呂美霖 胡玉玲 張任怡

(貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科， 貴州 貴陽 550002)

心肌梗死急性期并發(fā)室間隔穿孔患者的護(hù)理

呂美霖 胡玉玲 張任怡

(貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科， 貴州 貴陽 550002)

目的總結(jié)4例心肌梗死急性期并發(fā)室間隔穿孔患者的護(hù)理要點(diǎn)。方法做好急救護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及有創(chuàng)操作護(hù)理。結(jié)果3例患者痊愈出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。結(jié)論室間隔穿孔是急性心肌梗死后最嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一，其死亡率高，護(hù)理復(fù)雜、要求高，規(guī)范有效的護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后有決定性作用?？蔀橐院蟠祟惢颊叩呐R床護(hù)理提供借鑒。

急性心肌梗死； 室間隔穿孔； 護(hù)理

Acute myocardial infarction; Ventricular septal rupture; Nursing

室間隔穿孔(Ventricular septal rupture,VSR)是急性心肌梗死后最嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥之一。盡管近10年來急性心肌梗死的死亡率明顯下降，但急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者的死亡率仍無明顯下降，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道急性心梗并發(fā)室間隔穿孔患者的發(fā)生率為0.17%～0.31%[1]，因急性心肌梗死后患者心肌細(xì)胞的易損性很高，故無法對(duì)急性心梗并發(fā)室間隔穿孔的患者行急診外科手術(shù)治療，僅以內(nèi)科藥物治療為主。對(duì)此類患者通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)來進(jìn)行臨時(shí)的心臟輔助循環(huán)為IA類推薦[2]。結(jié)合我科4例此類患者，總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，為以后此類患者的臨床護(hù)理提供借鑒。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組4例心肌梗死急性期并發(fā)室間隔穿孔患者。其中男3例，女1例；年齡62～80歲；均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔，并經(jīng)心臟超聲證實(shí)。

1.2結(jié)果 1例依據(jù)家屬選擇行藥物保守治療后好轉(zhuǎn)出院，于4個(gè)月后再次入我科行室間隔缺損介入封堵術(shù)，術(shù)后6 d好轉(zhuǎn)出院，未見房室傳導(dǎo)阻滯；隨訪近9年，日?；顒?dòng)耐量尚可，NYHA分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)，無急性心功能不全發(fā)作。1例予以藥物保守治療，20 d后康復(fù)出院。1例家屬拒絕行IABP治療，后期拒絕行室間隔修補(bǔ)、外科冠脈搭橋等有創(chuàng)治療，心功能改善出院。1例入院行IABP植入等藥物治療后血壓波動(dòng)在100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，心率62次/min左右，可平臥入睡；但后患者因肝素誘導(dǎo)性血小板減少拔出IABP，因多臟器功能衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1急救護(hù)理 患者入住后立即評(píng)估血壓、心率、心律、血?dú)夥治?。固定好心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)建立靜脈通道，配合醫(yī)生應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及血管活性藥物。首選輸液泵給藥，密切動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及尿量的變化。需行IABP、中心靜脈置管等和患者，準(zhǔn)備好置管物品及搶救藥物和器械設(shè)備。同時(shí)進(jìn)行入院的宣教工作。

2.2一般護(hù)理

2.2.1臥床休息和體位 心肌梗死患者急性期需絕對(duì)臥床休息，以減少耗氧量，預(yù)防誘發(fā)急性左心衰、惡性心律失常等；保持大便通暢；部分心功能極差患者予以留置尿管，避免解尿誘發(fā)心血管不良事件；可使用氣墊床，長期臥床患者定期翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生；按摩患者雙下肢避免靜脈血栓形成。

2.2.2患者及家屬的心理疏導(dǎo) 長期住院的重癥患者大部分存在焦慮情緒，極少數(shù)后期出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，此類患者的死亡率增加。故護(hù)士除需具備嫻熟的護(hù)理技術(shù)外，應(yīng)具備高度的責(zé)任心和親切的態(tài)度，做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作。

2.2.3二便護(hù)理 因急性心肌梗死患者心臟代償功能差，對(duì)此類患者需常規(guī)留置尿管，加通便藥物保持大便通暢。因使用抗血小板、抗凝藥物及留置尿管后尿道存在損傷，故少部分患者存在肉眼血尿，需每次評(píng)估尿色并協(xié)助醫(yī)生留取尿常規(guī)檢查。同時(shí)需每日關(guān)注患者大便次數(shù)、色澤，注意有無黑便，警惕患者發(fā)生消化道出血，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量。

2.2.4飲食護(hù)理 予低鹽、低膽固醇、富含維生素、纖維素及蛋白質(zhì)的新鮮食物，指導(dǎo)患者少食多餐，避免過飽;合并心功能不全者控制飲水量。合并糖尿病者指導(dǎo)患者低糖飲食、控制糖過度攝入。

2.2.5心電監(jiān)護(hù)的讀取及記錄 此類患者為室早、短陣室速的高發(fā)人群，行室間隔介入封堵的患者，護(hù)士在心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)有心律失常時(shí)需立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并調(diào)取心律失常時(shí)的心電圖，及時(shí)記錄處理情況及評(píng)估經(jīng)處理后的療效。

2.3有創(chuàng)性操作的護(hù)理

2.3.1中心靜脈管術(shù)后護(hù)理 本組4例患者入院后均經(jīng)鎖骨下行中心靜脈置管，以檢測(cè)右心功能及血容量。日常護(hù)理需定期換藥，妥善固定管道，外露部分用無菌紗布包好。觀察穿刺口有無滲血、血腫、皮下氣腫。每次測(cè)壓前校正零點(diǎn)，保證數(shù)值的準(zhǔn)確性。

2.3.2IABP置入后的護(hù)理

2.3.2.1體位及術(shù)側(cè)血運(yùn)循環(huán)的觀察 術(shù)后患者需絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)下肢絕對(duì)制動(dòng)，避免引起導(dǎo)管彎曲、打折或拔出。觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱、次數(shù)，皮膚的顏色、溫度及周圍神經(jīng)功能情況，以便早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血的情況，認(rèn)真做好交接班。

2.3.2.2沖管及凝血功能的監(jiān)測(cè) 因置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏管道為異物，故易形成血栓，需使用加壓袋每小時(shí)行肝素沖管、抗凝。每4 h檢測(cè)1次活化凝血酶原時(shí)間值，維持在150～180 s。對(duì)此類患者建議2 d復(fù)查1次血常規(guī)。護(hù)士需關(guān)注復(fù)查凝血機(jī)制危急值結(jié)果并及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整肝素用量，控制活化凝血酶原時(shí)間值達(dá)治療安全值。在應(yīng)用球囊反搏期間，予肝素水沖管可導(dǎo)致出凝血時(shí)間延長，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)嚴(yán)密觀察出血傾向，警惕重要臟器出血的發(fā)生，每小時(shí)觀察股動(dòng)脈穿刺處周圍有無滲血及血腫，定期換藥。

2.3.2.3IABP壓力監(jiān)測(cè) 反搏期間監(jiān)測(cè)動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與反搏壓力波形。如平均壓或反搏壓力波形不理想或尿量不明原因減少，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整并復(fù)查胸片，以確定導(dǎo)管是否放于正常位置，保證反搏壓適當(dāng)。如球囊導(dǎo)管有血液流出且IABP機(jī)出血壓力不足報(bào)警，則考慮主動(dòng)脈球囊破裂，應(yīng)立即停用IABP并通知醫(yī)生拔出或更換IABP球囊。

2.3.2.4術(shù)后感染的防治 感染是IABP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)用青霉素等靜脈滴注，每日更換傷口及管道周圍敷料，嚴(yán)格無菌操作。

2.3.2.5拔管護(hù)理 在患者心功能恢復(fù)、血壓波動(dòng)平穩(wěn)后，可逐漸減少球囊反搏頻率，由1∶1到1∶2，停止給予肝素40～60 min可拔出IABP。準(zhǔn)備好拔管用物，協(xié)助醫(yī)生壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)30 min，期間需關(guān)注患者有無出汗、胸悶等不適，以無菌紗布覆蓋穿刺口，局部再予沙袋、彈性繃帶加壓包扎6 h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h。24 h內(nèi)需嚴(yán)密觀察傷口有無滲血、血腫及下肢血運(yùn)循環(huán)情況。

3 小結(jié)

中國急性心肌梗死的發(fā)病率約為45/10萬～55/10萬，急性心肌梗死后第3～5天會(huì)發(fā)生凝固性壞死，大量的嗜中性粒細(xì)胞進(jìn)入壞死區(qū)，加速梗死的心肌破壞[4]。存在壁內(nèi)血腫的心梗患者可較早發(fā)生破裂穿孔，在保守治療的心梗后室間隔穿孔的患者中，將近24%的患者死于發(fā)病后的24 h內(nèi)，46%死于1周內(nèi)[5]。由于急性心肌梗死早期血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定、梗死范圍不穩(wěn)定及病情不穩(wěn)定，我國目前的指南尚未推薦具體行外科修補(bǔ)或介入封堵的時(shí)機(jī)，故初期以內(nèi)科藥物及機(jī)械輔助治療為主。護(hù)理質(zhì)量在一定程度上影響患者的預(yù)后，本組4例患者中1例死亡，余3例都好轉(zhuǎn)出院。此類危重癥患者對(duì)護(hù)理工作的要求較高、護(hù)理難度亦大，護(hù)士需全面掌握護(hù)理注意事項(xiàng)，細(xì)致、有效、全面的護(hù)理是改善患者預(yù)后、減少死亡率的重要保證。

[1] Moreyra A E，Huang M S，Wilson A C，et al.Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal rupture during acute myocardial infarction[J].American Journal of Cardiology，2010，106(8):1095-1100.

[2] 洪泰連，徐凱，荊全民,等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2016，41(6):441-445.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2010，38 (8):675-690.

[4] 胡善聯(lián)，龔向光.中國急性心肌梗塞的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003，22(5):32-34.

[5] Pang P Y，Sin Y K，Chong H L，et al.Outcome and survival analysis of surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2013，8(1):1-8.

呂美霖(1968-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

胡玉玲，E-mail：505256422@qq.com

R473.58

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.023

2017-06-11)