付佳麗，梁俊卿，吳曉英

(北京大學人民醫(yī)院護理部，北京 100044)

1 德爾菲法及其在護理領域的研究現狀

20世紀50年代，美國蘭德公司與道格拉斯公司合作研究出能夠科學、有效、可靠地收集專家意見的方法，即德爾菲法(Delphi)[1]。德爾菲法是指使用問卷，就某個主題對專家進行多輪函詢，直到專家意見趨于一致。經典的德爾菲法一般包括四輪函詢：第一輪為專家針對研究主題提出問題；第二輪為專家對上一輪提出的問題進行評價；第三輪為專家對第二輪精煉后的問題再次進行判斷；第四輪為專家對第三輪集中后的問題進行最后評判。每一輪研究者都要對函詢結果進行整理和匯總。改進的德爾菲法可主要進行兩輪函詢。最后應用專家的積極系數、專家意見的集中程度、專家意見的協調程度、專家的權威程度等指標來評價函詢結果的可靠性[2]。德爾菲法在護理領域的應用較為廣泛：在教育方面，主要用于培養(yǎng)學制、專業(yè)核心課程、畢業(yè)后從事工作等；在研究方面，主要利于研究主題及其優(yōu)先順序的確定；在管理方面，主要涉及崗位職責分析、專業(yè)資格認證、人力配備測算、工作量項目測算等[2]。

2 德爾菲法在護理工作量及其相關項目權重系數測算中的應用

權重是以某種數量形式權衡被評價事物總體中諸因素相對重要程度的量值。德爾菲法對護理工作量相關項目按照一定因素進行加權，加權后的系數成為項目權重系數，項目權重系數乘以對應的項目頻次成為加權后的護理工作量當量。護理工作量與病區(qū)分類依據、人力資源配置及績效考核方案等重要內容密切相關。張瑩等[3]比較了應用權重法相對于單純計數法在計算各個病區(qū)護理工作量排名中的差異，發(fā)現權重法更能客觀、全面、準確地反映病區(qū)情況。目前此方法較為廣泛地代替了單純計數法、工時測定法，成為護理工作量測算中較為可靠的一種。

3 應用德爾菲法測算護理工作量相關項目權重系數需要考慮的問題

3.1 專家入選條件是德爾菲法測算護理工作量相關權重系數的關鍵

德爾菲法測算護理工作量相關項目權重系數的專家選擇是否恰當是決定測算質量的關鍵，函詢結果是否具有科學性、可靠性與函詢專家的權威性、代表性密切相關。專家應對研究主題有深厚的理論背景知識和深刻的理解并有足夠長時間的實踐經驗。如具有一定的學歷和學術水平、相當長的某領域工作經歷等。研究結果的精度隨著專家人數的增多而增加，但人數越多，需要消耗的時間、精力、物力等成本越大，故應選擇適宜數量的專家。有研究應用德爾菲法時，并未對專家的特征予以量化描述[4]，或采用便利選擇專家，但并未對是否對此群體進行相關知識培訓予以介紹[5-6]，導致結果可靠性降低。

3.2 專家函詢內容是德爾菲法測算護理工作量相關權重系數的基礎

3.2.1 專家函詢的內容：專家咨詢的內容一般包括問卷填寫說明，介紹研究目的、主題、填寫方法；專家基本情況，填寫專家的性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、對研究主題的熟識程度；問卷的主體部分，在護理工作量相關項目權重系數測算研究中，問卷主體部分一般應包括確定護理工作量相關項目、選擇項目頻次的數據獲取方式、形成項目測算的影響因素及確定各個影響因素的權重等。

3.2.2 項目的影響因素：王蓉等[7]根據每項操作所需時間、人力投入、勞動強度、技術難度、風險程度、技術性要求、健康教育及并發(fā)癥處理等因素確定護理工作量相關項目權重；湘雅醫(yī)院根據每項操作所需時間、強度、實施難度、技術性要求及健康教育等因素，給每項護理項目賦予權重[3]；解放軍總醫(yī)院的王冬[8]依據護理操作的復雜程度、執(zhí)行該項目的風險、勞動負荷的強弱并以靜脈輸液為0.1作為參照權重對項目賦予權重；張艷[9]的碩士論文對北京地區(qū)護理工作項目難度系數進行了初步探索，并將難度維度確定為操作技能復雜程度、操作者要求、操作負荷強度、操作風險。美國有報道[10]顯示，護理工作量的影響因素包括護理工時、護理能力要求、直接護理權重、體力消耗、護理復雜程度等。綜上所述，研究者確定的影響項目權重的因素各有不同，但他們共同關注的重點為以下幾個方面：操作所需時間、勞動強度、技術難度、操作風險、技術性要求、健康教育及并發(fā)癥處理等。盡可能多地考慮到了影響項目權重的因素，增強了利用權重系數計算護理工作量的科學性。值得關注的是，研究者較少對各個影響因素進行明確定義，這會使得專家在評價項目權重時對其影響因素的理解不同；再者，研究者較少確定各個影響因素的權重系數，這會使得專家在評價項目權重時對其影響因素的側重點不同。這些都會降低德爾菲法測算護理工作量相關權重系數結果的科學性和可靠性。

3.2.3 項目的種類和納入：護理工作量相關項目的劃分一般分為基礎共性項目和特色?？祈椖?，收費項目和非收費項目，直接項目和間接項目，治療、觀察、護理、注射、輸液輸血、導管、點藥、口服類項目。筆者認為項目類型的確定和項目本身是否納入測算權重范圍，除了參考衛(wèi)生政策性文件外，還要參考項目影響因素的可測量性。

3.2.4 項目的操作性定義：另外，確定項目后對項目進行操作性定義十分必要。操作性定義[11]是指根據可觀察、可測量或可操作的特征來界定研究變量的定義。具體來講，確定后護理工作量相關項目需要有其可操作定義，包括開始和停止時間、操作步驟和順序、所用物品等。明確各個項目的操作性定義是避免內容重疊和確保準確測算的重要保證。

3.2.5 項目頻次的數據獲取：在醫(yī)院信息化建設日益完善的今天，較多護理管理研究者傾向從醫(yī)院的HIS中獲取項目頻次相關數據[4，7-8]，但數據的準確性未見報道。準確可靠的數據是有效管理和決策的源頭[12]。另有管理者采用手工上報的方式進行數據采集，該種方式更難避免人為誤差的產生。因此，如何保證數據真實、有效、準確、可靠是管理者需要關注的問題。

4 德爾菲法測算護理工作量相關項目權重系數的局限性

德爾菲法測算護理工作量相關項目權重系數從而計算護理工作量的優(yōu)勢在于它較為全面地考慮了影響護理工作量相關項目的因素，避免了僅從某一方面進行測量。但德爾菲法畢竟是通過函詢專家計算分值，難免會受到主觀因素影響。再者，已有文獻中涉及到的項目影響因素多來自于實踐經驗，尚缺乏理論體系的指導。所以，規(guī)范和標準化專家函詢過程是保證研究可靠性的有效方法。今后，還可將影響項目權重的因素做多中心專家函詢，得到較為統一的方面，并進一步對各個影響因素的重要性進行統一和標準化。

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