林小英，沈姜津

（中國人民解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 漳州363000）

1例右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷患者再植術(shù)后伴傷口感染的護(hù)理

林小英，沈姜津

（中國人民解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 漳州363000）

總結(jié)1例右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷患者再植術(shù)后伴傷口感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本例患者右踝關(guān)節(jié)植皮術(shù)后1月余發(fā)生傷口感染，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌為陽性。首先按傷口情況劃分不同時(shí)期：黑色傷口期，黃色傷口期，紅色傷口期。根據(jù)患者傷口創(chuàng)面特點(diǎn)及局部癥狀的變化進(jìn)行清除壞死組織，感染期應(yīng)用抗菌凝膠，肉芽生長(zhǎng)期應(yīng)用濕性愈合環(huán)境促進(jìn)傷口愈合。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，控制傷口感染，54 d后該患者傷口完全愈合。

傷口；感染；竇道；護(hù)理

傷口發(fā)生感染的影響因素很多，包括傷口本身狀況、細(xì)菌毒性、免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀況或潛在疾病等等，感染傷口會(huì)嚴(yán)重干擾傷口愈合過程，不同微生物入侵傷口而引起有害的毒性物質(zhì)[1]。根據(jù)國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌是傷口分泌物中感染的主要來源之一[2]。據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，慢性傷口的常見病菌有金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，傷口表面常見的是金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌主要見于傷口深部或腔洞中，處理起來難度更大[3]，同時(shí)也增加了膿毒血癥的危險(xiǎn)和病死率[4]。一旦感染未得到控制，形成惡化，處理傷口難度非常大。2015年3月，我科接診1例右足跟腱外露伴竇道感染傷口的患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合，現(xiàn)將創(chuàng)面護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，因“右踝關(guān)節(jié)不完全離斷傷再植術(shù)后1月余”,于2015年3月16日坐輪椅入科,查體:右踝關(guān)節(jié)外固定在位，右踝關(guān)節(jié)及足背植皮區(qū)已經(jīng)結(jié)痂，黑色痂皮，痂下滲出膿血性液體，異味重，傷口周圍皮膚稍紅，局部腫脹明顯，皮溫低，右踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)運(yùn)動(dòng)感覺消失。體溫36.5~38.6℃，脈搏86次/min，呼吸 20 次/min,血壓 138/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,血紅蛋白67 g/L，C反應(yīng)蛋白68 mg/L，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌陽性。診斷為右足背傷口愈合不良伴感染?；颊呷朐呵?個(gè)月完成右踝關(guān)節(jié)血管神經(jīng)探查吻合術(shù)，再植成活，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)面較新鮮，于術(shù)后24 d后右踝關(guān)節(jié)植皮術(shù)，術(shù)后給予抗炎、活血及傷口換藥對(duì)癥處理，20 d后傷口黑痂形成，黑色痂皮組織覆蓋右足背及踝關(guān)節(jié)2%面積，痂下滲出膿血性液體，創(chuàng)面周圍紅腫明顯，皮溫低，立即給予創(chuàng)面處理。根據(jù)局部情況進(jìn)行正確評(píng)估傷口，按傷口情況劃分不同時(shí)期，不同處理方案，選擇磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀抗菌凝膠混合應(yīng)用于傷口，同時(shí)在竇道形成后予簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引器，并結(jié)合傷口濕性愈合理論[5]治療，嚴(yán)格控制傷口感染。同時(shí)給予全身和局部創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，改善全身營(yíng)養(yǎng)[6]，54 d后創(chuàng)面痊愈。

2 傷口護(hù)理

2.1 局部傷口評(píng)估 患者右踝關(guān)節(jié)植皮術(shù)后形成大部分黑色結(jié)痂，首次評(píng)估為黑色傷口期：按傷口護(hù)理指南[7]傷口類型為慢性不規(guī)則傷口，愈合類型為二期愈合，新九分法[8]評(píng)估傷口面積為2%，黑色痂皮組織覆蓋右足背及踝關(guān)節(jié)，痂下滲出膿血性液體，傷口氣味1級(jí)[1]，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫明顯，皮溫低。7 d后再次評(píng)估為黃色傷口期：清除黑色壞死組織，大部分創(chuàng)面肉芽組織新鮮，右足背有部分創(chuàng)面滲出少量黃色液體，深及骨質(zhì)，右足跟后有膿血性液體滲出，可見跟腱外露，傷口氣味2級(jí)，創(chuàng)面周圍皮膚腫脹，皮溫低。創(chuàng)面黑色傷口1/8，黃色傷口5/8，紅色傷口2/8；傷口邊緣組織紅腫，觸之溫度較低。清創(chuàng)后第3次評(píng)估為紅色傷口期：足背創(chuàng)面較前縮小，新九分法評(píng)估傷口面積為1%，肉芽組織新鮮，右足跟可見部分肌腱外露，未見膿性分泌物，傷口氣味5級(jí)，外固定針眼1處滲出較多膿性分泌物，考慮外固定針已松動(dòng)，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，予以拔除，外固定針眼竇道形成，有白色膿性液體滲出。最后評(píng)估足背創(chuàng)面較前縮小，創(chuàng)面2 cm×1 cm未愈合，肉芽組織新鮮，竇道滲液少，創(chuàng)面愈合處疤痕形成。

2.2 各期創(chuàng)面護(hù)理

2.2.1 黑色傷口期 第1—7天，根據(jù)創(chuàng)面情況，取傷口不同處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌感染，給予清創(chuàng)處理，溶去壞死黑色組織，由于傷口深度深及骨質(zhì)固不能一次性清除壞死組織，如果大面積一次性清除，會(huì)造成大量出血。采用分階段逐步清除，選擇銳器清創(chuàng)術(shù)，清除黑色壞死組織，局部主要以納米銀抗菌凝膠涂抹為主，磺胺嘧啶鋅軟膏為輔混合攪拌用于傷口，用無菌布疊紗布加壓包扎，換藥1次/d，對(duì)傷口給予間斷性做細(xì)菌培養(yǎng)[9]。予以控制局部傷口感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)為目的。同時(shí)給予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片0.6 g，3次/d，給予抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)有利于傷口愈合。

2.2.2 黃色傷口期 第7天清除所有的黑色痂皮壞死組織，右足創(chuàng)面基底部顏色紅黃相間，根據(jù)創(chuàng)面情況，取傷口不同處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果正常，傷口感染得以控制。采用自溶性清創(chuàng)方法，每天換藥1次；用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口，局部選用磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀凝膠以2∶1比例混合用藥進(jìn)行包扎處理。這期主要是清除黑色壞死組織和軟化黃色壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，抬高患肢。

2.2.3 紅色傷口期 于第21天清除壞死組織，創(chuàng)面基底紅色，大部分肉芽組織新鮮，皮島生成，未見膿性分泌物，根據(jù)創(chuàng)面情況，繼續(xù)采用濕性愈合方法，換藥1次/d；用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口后，局部先噴灑重組表皮生長(zhǎng)因子，再用納米銀凝膠涂抹傷口，用無菌紗布進(jìn)行包扎處理。提供濕性愈合微環(huán)境[1]，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

2.3 竇道護(hù)理 第30天創(chuàng)面基底紅色，創(chuàng)口面積10 cm×5 cm，可見外固定針眼1處滲出較多膿性分泌物，考慮外固定針已松動(dòng)，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，予以拔除，外固定針眼竇道形成，深度7.5 cm，有白色膿性液體滲出。針眼處采用紗條填充竇道引流，未見膿性分泌物，無異味，創(chuàng)面周圍皮膚微紅，右足腫脹較前未見明顯消退，需行核磁共振檢查排除足部深部組織感染，根據(jù)創(chuàng)面情況，取傷口滲液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示正常，繼續(xù)濕性愈合理論的方法；針眼處采用簡(jiǎn)易中心負(fù)壓[10]引流，用0.9%氯化鈉注射液清洗傷口后局部噴灑重組表皮生長(zhǎng)因子，用磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀凝膠1∶1混合用藥涂抹傷口，用無菌紗布進(jìn)行包扎處理。竇道處消毒后用簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引促進(jìn)保持創(chuàng)面干燥，每天利用負(fù)壓吸引管給予生理鹽水用注射器灌注沖洗，保持竇道處干凈。第37天后，根據(jù)竇道情況，給予消毒后用磺胺嘧啶鋅軟膏和納米銀凝膠混合比例為1∶1，自制成紗條填塞竇道作引流。

2.4 創(chuàng)面修復(fù)期的護(hù)理 第47天患者右足內(nèi)側(cè)竇道已閉合，未見滲出液，右足背再次脫皮滲出，面積2 cm×1 cm，創(chuàng)面基底紅色，肉芽組織新鮮，右足輕度下垂，請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診，給予石膏托固定糾正。根據(jù)創(chuàng)面情況，右足背部傷口繼續(xù)保持換藥，局部傷口用0.9%氯化鈉注射液清洗，后用重組表皮生長(zhǎng)因子和納米銀凝膠用藥包扎處理。予抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)。第54天創(chuàng)面完全愈合，右足背原創(chuàng)面處愈合后大面積瘢痕形成，1周后給予瘢痕軟化止癢乳膏外涂加彈力襪加壓處理，早期抗瘢痕治療對(duì)抑制瘢痕增生及瘢痕攣縮極為重要。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.04.062

2016-10-14

南京軍區(qū)科技創(chuàng)新課題（12Z25）

林小英（1986-），女，福建龍巖人，本科學(xué)歷，護(hù)師。