化，安全化直接關(guān)系到患者的麻醉安全，應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，麻醉護(hù)士的加入，不僅可以幫助麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備麻醉藥品，減輕其疲勞度，還可以嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度，確保準(zhǔn)備和給予藥物環(huán)節(jié)的安全。

麻醉用藥中，給藥環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤分類(lèi)主要有[6]：(1)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤。(2)藥品品種錯(cuò)誤。(3)劑量錯(cuò)誤。(4)劑型錯(cuò)誤。(5)遺漏錯(cuò)誤。本研究麻醉用藥中發(fā)生的錯(cuò)誤主要為藥品品種錯(cuò)誤和遺漏錯(cuò)誤。容易出錯(cuò)藥品主要是藥品安瓿形狀相似和抽取劑量相同。同時(shí)，完整的標(biāo)示制度在藥物管理中被廣泛應(yīng)用。麻醉護(hù)士是準(zhǔn)備藥品的第一“責(zé)任人”，準(zhǔn)備時(shí)，應(yīng)逐個(gè)建立完善的標(biāo)示制度(藥品標(biāo)簽，注射器標(biāo)簽)。在培訓(xùn)制度方面，應(yīng)強(qiáng)化用藥安全意識(shí)，提升責(zé)任心，加強(qiáng)藥物知識(shí)和信息培訓(xùn)，提高麻醉護(hù)士的用藥知識(shí)，對(duì)麻醉安全更有保障[7]。

隨著醫(yī)療設(shè)備的日益更新，手術(shù)量的增多，疾病復(fù)雜化加劇，麻醉醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重，麻醉護(hù)士在臨床麻醉中起著越來(lái)越重要的作用，不可忽視。重視和支持麻醉護(hù)士，不僅降低麻醉醫(yī)生勞動(dòng)強(qiáng)度，使其有更多時(shí)間制定詳細(xì)的麻醉方案，還能減少麻醉差錯(cuò)的發(fā)生，增加麻醉安全，提升患者和外科醫(yī)生對(duì)麻醉的滿(mǎn)意度。

[1] 王志萍，曾因明，季永，等.對(duì)我國(guó)麻醉護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)的思考與建議[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2005(4):28-29.

[2] 石紅麗，譚迎春，袁源.高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)置麻醉護(hù)理專(zhuān)業(yè)的可行性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010,25(9)：786-789.

[3] 沈麗娟.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室管理確?？蒲泄ぷ黜樌瓿蒣J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2007,28(3):45-46.

[4] GaszynskiT,JakubiakJ,Wozniak K,et al.Patient satisfaction with anaesthesia and pre-anaestheticinformation[J].AnestezjolIntens Tel,2011,43(2):178-182.

[5] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，患者安全目標(biāo)手冊(cè)(2008)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:25.

[6] 合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國(guó)中心組臨床安全用藥組，中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，等.中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專(zhuān)家共識(shí)[J].藥物不良反應(yīng)，2014,16(6):321-326.

[7] Choo J, Hutchinson A,BucknallT.Nurses’role in medication safety[J].J Nurs Manag,2010,18(7):853-861.

史金拴(1990-)，男，甘肅，本科，護(hù)士，從事臨床護(hù)理工作

周萍，E-mail：zppp86@163.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.036

2016-11-16)