徐妍 李玉瑋 王俊英 丁彥

(天津市人民醫(yī)院肛腸外科，天津 300121)

重度混合型便秘患者行結腸次全切除直腸懸吊盆底重建術的圍術期護理

徐妍 李玉瑋 王俊英 丁彥

(天津市人民醫(yī)院肛腸外科，天津 300121)

目的探討重度混合型便秘患者行結腸次全切除直腸懸吊盆底重建術的圍術期護理要點。方法回顧性分析并總結2015年4月-2016年2月我院肛腸外科收治的18例重度混合型便秘患者行結腸次全切除直腸懸吊盆底重建術的圍術期護理配合要點。結果18例患者經積極手術治療及認真落實圍術期的各項護理對策，均取得滿意的效果。結論對患者制定個體化的護理措施，術前注重患者的心理護理和腸道準備，術中積極配合術者操作，密切觀察患圍術期生命體征變化，術后加強病情的動態(tài)觀察，及早發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，并及時采取針對性的護理干預改善臨床癥狀，加強健康宣教和康復護理，可有效保證重度混合型便秘患者平穩(wěn)度過圍術期。

混合型便秘； 結腸次全切除術； 直腸懸吊盆底重建術； 圍術期護理

Mixed constipation; Colon subtotal resection; Rectal suspension pelvic floor reconstruction; Peri-operative nursing

目前我國功能性便秘的發(fā)病率為約為7%～10%，近年來呈不斷上升趨勢，常見病理分型為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[1]。重度混合型便秘常見病因為盆底神經、韌帶、肌肉功能障礙以及結直腸肛管結構、動力異常等，除了具有嚴重頑固性的的排便障礙、排便不凈、明顯肛門下墜、疼痛感等臨床癥狀和體征外，通常還合并不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，治療非常棘手[2]。目前對內科治療無效的重度混合型便秘多采用外科手術治療，我院肛腸外科2015年4月-2016年2月采用結腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術加直腸懸吊盆底重建術治療重度混合型便秘患者18例，配合優(yōu)質護理措施，均取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)將圍術期護理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年4月-2016年2月我院肛腸外科收治的18例重度混合型便秘患者，其中男6例，女12例，年齡46～65歲，平均年齡55歲，均為內科保守治療無效且有手術意愿者。均有嚴重的腹痛腹脹、排便困難、排便不凈，肛門墜脹感且疼痛臨床癥狀；不使用瀉劑時排便<2次/周。18例患者病程時長6～13年，平均病程10年，其中有5例患者需輔用間斷灌腸或開塞露協(xié)助排便。所有患者均入院后詳細詢問病史，進行體格檢查，術前常規(guī)行以下檢查。(1)結腸傳輸試驗：18例患者均回報結腸傳輸緩慢，標記物排出時間8～15 d(結腸傳輸試驗正常時間約為72 h)。(2)動態(tài)排糞造影或盆腔四重造影：18例患者造影回報中提示合并有直腸前膨出8例、直腸黏膜內脫垂6例、盆底腹膜疝3例、恥骨直腸及肌痙攣1例。(3)電子結腸鏡檢查：18例患者均未發(fā)現(xiàn)器質性病變。(4)鋇灌腸：18例患者發(fā)現(xiàn)橫結腸過長1例、乙狀結腸冗長4例。

1.2手術方法 本組所有患者均在氣管插管全身麻醉下行實施結腸次全切除逆蠕動盲直腸吻合術加直腸懸吊、盆底重建術治療，患者均取截石位，取腹部正中開口后，充分游離盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、近端部分直腸以及直腸上血管，提起乙狀結腸和直腸上段，于骶前間隙銳性分離直腸后壁至尾骨水平，游離直腸兩側至盆腔腹膜反折線下4 cm，游離直腸前壁至盆腔腹膜反折線下2 cm，充分提起直腸。保留回盲瓣上約6～9 cm離斷升結腸、骶髂處離斷直腸，行結腸次全切除、闌尾切除術。吻合器兩端連接升結腸和直腸殘端，旋緊吻合器，使回盲部完全進入盆腔，確保腸系膜無扭曲后逆蠕動吻合直腸殘端和盲腸，手工縫合升結腸殘端，沖洗創(chuàng)面；上提直腸，將中下段直腸與盆底壁層腹膜縫合，將直腸系膜懸吊于直腸上血管斷端，重建盆底腹膜反折。本組有3例合并盆底腹膜疝患者需修補疝口，檢查直腸變直張力適中后運用預防腸粘連生物制劑，隨后沖洗并放置腹腔引流管于Donglas腔，逐層關閉腹腔，縫合切口[3]。

1.3結果 本組18例患者手術時間180～240 min，平均時長215 min；術后住院時間11～14 d，平均住院時間13 d。18例患者術后均無腹腔出血、感染、吻合口斷裂、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例出現(xiàn)。術后發(fā)生2例腸粘連，有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，經禁食、胃腸減壓、抗感染、補液、灌腸后迅速緩解。術后出現(xiàn)嚴重腹瀉1例，后經服用止瀉劑、及時配合醫(yī)師調整護理方案后明顯好轉。對所有患者進行術后隨訪6～12個月，其中術后3個月平均排便次數為4次/d，以糊狀不成形半稀水樣便為主；術后6個月平均排便次數為3次/d，糊狀、略成形軟便為主；術后12個月平均排便次數為2次/d，以成型軟便為主。18例患者術后康復良好，11例患者對手術效果滿意，7例患者非常滿意；其中3例患者術后1年內仍感盆腔墜脹感并間斷應用瀉藥，但生活質量均明顯提高。

2 圍術期護理

2.1術前護理 手術前及時詳細詢問病史，了解患者的病情變化、既往治療過程、有無其他內科合并癥等。由于便秘的病因非常復雜，因此術前需要全面檢查，包括結腸傳輸試驗、四重造影、電子結腸鏡檢查、鋇灌腸等，檢查項目多、時間長，多數需要腸道準備。術前協(xié)助主管醫(yī)師評估患者各器官的功能以及患者對手術和麻醉的耐受性。對6例高血壓患者采取降壓治療，并密切關注術前血壓變化；對5例冠心病患者給予吸氧、利尿等對癥及支持治療和護理；對3例糖尿病患者動態(tài)觀察血糖變化，調整口服降糖藥物劑量，合理安排飲食，術前輸注胰島素。對2例慢性支氣管炎患者做好吸氧、吸痰等護理。18例患者在積極的對癥治療和護理配合下，合并癥控制較為平穩(wěn)，均達到可耐受手術程度。術前腸道準備：術前72 h開始進食易消化的半流質飲食，口服腸道不吸收的抗菌藥物預防感染，每晚口服1次33%的硫酸鎂30 mL緩瀉劑。術前24 h進食流質飲食，禁食牛奶、豆?jié){等產氣食物，術前晚行慢速、低位灌腸，排除腸內積氣和糞便；術前8 h禁食禁水。手術部位備皮。手術室護士術前合理布局，備齊手術所需用品、特殊器械、敷料、沖洗吸引系統(tǒng)、電凝電切系統(tǒng)。調試好各儀器參數后擺放于適當位置。

2.2術中護理 巡回護士在患者入室后進行三方核對，建立上肢靜脈通道，連接好三通和靜脈延長管，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行氣管插管全身麻醉，麻醉后做好各路管道的固定并確定其通暢性；對貼電極部位進行備皮處理，避免患者術中出現(xiàn)灼傷；在體溫監(jiān)測下采用保溫毯調整溫度為患者保暖；上肢外展不超過90°，以防臂叢神經受損；擺好膀胱截石位：將患者下移，使會陰部略超出背板下緣，將兩腿置于擱腿架上，約束帶固定在小腿并保持約束帶平整和松緊適宜。臀部墊一高5～10 cm軟墊，腰部懸空處墊軟墊，腘窩處墊海綿墊，注意平整無皺褶防止腓總神經和局部組織受壓。腿套包腳，防接觸金屬托盤。手術開始后在保證手術臺各類無菌物品需要的同時，密切配合麻醉醫(yī)師觀察患者血流動力學變化，加強巡視，正確估計失血量，合理調整輸液速度。觀察患者下肢血液循環(huán)、皮膚溫度變化。手術結束先將一側下肢平放，約2 min再平放另一側下肢可減少對血流動力學的干擾。器械護士術中嚴格遵循無菌操作原則，動態(tài)關注手術進程，主動、快捷、有條不紊的積極配合術者手術操作，協(xié)助術者消毒鋪單，安置電刀、吸引器等，檢查并試用電刀及吸引裝置性能，確保正常使用；腫瘤標本切除后用無菌蒸餾水浸泡腹腔，手術用后的紗布統(tǒng)一投入地盆中，與巡回護士清點器械、敷料與縫針。

2.3術后護理

2.3.1一般護理 結腸次全切除直腸懸吊盆底重建術對患者的創(chuàng)傷和應激較大，手術時間長，患者術畢回病房后給予低流量氧氣吸入，提高室溫至24～26 ℃，給予保暖預防低體溫導致的寒戰(zhàn)、出血等。嚴密動態(tài)觀察和詳細記錄其血壓、呼吸頻率、呼吸動度、心率、脈搏血氧飽和度和體溫等生命體征變化情況和趨勢，對于合并內科慢性疾患的患者結合其既往史注重心電圖、血糖等監(jiān)測和惡心、嘔吐、心慌、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀的觀察，預防心腦血管卒中、肺感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，做好交接班工作。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和查對、探視制度，安慰、鼓勵患者，耐心聽取其主訴，結合術前宣教加強心理護理；保持病室安靜安全，每日定時通風空氣消毒，避免患者咳嗽及增加腹壓動作。指導患者和家屬臥床期間正確的定時拍背，以幫助患者咳痰以及日常的二便護理，同時進行提肛訓練。飲食指導：術后24 h內囑患者少食多餐，以流質、高蛋白飲食為主；2～3 d后予半流質飲食，患者肛門排氣后逐漸改半流質飲食至普食，囑患者逐漸增加纖維素的含量。重度混合型便秘患者由于長期腹脹，進食較少，腸道吸收功能下降，本組18例患者術前均存在不同程度營養(yǎng)不良狀況，遵醫(yī)囑進行合理的營養(yǎng)支持治療改善營養(yǎng)狀態(tài)和腸道屏蔽功能，治療過程中護士指導和監(jiān)督患者服用方法和用量，保證營養(yǎng)液次數和用量準確，防止胃潴留。對其營養(yǎng)液進行加溫器加溫，使營養(yǎng)液的溫度和患者體內溫度應適宜，防止過量刺激腸道，引起胃腸痙攣；個體化調整脂肪乳等藥物的輸注速度，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應。

2.3.2體位護理 18例患者術畢回病房后按照全身麻醉術后體位護理方法取去枕平臥位6 h，正確指導患者術后臥床的簡單活動和體位的變化，協(xié)助患者適當活動四肢以及抬高臀部后平移，避免壓瘡的發(fā)生；術后6 h待生命體征平穩(wěn)后，可視患者病情改為半臥位，適度抬高床頭至30°左右，協(xié)助其翻身，觀察雙下肢有無疼痛、腫脹等表現(xiàn)，予2次/h按摩雙下肢，協(xié)助其抬高和伸曲，促進血液循環(huán)和回流，預防下肢靜脈血栓形成。24 h后鼓勵患者下床適量活動，以促進胃腸蠕動，為患者制訂個體化的活動計劃，本組18例患者均未出現(xiàn)壓瘡、下肢腫脹、靜脈血栓等并發(fā)癥，胃腸道蠕動恢復正常。

2.3.3管道護理 術后妥善固定好靜脈通道、胃管、腹腔引流管和尿管并保證其通暢性，及時的記錄各管道、引流管內容物的性狀、顏色和量的變化，觀察患者有無膀胱過度充盈和排尿困難、尿潴留，若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知主管醫(yī)師進行處理。術后待患者肛門排氣后拔除胃管。術后15～30 min及時擠壓腹腔引流管，使腹腔積液、積血順利排出，預防術后腹腔內感染。術后鼓勵患者多飲水，控制每日飲水量在2 000 mL以上，下床活動時妥善固定好尿管和靜脈通道，術后3 d拔除尿管，囑患者出現(xiàn)尿意立即如廁，避免膀胱過度充盈；指導患者訓練膀胱肌的排尿功能，促進膀胱功能恢復。

2.3.4皮膚護理 術后24 h內嚴密觀察腹部皮膚切口以及陰道、臀部傷口敷料有無出血、滲血、血腫；按時換藥2次/d，由于手術吻合口在直腸內，預防腸道分泌物經肛門排出后直接污染切口和對肛周皮膚造成刺激，按時給予0.5%活力碘行清洗肛門和會陰處2次/d，擦洗后及時更換敷料，指導患者便后用溫水輕輕擦洗肛周后用軟紙擦干，保持肛門周圍皮膚清潔和干燥。術后4 h可協(xié)助患者取側臥位，減輕切口壓迫。及時更換消毒衛(wèi)生墊，預防感染。

2.3.5并發(fā)癥護理 由于手術切除了大部份結腸，使患者術后初期日排便次數明顯增多，多為水樣瀉；同時患者肛門及會陰部有不同程度的酸痛、墜脹等不適感，多是由于在直腸部位的手術操作而導致的直腸的刺激癥狀。同時由于手術對患者的創(chuàng)傷和應激較為嚴重，患者因懼怕手術切口和肛門疼痛而不敢進食和排泄，使患者在心理上產生焦慮和恐慌，嚴重者可導致電解質紊亂，加重水樣瀉，導致患者術后的康復遲緩，嚴重影響手術效果[4]。術后72 h內觀察大便的性狀，有無血便及肛門出血情況發(fā)生。本組病例中12例患者日排便次數為5～9次；5例患者日排便次數為11～13次；術后出現(xiàn)嚴重腹瀉1例(日排便次數達到16次/d)，遵醫(yī)矚給予止瀉藥后排便次數均明顯減少。其中2例患者術后出現(xiàn)低鉀血癥，分析其原因可能與腹瀉相關，經口服鉀片和改變腸內營養(yǎng)液配比，2 d后均明顯改善。18例患者均有不同程度的肛門墜脹感，3例患者傷口疼痛較為嚴重且明顯影響進食和排便，經適時的心理疏導和安慰，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物后癥狀明顯好轉。術后發(fā)生出現(xiàn)2例腸粘連，有不完全性腸梗阻表現(xiàn)，及時遵囑給予禁食、胃腸減壓、抗感染、補液、灌腸治療，同時動態(tài)關注患者肛門排氣、排便情況、腸鳴音的變化，及時調整護理方案配合治療后患者癥狀迅速緩解。

3 小結

在重度混合型便秘患者結腸次全切除加直腸懸吊盆底重建術治療過程中，采用科學、合理、個性化的圍術期護理措施的作用至關重要，術前應向患者和家屬及時詳細講解和告知病情、手術方法以及預后，給予有效心理護理和疏導，提高患者依從性，術中積極配合術者操作，密切觀察患圍術期生命體征變化，術后嚴密動態(tài)觀察患者病情變化和有無并發(fā)癥的發(fā)生，注重患者體位、管道和皮膚護理，及時調整飲食和治療方案，加強人性化護理和健康宣教，可以有效減輕患者痛苦，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術效果和患者的圍手術期安全。

[1] 張小蓉.功能性便秘的護理現(xiàn)狀[J].吉林醫(yī)學,2010,31(27):4836-4837.

[2] 張輝,龔龍波,呂孝鵬,等.腹腔鏡下結腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術治療重度功能性便秘62例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2013,27(24):78-79.

[3] 楊貴義,江從慶,張亞杰,等.結腸切除直腸懸吊盆底抬高重建術治療重度混合型便秘的臨床分析[J].結直腸肛門外科,2010,16(1):28-29.

[4] 張秋平,宇永軍,趙發(fā).結腸次全切除加盆底重建術治療復雜性便秘的護理體會[J].河北醫(yī)科大學學報,2010,31(5):602-604.

徐妍(1988-)，女，天津，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.57,R574.62

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.020

2017-05-25)