李俊明

【摘要】 目的：探究腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年3月-2015年3月收治的120例膽總管結(jié)石患者，按照患者住院尾號的奇偶數(shù)分成觀察組和對照組，各60例。觀察組通過腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，對照組給予傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)治療，隨訪觀察12個月，對比兩組臨床療效。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)和住院的時間，均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組復(fù)發(fā)率分別為5%、15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，治療效果較佳，且安全、可靠，值得臨床深入推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管切開取石術(shù)； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.066 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0118-02

膽石，即為膽總管內(nèi)產(chǎn)生的結(jié)石，為膽道系統(tǒng)中比較多發(fā)的結(jié)石癥，一般位于膽總管的下段[1]。主要的臨床表現(xiàn)為絞痛和高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，若未及時治療，會使得患者出現(xiàn)膽管梗阻、急性化膿性膽管炎，對患者的生存質(zhì)量構(gòu)成嚴重的影響[2]。當前，臨床方面對這類病癥多通過手術(shù)取石術(shù)進行治療，現(xiàn)針對本次研究展開具體的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年3月-2015年3月收治的120例膽總管結(jié)石患者，隨機分成觀察組和對照組，各60例。觀察組男42例，女18例；年齡40～66歲，平均（53.4±4.4）歲。其中單發(fā)性結(jié)石22例，多發(fā)性結(jié)石38例。對照組男44例，女16例；年齡42～66歲，平均（54.7±4.5）歲。其中單發(fā)性結(jié)石24例，多發(fā)性結(jié)石36例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)治療，患者行全身麻醉，于右上腹經(jīng)腹部切口，切開腹腔后確定膽總管位置，游離膽囊動脈，暴露膽總管前壁，于膽總管中段行膽總管切開，通過膽道鏡輔助，將膽總管結(jié)石取出。取石后膽道沖洗，置T管。術(shù)后2～3周進行T管造影，若無異常情況，可于造影后2～3 d將T管拔出，若發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，則行膽道鏡取石。

觀察組給予腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療。腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)操作的方法：實行氣管插管全身麻醉，確?；颊哳^高腳低位，右側(cè)保證高斜位。然后，建立人工氣腹，通過腹腔鏡設(shè)備將膽囊三角部分充分暴露，并將膽囊管、膽囊動脈分離，利用吸收夾實行離斷處理后，將膽囊切除。通過腸耙將十二指腸牽拉于下端位置，確保十二指腸的韌帶部分可充分暴露于手術(shù)視野中。將膽總管前臂充分分離，于膽總管前臂無血管位置，做豎向1 cm的切口。膽汁全部吸出后，于腹腔鏡下直視結(jié)石，并將結(jié)石部分取出。通過Trocar將纖維膽道鏡置入，于膽總管和Trocar頭端相觸、停止推進。采取腹腔鏡明確Trocar頭端的部位，并作以適當?shù)恼{(diào)整，確保纖維膽道鏡進到膽總管。纖維膽道鏡下，對膽總管和肝總管石鍋存在結(jié)石進行檢查，若存在結(jié)石應(yīng)通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對結(jié)石是否取盡進行充分的觀察，取石網(wǎng)籃于封閉的狀態(tài)下，可順利通過膽胰壺腹括約肌，即為結(jié)石全部取盡。最后，需利用纖維膽道鏡對患者膽管內(nèi)是否存在腫瘤和結(jié)石情況進行充分的檢查，并對膽道是否產(chǎn)生狹窄進行嚴格檢查，若沒有產(chǎn)生上述的情況，應(yīng)留置T管實行引流，將膽總管、手術(shù)切口部分仔細縫合。

1.3 觀察指標

隨訪觀察12個月，分析比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)和胃腸道功能恢復(fù)、住院的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間和住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪12個月，觀察組復(fù)發(fā)率為5%（3/60）；對照組復(fù)發(fā)率為15%（9/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床多發(fā)疾病，通常臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，主要表現(xiàn)出膽總管梗阻及合并急性化膿性膽囊炎，清除結(jié)石之前，患者癥狀發(fā)作反復(fù)[3-4]。膽總管結(jié)石的典型臨床癥狀包括對穿性背部疼痛、上腹絞痛、高熱、寒戰(zhàn)等，部分患者會發(fā)生黃疸。如果膽管下部存在梗阻完全，膽囊管通暢，膽囊壁并未出現(xiàn)纖維化萎縮，則表現(xiàn)出右上腹腫大，存在囊性包塊，且伴有壓痛。若患者表現(xiàn)出松弛性高熱，并伴有膽汁瘀滯、肝細胞損害等中毒癥狀，則可能為急性梗阻性化膿性膽管炎。如果就診治療較晚或者解除梗阻不及時，將發(fā)生感染加劇，造成全身毒血癥，發(fā)生中毒性休克，甚至直接危及患者的生命安全，因此，及時治療膽總管結(jié)石至關(guān)重要[5]。

以往臨床治療該疾病的方式主要是傳統(tǒng)開腹取石手術(shù)治療，這種手術(shù)技術(shù)相對來講比較成熟，但是其治療的過程具有手術(shù)創(chuàng)傷性大、術(shù)中出血量多和術(shù)后恢復(fù)速度慢等特點，對患者的預(yù)后會構(gòu)成直接的影響。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生，腹腔鏡膽總管切開術(shù)成為新的治療方式。這種微創(chuàng)治療方式在總膽管結(jié)石患者的治療中應(yīng)用廣泛。結(jié)合國內(nèi)、外相關(guān)的報道，這種手術(shù)取石清除率較高，約為95.2%左右，且病死率較低[6]。由此能夠看出，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的臨床療效較好。

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的優(yōu)勢包括：視野清晰、開闊，可明確分離組織，降低對患者的損害，并減少術(shù)中出血量；微創(chuàng)，對腹壁切口不會構(gòu)成較大的損傷，并能夠降低腹腔鏡對其他臟器功能構(gòu)成的影響；手術(shù)應(yīng)激較小，不會對胃腸道構(gòu)成嚴重的干擾，且可促進腸蠕動及早恢復(fù)；手術(shù)后不會發(fā)生嚴重的疼痛感，利于提高患者的生活質(zhì)量。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，能夠在直視下對腹腔實行全面的探查，所以，手術(shù)療效顯著，且安全、可靠[7]。

腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)需要注意的事項包括：電鉤對腹膜組織實行分離，并將膽總管切開，這時易于使得膽總管發(fā)生狹窄的現(xiàn)象。這時，對于膽總管直徑較小者，需謹慎使用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療；存在膽囊切除史和右上部手術(shù)史者，應(yīng)結(jié)合患者具體的情況，合理的使用腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)；塊狀非沙泥狀結(jié)石應(yīng)低于5個，若手術(shù)中產(chǎn)生嚴重的膽囊三角粘連情況，需在第一時間中轉(zhuǎn)開腹膽總管探查取石。手術(shù)的過程，應(yīng)實行膽道方面的檢查，確保手術(shù)操作輕盈、準確，并加強對患者動脈搏動情況的檢查。若出現(xiàn)黃色膽汁，可再將膽總管切開，防止對血管構(gòu)成嚴重的損傷。膽總管切開的時候，應(yīng)保持謹慎，避免穿透膽總管壁構(gòu)成后方門靜脈損傷，使得患者發(fā)生大出血的情況。取石的解讀那，應(yīng)確保將結(jié)石取盡。確保膽總管下端通暢條件下，合理的放置T管，并做好膽漏的預(yù)防工作。

付登云[8]在《腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽總管切開取石臨床療效觀察》中對腹腔鏡手術(shù)方式進行研究。該研究選取158例患者隨機分兩組，分別采用腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，方法本次研究相似。研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血及術(shù)后膽瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而腹腔鏡組術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)中出血量、切口長度、傷口感染發(fā)生率及胃腸功能恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組的傳統(tǒng)開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其研究結(jié)果表明，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，本次研究結(jié)果與其結(jié)果相近。本次研究中，觀察組患者采取腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)治療。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量，明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時間、手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間比較，觀察組均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢?，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)對膽總管結(jié)石治療，療效較佳，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹總管切開取石術(shù)治療的效果。同時，能夠有效的降低患者術(shù)中出血量，縮短其住院和手術(shù)時間，并可促使患者及早恢復(fù)胃腸道功能。

綜上所述，膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，療效顯著，同時安全、可靠，可作為膽總管結(jié)石手術(shù)的首選術(shù)式。

參考文獻

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（收稿日期：2016-09-01）