胡紹娟 曲雪芹

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000)

聯(lián)合應(yīng)用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心臟外科患者的臨床護(hù)理

胡紹娟 曲雪芹

(青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000)

目的探討1例危重癥心臟外科患者術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)輔助治療的護(hù)理體會(huì)。方法密切監(jiān)測病情變化，在給予心臟外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)及對ECMO、IABP、CRRT并發(fā)癥的觀察和預(yù)防的同時(shí)，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，各種管路的護(hù)理，保持合適的體位及患者的心理由于密切監(jiān)測，護(hù)理措施得當(dāng)?shù)?。結(jié)果患者血流動(dòng)力學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論使患者順利度過圍術(shù)期，提高了搶救的成功率。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏； 體外膜肺氧合； 連續(xù)腎臟替代療法； 危重患者心臟外科手術(shù)； 護(hù)理

Intracoronary balloon counterpulsation; Extracorporeal membrane oxygenation; Continuous renal replacement therapy; Critically ill patients with cardiac surgery; Nursing

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博(IABP)是首選的心臟機(jī)械輔助方法之一，術(shù)前應(yīng)用IABP可改善心源性休克(CS)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心臟及周圍血管灌注；術(shù)后應(yīng)用IABP可促進(jìn)左心室功能的恢復(fù)，減少術(shù)后低心排血量。心臟術(shù)后患者易發(fā)生心功能障礙，大多患者可通過藥物或IABP等治療脫離體外循環(huán)[1]。但是，IABP需要心臟有一定功能，收縮壓維持在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，才可以發(fā)揮作用量。ECMO是對一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行有效支持的技術(shù)，它可使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[2]。2016年2月我科收治1例冠心病、急性心肌梗死的患者，在術(shù)前、后應(yīng)用IABP加ECMO加CRRT加呼吸機(jī)11 d過程中，未發(fā)生ECMO加IABP相關(guān)并發(fā)癥，治療及護(hù)理措施得當(dāng)，恢復(fù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲,因“發(fā)作性胸悶、氣短5～6年，再發(fā)1 d”由急診入院。既往史：高血壓病史、TIA發(fā)作史。入院查體體溫：36.3 ℃、脈搏：67次/min、呼吸：18次/min、血壓：156/84 mmHg、SpO2:92%，神志清，口唇紫紺，端坐呼吸，雙肺呼吸音低，間斷咳嗽咳痰，為白色黏痰，未聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：急查心梗三項(xiàng)：肌鈣蛋白I定量7.360 μg/L，肌紅蛋白定量179.4 μg/L，肌酸激酶-MB同工酶質(zhì)量測定5.21 g/mL，B型腦鈉尿肽(BNP)2461.62 pg/mL。聽診心尖區(qū)可聞及收縮期雜音。心臟彩超示：心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)40%。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：冠心病三支病變，左主干病變。腦血管造影術(shù)：雙側(cè)頸總動(dòng)脈均有狹窄，約30%～50%。入院后給予強(qiáng)心利尿、營養(yǎng)心肌、改善心功能等治療。與家屬溝通后，給予行IABP術(shù)，從而改善冠脈供血，同時(shí)給予患者IABP術(shù)后護(hù)理常規(guī)。24 h后患者自覺胸悶明顯好轉(zhuǎn)，且血壓較前升高。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，兩天后急診在氣管插管全麻非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(AO-SV-LAD，AO-SV-D1)。術(shù)后患者帶氣管插管、IABP返回心外ICU，血壓較前平穩(wěn)，持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)后第2天患者血壓低，最低降至65/35 mmHg左右，上調(diào)升壓藥物劑量、補(bǔ)充血容量等措施，血壓難以維持，乳酸升高，給予放置ECMO輔助治療，血壓逐漸上升至109/54 mmHg。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血小板及ACT結(jié)果。輔助68 h后停用ECMO輔助治療,術(shù)后第7天停用IABP輔助治療。術(shù)后第9天順利停用呼吸機(jī)拔除氣管插管。期間查肌酐(Cr)進(jìn)行性上升，最高時(shí)查Cr 636 umol/L。于左股靜脈處置入單針雙腔管行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療。24 h后Cr逐漸下降，48 h Cr降至正常范圍，停用。

2 護(hù)理

2.1循環(huán)系統(tǒng)管理 術(shù)后密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化,維持循環(huán)穩(wěn)定，保證足夠的灌注壓，嚴(yán)格控制輸液、輸血量及速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)，密切觀察有無心功能衰竭的癥狀及體征，組織灌注的情況主要根據(jù)血乳酸值來估計(jì)；應(yīng)用ECMO期間既可滿足機(jī)體主要臟器和組織血氧供應(yīng)，又可以使心肺器官得到充足休息,特別是在ECMO初期，患者平均動(dòng)脈壓維持在70～80 mmHg即可[3]；治療期間使用血管活性藥物，應(yīng)嚴(yán)密掌握輸入方式、濃度、注意觀察血壓變化，防止血管痙攣。由于給予患者的置換液不含糖，應(yīng)特別注意血糖變化，前期表現(xiàn)為低血糖，予高糖維持并監(jiān)測血糖1～2 h/次，待血糖穩(wěn)定后逐步延長監(jiān)測時(shí)間；抽血查血?dú)夥治? h/次，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；準(zhǔn)確記錄出入量[2]。

2.2呼吸系統(tǒng)管理 充分供氧，最佳的氧分壓維持在70%；每班聽診雙肺呼吸音，注意有無啰音，保證通氣，保持呼吸道通暢；術(shù)后觀察呼吸頻率、幅度、胸廓運(yùn)動(dòng)的對稱性、有無發(fā)紺；呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為正常范圍的最小值，潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度40%，呼吸頻率10次/min；避免肺萎縮，可給予呼氣末正壓5～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[4]。在使用呼吸機(jī)過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.3出血及栓塞的觀察與護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者穿刺處有無出血、血腫、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、皮下瘀斑及痰液、尿液、大便的顏色等其它臟器出血表現(xiàn)，每日監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，有無發(fā)生四肢活動(dòng)障礙，局部疼痛，感覺異常，末梢循環(huán)不良，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；或出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等癥狀如發(fā)生懷疑斑塊脫落，發(fā)生動(dòng)脈栓塞。

2.4肝腎功能的維護(hù) 高膽紅素血癥是由于ECMO應(yīng)用期間血液中紅細(xì)胞破壞增加及紅細(xì)胞壽命縮短致膽紅素來源增加，以及肝腎、胃腸道功能不全致膽紅素排泄減少所致，ECMO應(yīng)用可致溶血產(chǎn)生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)，注意觀察患者皮膚、鞏膜的顏色及尿量、色、性質(zhì)，每小時(shí)記錄尿量，保證每小時(shí)尿量1～2 mL/kg。遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī)、肝腎功能、游離血紅蛋白等，給予保肝降黃疸及利尿治療。

2.5動(dòng)靜脈導(dǎo)管的觀察與護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，置管處給予無菌巾覆蓋保護(hù)，每日更換三通及肝素帽，保持管路通暢；妥善固定，各導(dǎo)管做好外露標(biāo)記，體外預(yù)留足夠長度，防止翻身時(shí)脫出；更換體位時(shí)防止發(fā)生打折、受壓、扭曲等情況；持續(xù)沖洗做到管腔內(nèi)無回血，注意觀察IABP導(dǎo)管內(nèi)有無回血，發(fā)現(xiàn)回血時(shí)，及時(shí)沖洗，如發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時(shí)，立即通知醫(yī)師，拔除導(dǎo)管；定時(shí)查看ECMO、IABP置管處有無滲血，及時(shí)更換，必要時(shí)可給予沙袋壓迫止血，注意無菌。嚴(yán)格交接班，每班檢查ECMO、IABP導(dǎo)管有無移位。

2.6引流管的觀察與護(hù)理 本例患者術(shù)后出血較多，應(yīng)用止血藥物后需特別注意擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞造成心包填塞；心包縱隔引流管，術(shù)后前8 h每15～30 min擠壓一次，以后是30～60 min擠壓1次，24 h以后改為1～2 h/次；嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)及溫度；若引流量偏多且有凝血塊，突然減少或引流不暢，擠壓引流管無效并且伴有血流動(dòng)力學(xué)變化，首先考慮急性心包填塞的早期征兆，立即通知醫(yī)師，緊急處理；若觸摸引流管溫度高或引流液顏色鮮紅時(shí)，警惕動(dòng)脈出血，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)做好二次開胸的準(zhǔn)備。

2.7體位及患肢護(hù)理 患者在使用ECMO、IABP與CRRT期間，取仰臥位，限制自主活動(dòng)，定時(shí)給予按摩局部，保持床單位整潔、干凈，持續(xù)應(yīng)用氣墊床，減少壓瘡的發(fā)生；ECMO放置過程中遠(yuǎn)段肢體供血不可避免會(huì)減少，2 h/次觀察雙下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)、顏色、溫度、及感覺等變化。避免屈膝、屈髖，以免球囊管的打折；對患者進(jìn)行保護(hù)約束，避免管道移位。拔除ECMO管后，應(yīng)用IABP、CRRT時(shí)翻身與活動(dòng)時(shí)插管處大腿彎曲不應(yīng)超過30°，確保肢體功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；拔除ECMO、IABP導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)上方，用紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎、肢體制動(dòng)24 h；CABG術(shù)后注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否松緊度適宜，第2天拆除彈力繃帶，每班交接足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫血運(yùn)的情況，有無水腫；患者清醒后教會(huì)其踝泵訓(xùn)練，防止雙下肢深靜脈血栓形成。

3 小結(jié)

ECMO與IABP的聯(lián)合應(yīng)用，可以減少ECMO應(yīng)用的時(shí)間，使患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復(fù)到一定水平。由IABP輔助，既可以減少ECMO運(yùn)行過程中發(fā)生的并發(fā)癥，又可以避免患者在撤離ECMO后循環(huán)、心功能出現(xiàn)波動(dòng)，為患者保駕護(hù)航。但是ECMO、IABP、CRRT聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)比較復(fù)雜且并發(fā)癥較多，需護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，能預(yù)見性地采取有效主動(dòng)的護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供專業(yè)護(hù)理。但是ECMO護(hù)理技術(shù)較為復(fù)雜，還需要在今后的實(shí)踐中不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定出更加合理、科學(xué)的ECMO護(hù)理流程。

[1] GoldingIA，Postcardiotomy mechanicalsupport[J].SeminThorac Card-iovasc Surg，1991，3:29-33

[2] 郭家強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：140-143.

[3] 蘇潔.3例心肺衰竭患者應(yīng)用體外循環(huán)膜肺氧合技術(shù)的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，2005,40(4)：277-278.

[4] 杜桂芳，秦艷榮，劉媛媛.45例心臟手術(shù)后應(yīng)用體外膜肺患者的監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(5)：415.

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胡紹娟(1982-)，女，山東招遠(yuǎn)，本科，護(hù)師，研究方向：心臟術(shù)后護(hù)理

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.018

2017-03-09)