韓斌如，李秋萍

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069）

隨著老齡化進(jìn)程的加劇，老年人逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體人群，在英國(guó)入院患者中，65歲以上老年人占60%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)手術(shù)患者中約1/3年齡在65歲以上[2]。雖然手術(shù)方式、麻醉手段不斷革新，但老年人隨著機(jī)體衰老，常合并多種疾病，整體適應(yīng)和耐受的能力下降，存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在15%～40%之間[3]。因此，為最大限度降低術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生，有必要在術(shù)前對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，以指導(dǎo)臨床決策，使患者獲取手術(shù)治療的最大收益。在外科領(lǐng)域，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的研究由來(lái)已久，適用于外科患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具多達(dá)幾十種，包括針對(duì)單一器官或系統(tǒng)的評(píng)估工具以及針對(duì)整體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。筆者對(duì)目前應(yīng)用于老年手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供一定參考。

1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及應(yīng)用

1.1 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)工具主要是在治療前對(duì)患者的疾病及整體狀況進(jìn)行分級(jí)，判斷麻醉和手術(shù)將對(duì)患者機(jī)體造成的影響等，為醫(yī)護(hù)人員完善術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適麻醉和手術(shù)方式、預(yù)防和處理并發(fā)癥或特殊情況提供參考。

1.1.1 麻醉分級(jí) 麻醉分級(jí)最早在1941年提出，后被美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）采用，根據(jù)患者健康情況與疾病嚴(yán)重程度共分為6級(jí)，即：Ⅰ級(jí)健康者；Ⅱ級(jí)輕度全身性疾病；Ⅲ級(jí)嚴(yán)重全身性疾病，但不致殘；Ⅳ級(jí)對(duì)生命威脅的致殘性全身性疾病；Ⅴ級(jí)瀕死者；VI級(jí)腦死亡。每級(jí)均有具體示例[4]。麻醉分級(jí)被廣泛地應(yīng)用于全球各類手術(shù)的術(shù)前評(píng)估中。Vural等[5]團(tuán)隊(duì)研究顯示麻醉分級(jí)中III級(jí)及以上的老年胃癌患者圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于低分級(jí)者（OR=2.285）。1項(xiàng)回顧性研究探討了麻醉分級(jí)對(duì)4 728例患者術(shù)后不良反應(yīng)的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果也顯示麻醉分級(jí)對(duì)術(shù)后不良事件具有中等程度的預(yù)測(cè)效能，曲線下面積為0.74[6]。然而盡管麻醉分級(jí)易于掌握且具有較好的臨床價(jià)值，但仍有部分文獻(xiàn)指出其核心內(nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，未就具體疾病進(jìn)行具體分級(jí)，并且對(duì)患有多種疾病的患者進(jìn)行分級(jí)時(shí)存在困難，存在劃分時(shí)主觀因素影響較大等缺陷。

1.1.2 國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 美國(guó)疾病控制預(yù)防中心于1974年主持開(kāi)發(fā)了國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(national nosocomial infection surveillance risk index，NNIS)隸屬其中[7]。其將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)，即0~3級(jí)，根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。Inigo等[8]回顧了過(guò)去5年外科手術(shù)數(shù)據(jù)，顯示國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)是區(qū)分手術(shù)部位感染高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的有效工具，還能區(qū)分不同水平的感染風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)也將其納入到常規(guī)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度中[9]，主要用于預(yù)測(cè)術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。但國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)在臨床應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題。隨著住院時(shí)間縮短，院外手術(shù)部位感染發(fā)生率上升，而其缺乏對(duì)出院患者的追蹤，影響其預(yù)測(cè)的精確性。另外國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)未能對(duì)首次與二次手術(shù)進(jìn)行不同的分層，對(duì)二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)偏低，且主要預(yù)測(cè)術(shù)后感染的發(fā)生。

1.2 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng) 評(píng)分系統(tǒng)是量化測(cè)評(píng)某一事件或事物帶來(lái)的影響或損失的可能程度，收集并分析患者生理因素、疾病狀況及手術(shù)參數(shù)狀況，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值從而準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[10]。目前在老年人群中運(yùn)用的主要有以下幾種。

1.2.1 急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ Knaus等[11]在急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)I(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation I，APACHE I）的基礎(chǔ)上，形成了急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，通過(guò)量化患者健康及急性生理狀況評(píng)估其病情危重程度，評(píng)價(jià)指標(biāo)為急性生理學(xué)評(píng)分指標(biāo) 、年齡指數(shù)與慢性健康狀況，累計(jì)評(píng)分從0～71分，分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險(xiǎn)越大。雖然其被認(rèn)為是評(píng)估危重病情的指標(biāo)，但目前很多研究也將其用于老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。Murat等[12]使用多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)老年急診腹部手術(shù)后死亡率，研究表明該工具預(yù)測(cè)的靈敏度為96%，高于其他評(píng)分系統(tǒng)。張維建等[13]應(yīng)用該工具評(píng)估老年結(jié)腸穿孔患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)評(píng)分≥18分的患者病死率明顯偏高，而＞21分的患者存在風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ已被認(rèn)為在預(yù)測(cè)危重患者和急診手術(shù)或良惡性腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有較高價(jià)值[14]，然而對(duì)擇期手術(shù)患者的預(yù)測(cè)效果還需進(jìn)一步探究。同時(shí)，其對(duì)某些病種病死率評(píng)價(jià)較差，存在高分值段預(yù)測(cè)過(guò)低，低分值段偏高的現(xiàn)象。由于急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ存在的缺陷，后續(xù)形成了III及III-j等模型，新工具的預(yù)測(cè)效果還需大規(guī)模多中心的臨床驗(yàn)證。

1.2.2 簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ Le等[15]在1993年基于急性生理學(xué)評(píng)分及12個(gè)國(guó)家137個(gè)成人ICU連續(xù)收治的13 152例患者的臨床數(shù)據(jù)，提出簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ （Simplified Acute Physiology ScoreⅡ，SAPS-Ⅱ）系統(tǒng)。此系統(tǒng)僅含12項(xiàng)生理參數(shù)，如年齡、Glasgow評(píng)分等，采用計(jì)分法評(píng)估病情嚴(yán)重程度和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。有研究結(jié)果顯示該工具能有效預(yù)測(cè)70歲腹主動(dòng)脈瘤破裂患者手術(shù)后早期死亡率，且48 h內(nèi)靈敏度和特異度最好[16]。Arslan等[17]團(tuán)隊(duì)使用6種風(fēng)險(xiǎn)工具預(yù)測(cè)了89例平均年齡在65.8歲的高?；颊叩男g(shù)后結(jié)局，結(jié)果顯示該工具預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后死亡的效能最佳，其曲線下面積為0.784。同急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分類似，盡管其校準(zhǔn)能力存在一定缺陷，但其對(duì)危重癥患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的評(píng)估中具有合適的辨別能力。不過(guò)簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ更適用于群體患者死亡風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，不太適用于個(gè)體患者，并且目前主要集中在死亡率的預(yù)測(cè)上，術(shù)后并發(fā)癥方面的研究還不多，仍需進(jìn)一步探究。

1.2.3 計(jì)數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分 1991年Copeland等[18]回顧了1 440例手術(shù)患者數(shù)據(jù)提出計(jì)數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分（Physlological and Operative Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM），包括12項(xiàng)術(shù)前生理指標(biāo)及6項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，按其程度進(jìn)行1、2、4、8分賦值，分?jǐn)?shù)越高術(shù)后30 d不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。因該評(píng)分系統(tǒng)來(lái)源于多種外科手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，故其可用于各類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。有研究報(bào)道[19]采用該工具預(yù)測(cè)了普外科手術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生率，顯示其曲線下面積高達(dá)0.97。Moonesinghe等[20]對(duì)27篇文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，比較不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的效能，結(jié)果表明該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)大手術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生的預(yù)測(cè)效能最佳。然而，也有研究表明計(jì)數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分對(duì)術(shù)后死亡的預(yù)測(cè)值偏高。Jennifer等[21]研究了90歲以上老年人腹部手術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者死亡率的預(yù)測(cè)會(huì)偏高。計(jì)數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分能提供大約66%的外科住院手術(shù)患者的病情評(píng)估需要，但該方法較繁瑣，且不易在同一時(shí)間點(diǎn)上取得所需的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期結(jié)局追蹤效果不佳。但總體來(lái)說(shuō)，其仍是外科手術(shù)評(píng)估的常用工具。隨著研究不斷深入，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者在其基礎(chǔ)上提出了各專科領(lǐng)域的改良版評(píng)分系統(tǒng)。

1.2.4 生理能力與手術(shù)侵襲度評(píng)分 日本Haga等[22]在1999年針對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體反應(yīng)之間關(guān)系建立了生理能力與手術(shù)侵襲度評(píng)分（Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress，E-PASS)系統(tǒng)，由 6項(xiàng)術(shù)前指標(biāo)、3項(xiàng)術(shù)中指標(biāo)及由兩者計(jì)算出的綜合風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值來(lái)反映術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生概率，現(xiàn)廣泛用于心臟科、普通外科、血管科、骨科等領(lǐng)域。Kotera等[23]使用該工具等評(píng)估了1 075例平均年齡69歲行心臟手術(shù)的患者，其對(duì)并發(fā)癥預(yù)測(cè)的曲線下面積為0.88。劉明富等[24]研究表明該系統(tǒng)可預(yù)測(cè)老齡消化道患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，納入術(shù)后入重癥病房、術(shù)中使用血管活性藥物和急診手術(shù)指標(biāo)后可進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性。與其他評(píng)分系統(tǒng)相比，該評(píng)分系統(tǒng)中指標(biāo)收集便捷、計(jì)算簡(jiǎn)單，但需參考術(shù)中參考指標(biāo)，故只有完成手術(shù)后才能計(jì)算出綜合風(fēng)險(xiǎn)值；并且綜合風(fēng)險(xiǎn)值的切點(diǎn)值還需進(jìn)一步確定，以提升生理能力與手術(shù)侵襲度評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效能。該系統(tǒng)在日本及歐美等國(guó)家的應(yīng)用效果都得到了驗(yàn)證，但綜合不同地域、不同人文因素后該模型在我國(guó)的臨床推廣中仍存在爭(zhēng)議，還需開(kāi)展不同地域間評(píng)估模型信效度的校準(zhǔn)，進(jìn)一步完善和修正。

1.2.5 其他 除以上普適性的手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)外，還有一些僅針對(duì)單個(gè)疾病的預(yù)測(cè)工具。如針對(duì)心臟手術(shù)的歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Score，EuroSCORE）等；針對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)評(píng)估的大不列顛和愛(ài)爾蘭結(jié)直腸協(xié)會(huì)(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,ACPGBI)評(píng)分系統(tǒng)；針對(duì)肝臟疾病患者的終末期肝病模型評(píng)分等。

1.3 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中患者衰弱評(píng)估 隨著外科手術(shù)術(shù)前患者評(píng)估方法的不斷發(fā)展，外科手術(shù)評(píng)估的最新進(jìn)展認(rèn)為患者本身的生理狀態(tài)比手術(shù)更能影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[25]。臨床實(shí)踐證實(shí)，傳統(tǒng)的評(píng)估工具能夠一定程度上反映老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但忽視了患者生理指標(biāo)與重要臟器儲(chǔ)備功能之間的關(guān)系，并且并未考慮老年人的特點(diǎn)，在老年手術(shù)人群中運(yùn)用仍有一定限制。“衰弱”是目前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)[25]，逐漸被用來(lái)代表老年人的生理儲(chǔ)備狀態(tài)。目前諸多證據(jù)顯示衰弱評(píng)估能作為老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具，有效預(yù)測(cè)出老年人術(shù)后的不良健康結(jié)局。

衰弱表現(xiàn)為多系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備量下降、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，增加了對(duì)失能、死亡等不良健康結(jié)局的易感性[26]。衰弱評(píng)估的工具主要包括：衰弱表型定義和衰弱指數(shù)，以及基于這2種模型衍生出的評(píng)估工具。2012年美國(guó)《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中[27]；我國(guó)老年術(shù)前評(píng)估專家共識(shí)也有相同建議[28]。Adams等[29]團(tuán)隊(duì)回顧性地收集了6 727例行耳鼻咽喉手術(shù)的患者資料，研究結(jié)果表明隨著衰弱指數(shù)的增加，術(shù)后死亡率從0.2%增至11.9%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率從1.2%增至26.2%。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入12篇前瞻性研究文獻(xiàn)，認(rèn)為衰弱和外科手術(shù)后高死亡率顯著相關(guān)[30]。也有研究將衰弱評(píng)估納入到現(xiàn)有評(píng)估中，Makary等[2]在擇期手術(shù)中結(jié)合衰弱和麻醉分級(jí)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，僅用麻醉分級(jí)的曲線下面積為0.783，結(jié)合衰弱評(píng)估后為0.869，衰弱評(píng)估增加了預(yù)測(cè)的靈敏度。

2 展望

雖然麻醉手段和外科技術(shù)不斷發(fā)展，但手術(shù)的安全性仍是我們關(guān)注的重點(diǎn)。老年人是術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的高危人群，因此很有必要對(duì)這類人群進(jìn)行手術(shù)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理。臨床護(hù)士承擔(dān)著患者圍術(shù)期的護(hù)理工作，也需要判斷不同老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，為臨床工作提供前瞻性指導(dǎo)。美國(guó)護(hù)理專家Barnett[31]也認(rèn)為護(hù)士參與到患者手術(shù)評(píng)估對(duì)患者安全具有重要意義。然而目前主要由麻醉師及臨床醫(yī)師對(duì)老年人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床護(hù)士缺乏科學(xué)、有效的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。衰弱評(píng)估對(duì)術(shù)后結(jié)局具有良好的預(yù)測(cè)作用，可供選擇的衰弱評(píng)估工具也逐漸增多，如具有A級(jí)證據(jù)的衰弱表型定義及衰弱指數(shù)，目前也形成了適用于我國(guó)的衰弱評(píng)估工具，包括漢化以及新編制的評(píng)估量表。同時(shí)衰弱可干預(yù)性強(qiáng)，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、用藥等干預(yù)后可逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，也能夠再次依據(jù)該指標(biāo)評(píng)價(jià)患者術(shù)前耐受狀態(tài)及干預(yù)的效果[32]，因此考慮能否將衰弱評(píng)估作為臨床護(hù)士評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的工具，在患者入院時(shí)護(hù)士可依據(jù)衰弱評(píng)估及時(shí)鑒別高?；颊?，并應(yīng)用相應(yīng)干預(yù)措施，讓患者在術(shù)前達(dá)到更好的手術(shù)耐受狀態(tài)；以及通過(guò)健康宣教提示衰弱患者關(guān)注不良結(jié)局的發(fā)生，做到自我監(jiān)測(cè)、自我管理。但對(duì)于我國(guó)老年外科預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚，仍需足夠證據(jù)證實(shí)，也有文獻(xiàn)表明目前衰弱評(píng)估的常用方法如衰弱表型及衰弱指數(shù)僅表明患者的生理狀況，缺乏對(duì)其心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)，可能影響預(yù)測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)度，這也需要后期進(jìn)一步地探討及研究衰弱的內(nèi)涵及其臨床實(shí)踐意義。

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