曾麗若，陳麗芳

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510260）

※外科護(hù)理

42例先天性心臟病成人患者行雙向上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)后護(hù)理

曾麗若，陳麗芳

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510260）

總結(jié)42例先天性心臟病成人患者行雙向Glenn術(shù)后的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化；予半坐臥位，增加肺血容量，觀察血氧飽和度及血?dú)庋醴謮旱淖兓?；做好呼吸道的管理，預(yù)防肺部感染；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上、下腔靜脈壓的改變，注意觀察顏面浮腫、上半身腫脹及皮膚色差等上腔靜脈梗阻情況；觀察術(shù)后出血情況，監(jiān)測(cè)早期胸液的量及性質(zhì)。做好抗凝及血管活性藥物的護(hù)理。關(guān)注成人先心患者的心理變化，做好心理疏導(dǎo)。通過(guò)術(shù)后一系列的治療與護(hù)理干預(yù)，本組患者術(shù)后心功能（1.9±0.4）級(jí)，較術(shù)前（2.7±0.5）級(jí)有顯著改善，血氧飽和度從術(shù)前的（78.8%±11.2%）提高至出院時(shí)的（89.3%±6.6%）。

先天性心臟病，成人；上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)；雙向Glenn術(shù)；術(shù)后護(hù)理

雙向Glenn手術(shù)是雙向上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)的一種形式。即上腔靜脈近心端處切斷并縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端與右肺動(dòng)脈做端側(cè)吻合。若左上腔靜脈殘留，需同時(shí)做左上腔靜脈與左側(cè)肺動(dòng)脈端側(cè)吻合。雙向Glenn手術(shù)可有效增加紫紺型先天性心臟病患者的肺血流量，有效提高患者的血氧飽和度，作為過(guò)渡型手術(shù)術(shù)式為最終的手術(shù)矯治創(chuàng)造有利條件，此外還能減輕右心室的容量負(fù)荷，保護(hù)右心功能。雙向Glenn手術(shù)在小兒先天性心臟病患者中已經(jīng)取得了令人滿意的結(jié)果，但是在成人先天性心臟病患者中的研究報(bào)道還很少。2004年12月—2015年12月，我中心對(duì)42例成人先天性心臟病患者行雙向Glenn手術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)其術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

本組共42例患者，其中男性23例、女性19例，年齡 18～49（24.6±8.5）歲，體質(zhì)量 31～72（48.0±3.5）kg，身高 143～180（161.2±8.5）cm。所有患者術(shù)前均有氣促，活動(dòng)后癥狀加重，心功能2～4級(jí)，安靜不吸氧時(shí)的經(jīng)皮血氧飽和度56%～98%（78.6%±11.5%）。術(shù)前經(jīng)胸部X線片、超聲心動(dòng)圖、心臟CT檢查（31例）及心血管造影（16例）等明確診斷并評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，結(jié)果功能性單心室14例，三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）11例，矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位7例，完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位5例，右心室雙出口3例，三尖瓣閉鎖2例。合并中度及中度以上房室瓣返流20例，合并永存左上腔靜脈8例，合并右位心、右旋心3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，合并完全型肺靜脈異位引流1例，合并感染性心內(nèi)膜炎1例，合并甲狀腺功能減退1例，B-T分流術(shù)后1例，房間隔造口術(shù)后1例，因室上速行經(jīng)食道調(diào)搏術(shù)1例。本組患者僅3例術(shù)前肺動(dòng)脈平均壓高于 18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），這3例患者肺小動(dòng)脈阻力均小于3.5 Wood單位。

本組42例患者中，術(shù)后早期死亡4例，4例死亡患者中2例死于低心排綜合征，1例死于多器官功能衰竭，1例死于肺部感染。其余患者術(shù)后心功能（1.9±0.4）級(jí)，較術(shù)前（2.7±0.5）級(jí)有顯著改善。 血氧飽和度從術(shù)前的 （78.8%±11.2%）提高至出院時(shí)的（89.3%±6.6%）；5例患者術(shù)后 12～27個(gè)月行全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)，恢復(fù)順利；1例患者術(shù)后36個(gè)月行經(jīng)皮主-肺側(cè)枝封堵術(shù)；1例患者術(shù)后26個(gè)月肺動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后15個(gè)月因房室瓣返流加重行房室瓣機(jī)械瓣置換術(shù)；1例患者術(shù)后6個(gè)月胸腔積液，經(jīng)閉式引流后好轉(zhuǎn)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 呼吸道的管理 呼吸機(jī)輔助通氣期間應(yīng)不設(shè)呼吸末正壓，適當(dāng)過(guò)度通氣，維持二氧化碳分壓在3.73～4.27 kPa，患者一旦符合拔管的指征應(yīng)盡早拔管[1]。因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不能盡早拔除氣管插管的患者，予做好口腔護(hù)理，及時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，病情允許時(shí)定時(shí)翻身，按需拍背吸痰，避免肺不張的發(fā)生。本組患者有些因?yàn)樘弁床桓铱人钥忍?，直接影響了患者的血氧飽和度情況，除了教患者咳嗽時(shí)雙手環(huán)抱胸口以外，還選擇使用胸腹帶以減輕疼痛?？忍敌Ч患褧r(shí)請(qǐng)康復(fù)科拍背吸痰，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。遵醫(yī)囑按時(shí)查血?dú)夥治觯袛嗷颊哐豕┑那闆r，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整呼吸道的管理辦法。本組機(jī)械通氣的時(shí)間為 3～96（17.7±17.5）h，5 例患者拔除氣管插管后因痰多、咳嗽無(wú)力、感染、肺不張等情況血氧飽和度下降至70%～80%，其中3例患者經(jīng)化痰、消炎、康復(fù)科拍背吸痰及指導(dǎo)呼吸功能鍛煉后中流量吸氧后血氧飽和度上升至88%～95%，轉(zhuǎn)出ICU后順利脫氧。1例患者使用50 h無(wú)創(chuàng)BiPAP改善肺通氣后好轉(zhuǎn)，血氧飽和度逐漸上升到90%～95%。1例患者因心功能差，痰多，嚴(yán)重的肺部感染反復(fù)重插管，經(jīng)抗感染及改善心功能治療后無(wú)效于術(shù)后第70天死亡。

2.2 低心排血量綜合征的預(yù)防和護(hù)理 成人先天性心臟病患者由于心臟長(zhǎng)期處于異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，心功能不全的發(fā)生率高于小兒患者，術(shù)后低心排血量綜合征的發(fā)生率也相應(yīng)會(huì)升高，其治療基于病因，心輸出量取決于心率和每搏量，每搏量取決于前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力。因此，治療集中于優(yōu)化前、后負(fù)荷，盡快診斷殘余心臟缺損，預(yù)防低氧血癥、貧血、酸中毒、電解質(zhì)失衡，以及合理應(yīng)用改善心肌收縮功能的藥物[2]。低心排血量綜合征一旦出現(xiàn)對(duì)患者的影響較重，要求早發(fā)現(xiàn)早處理。本組有10例患者出現(xiàn)不同程度低心排血量綜合征，表現(xiàn)為血壓低（70～90/55～75 mmHg）、心率快（118～152 次/min）、中樞性高熱（38.5～41.2）℃、末梢濕冷、少尿等癥狀。及時(shí)行床旁B超檢查排除心包填塞，使用多巴胺及多巴酚丁胺 6～15 μg/（kg·min），腎上腺素 0.05～0.20 μg/（kg·min），米力農(nóng) 0.50～0.75 μg/（kg·min）等正性肌力及擴(kuò)血管的藥物靜脈維持處理，使用變溫床及暖風(fēng)機(jī)一邊降溫一邊保暖處理，少尿或無(wú)尿的患者使用速尿和新活素單一或聯(lián)合使用，補(bǔ)充白蛋白、佳樂(lè)施等膠體溶液、糾正代謝性酸中毒等藥物治療及處理后，1～4 d后7例好轉(zhuǎn)，2例重度低心排血量綜合征患者出現(xiàn)頑固性低血壓、心率快、低氧血癥、無(wú)尿等癥狀，經(jīng)正性肌力及擴(kuò)血管藥物、腹膜透析等積極處理后無(wú)效分別于術(shù)后第1天、第7天死亡，1例并發(fā)多器官功能衰竭于術(shù)后第24天死亡。

2.3 上、下腔靜脈壓的監(jiān)測(cè) Glenn手術(shù)是將上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合，術(shù)后上腔靜脈壓間接反映了肺動(dòng)脈的壓力，肺動(dòng)脈壓力的高低又直接影響了上腔靜脈的血液回流至肺的情況，所以Glenn術(shù)后上腔靜脈壓的高低是判斷靜脈回流的重要依據(jù)[3]。術(shù)后注意觀察并及早發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)上肢及頭面部的淤血、水腫等上腔靜脈壓升高的癥狀，以此判斷是否有上腔靜脈回流障礙的情況并及時(shí)作出相應(yīng)的處理。維持上腔靜脈壓在15～25 mmHg較為理想，過(guò)高會(huì)導(dǎo)致組織水腫，吻合口滲出，胸腔積液等，過(guò)低不能保證重要器官的灌注。而Glenn術(shù)后下腔靜脈壓力是反映血容量的指標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)上、下腔靜脈壓對(duì)于Glenn術(shù)后的患者是非常重要的。如上腔靜脈壓低、下腔靜脈壓低、血壓低、心率快則說(shuō)明血容量不足，在心功能允許的情況下以補(bǔ)充容量為主；如上腔靜脈壓高、下腔靜脈壓正常，血氧飽和度下降，則首先考慮上腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口的通暢情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行床邊B超檢查吻合口是否梗阻。如上腔靜脈壓高、下腔靜脈壓高、血壓低說(shuō)明心力衰竭則需要強(qiáng)心利尿處理。本組42例患者術(shù)后每2 h監(jiān)測(cè)和記錄上腔靜脈壓和下腔靜脈壓的變化，均取半臥位，上半身抬高30°～40°，全組患者術(shù)后上腔靜脈壓力維持在7～23 mmHg，無(wú)明顯上腔靜脈梗阻的表現(xiàn)。

2.4 抗凝的護(hù)理 注意觀察術(shù)后出血情況，監(jiān)測(cè)早期胸液的量及性質(zhì)。術(shù)后早期無(wú)出血傾向者給予小劑量肝素[10～20 U/（kg·h）]靜脈維持，肝素維持治療期間每天至少1次監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間。進(jìn)食后改為阿司匹林或華法林口服，定期檢測(cè)凝血指標(biāo)維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率值1.5～2.0，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整藥量，以避免吻合口血栓形成。并觀察胸液的引流情況、皮膚及牙齦有無(wú)出血、有無(wú)黑便等情況[4]?；颊叱鲈簳r(shí)強(qiáng)調(diào)使用抗凝藥的重要性及注意事項(xiàng)，對(duì)于依從性較差的患者做好全面的出院宣教反復(fù)強(qiáng)調(diào)不按時(shí)吃藥和不按時(shí)復(fù)查的嚴(yán)重后果。交代出院后第1個(gè)月每周復(fù)查凝血酶原時(shí)間1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，第3個(gè)月起如凝血酶原時(shí)間穩(wěn)定則每月復(fù)查1次。需調(diào)整藥量時(shí)一般為原服藥劑量的1/6～1/4,調(diào)整藥量后1周左右復(fù)查抗凝指標(biāo)直至檢測(cè)值穩(wěn)定，改為每月復(fù)查。本組1例因未重視抗凝藥物的使用出現(xiàn)多次漏服的現(xiàn)象術(shù)后26個(gè)月出現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓，入院經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)因抗凝出現(xiàn)的出血。

2.5 胸腔積液的護(hù)理 術(shù)后患者均留置胸腔引流管接負(fù)壓機(jī)持續(xù)引流管引流。負(fù)壓調(diào)至-25～-10 mmHg。引流不盡者，采取延長(zhǎng)引流管拔除的時(shí)間，變換體位，定時(shí)擠捏，保持引流管通暢。觀察引流液的變化情況是否1周后引流量持續(xù)增多，或者進(jìn)食后有增多的現(xiàn)象或引流液呈乳白色、乳黃色或混濁狀。盡早排除或診斷乳糜胸，必要時(shí)給予戒脂飲食。術(shù)后1周每天或隔天行床邊胸片了解胸腔積液的引流情況[5]。對(duì)于肺動(dòng)脈壓力過(guò)高的患者遵醫(yī)囑予西地那非片口服，減少胸腔積液的產(chǎn)生。及時(shí)輸注血漿及白蛋白以補(bǔ)充因引流液丟失的蛋白，同時(shí)囑患者進(jìn)食高蛋白，高熱量的飲食。本組患者術(shù)后早期有3例出現(xiàn)胸腔積液，在未拔管的情況下持續(xù)引流管引流后好轉(zhuǎn)，順利拔管。有1例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)胸腔積液，再入院經(jīng)閉式引流后好轉(zhuǎn)。

2.6 術(shù)后疼痛及焦慮的護(hù)理 成人患者由于長(zhǎng)期受疾病的影響，心功能差，心理負(fù)擔(dān)重，病程長(zhǎng)、擔(dān)心疾病的預(yù)后等情況，常常會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒[6-7]。所以術(shù)后心理護(hù)理尤為重要。心理護(hù)理是成人先心術(shù)后應(yīng)當(dāng)關(guān)注的一個(gè)非常重要的方面，應(yīng)當(dāng)給予心理疏導(dǎo)，使患者處于不悲不懼、樂(lè)觀向上的心理狀態(tài)。耐心回答患者提出的問(wèn)題并注重禮貌性的語(yǔ)言以及恰當(dāng)?shù)恼f(shuō)話語(yǔ)氣。術(shù)后拔除氣管插管能進(jìn)行溝通的患者應(yīng)主動(dòng)介紹病情進(jìn)展的方向及治療護(hù)理的計(jì)劃，介紹ICU的環(huán)境，對(duì)于帶管不能說(shuō)話的患者需反復(fù)強(qiáng)調(diào)不能說(shuō)話只是暫時(shí)的，消除患者心中的疑慮。不能說(shuō)話的患者提供非語(yǔ)言溝通的技巧和辦法，比如利用圖片或回答時(shí)采用“點(diǎn)頭”或“搖頭”的方式。疼痛敏感的患者也可采用分散患者注意力例如音樂(lè)療法等干預(yù)措施。本組患者中術(shù)后均使用了鎮(zhèn)痛泵。6例因?qū)CU陌生環(huán)境沒(méi)有安全感、對(duì)適當(dāng)約束及不能說(shuō)話不理解、全麻未完全清醒等原因出現(xiàn)躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)定的情況遵醫(yī)囑使用得普利麻靜脈維持，1～2 d后情況好轉(zhuǎn)，順利拔除氣管插管。14例患者轉(zhuǎn)出ICU后因疼痛或擔(dān)心預(yù)后等焦慮情緒晚上無(wú)法入睡，遵醫(yī)囑予舒敏每天1次或每天2次口服，予舒樂(lè)安定每晚睡前口服，同時(shí)多和患者聊天介紹一些成功案例，以上措施有效地緩解了患者術(shù)后疼痛及焦慮，改善了患者的睡眠，促進(jìn)了機(jī)體早日康復(fù)。

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[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.059

2016-10-14

曾麗若（1987-），女，湖南耒陽(yáng)人，本科學(xué)歷，護(hù)師。