韓斌如，李秋萍

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069）

隨著老齡化進(jìn)程的加劇，老年人逐漸成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體人群，在英國入院患者中，65歲以上老年人占60%[1]。據(jù)統(tǒng)計美國手術(shù)患者中約1/3年齡在65歲以上[2]。雖然手術(shù)方式、麻醉手段不斷革新，但老年人隨著機(jī)體衰老，常合并多種疾病，整體適應(yīng)和耐受的能力下降，存在較大的手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在15%～40%之間[3]。因此，為最大限度降低術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生，有必要在術(shù)前對老年患者進(jìn)行全面評估及風(fēng)險預(yù)測，以指導(dǎo)臨床決策，使患者獲取手術(shù)治療的最大收益。在外科領(lǐng)域，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和預(yù)后的研究由來已久，適用于外科患者的手術(shù)風(fēng)險評估工具多達(dá)幾十種，包括針對單一器官或系統(tǒng)的評估工具以及針對整體的風(fēng)險評估。筆者對目前應(yīng)用于老年手術(shù)患者風(fēng)險評估的工具進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇合適手術(shù)風(fēng)險評估工具提供一定參考。

1 手術(shù)風(fēng)險評估工具及應(yīng)用

1.1 手術(shù)風(fēng)險分級工具 風(fēng)險分級工具主要是在治療前對患者的疾病及整體狀況進(jìn)行分級，判斷麻醉和手術(shù)將對患者機(jī)體造成的影響等，為醫(yī)護(hù)人員完善術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適麻醉和手術(shù)方式、預(yù)防和處理并發(fā)癥或特殊情況提供參考。

1.1.1 麻醉分級 麻醉分級最早在1941年提出，后被美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）采用，根據(jù)患者健康情況與疾病嚴(yán)重程度共分為6級，即：Ⅰ級健康者；Ⅱ級輕度全身性疾?。虎蠹墖?yán)重全身性疾病，但不致殘；Ⅳ級對生命威脅的致殘性全身性疾??；Ⅴ級瀕死者；VI級腦死亡。每級均有具體示例[4]。麻醉分級被廣泛地應(yīng)用于全球各類手術(shù)的術(shù)前評估中。Vural等[5]團(tuán)隊研究顯示麻醉分級中III級及以上的老年胃癌患者圍手術(shù)期死亡和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著高于低分級者（OR=2.285）。1項回顧性研究探討了麻醉分級對4 728例患者術(shù)后不良反應(yīng)的評估價值，結(jié)果也顯示麻醉分級對術(shù)后不良事件具有中等程度的預(yù)測效能，曲線下面積為0.74[6]。然而盡管麻醉分級易于掌握且具有較好的臨床價值，但仍有部分文獻(xiàn)指出其核心內(nèi)容過于籠統(tǒng)，未就具體疾病進(jìn)行具體分級，并且對患有多種疾病的患者進(jìn)行分級時存在困難，存在劃分時主觀因素影響較大等缺陷。

1.1.2 國家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險指數(shù) 美國疾病控制預(yù)防中心于1974年主持開發(fā)了國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，國家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險指數(shù)(national nosocomial infection surveillance risk index，NNIS)隸屬其中[7]。其將手術(shù)風(fēng)險分為4級，即0~3級，根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間進(jìn)行風(fēng)險分層。Inigo等[8]回顧了過去5年外科手術(shù)數(shù)據(jù)，顯示國家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險指數(shù)是區(qū)分手術(shù)部位感染高危手術(shù)風(fēng)險患者的有效工具，還能區(qū)分不同水平的感染風(fēng)險。我國也將其納入到常規(guī)外科手術(shù)風(fēng)險評估制度中[9]，主要用于預(yù)測術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生。但國家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險指數(shù)在臨床應(yīng)用中仍存在一些問題。隨著住院時間縮短，院外手術(shù)部位感染發(fā)生率上升，而其缺乏對出院患者的追蹤，影響其預(yù)測的精確性。另外國家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險指數(shù)未能對首次與二次手術(shù)進(jìn)行不同的分層，對二次手術(shù)風(fēng)險評估指數(shù)偏低，且主要預(yù)測術(shù)后感染的發(fā)生。

1.2 手術(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng) 評分系統(tǒng)是量化測評某一事件或事物帶來的影響或損失的可能程度，收集并分析患者生理因素、疾病狀況及手術(shù)參數(shù)狀況，計算出風(fēng)險數(shù)值從而準(zhǔn)確地進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測[10]。目前在老年人群中運用的主要有以下幾種。

1.2.1 急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ Knaus等[11]在急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)I(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation I，APACHE I）的基礎(chǔ)上，形成了急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ，通過量化患者健康及急性生理狀況評估其病情危重程度，評價指標(biāo)為急性生理學(xué)評分指標(biāo) 、年齡指數(shù)與慢性健康狀況，累計評分從0～71分，分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險越大。雖然其被認(rèn)為是評估危重病情的指標(biāo)，但目前很多研究也將其用于老年人手術(shù)風(fēng)險評估中。Murat等[12]使用多個評分系統(tǒng)預(yù)測老年急診腹部手術(shù)后死亡率，研究表明該工具預(yù)測的靈敏度為96%，高于其他評分系統(tǒng)。張維建等[13]應(yīng)用該工具評估老年結(jié)腸穿孔患者的手術(shù)風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)評分≥18分的患者病死率明顯偏高，而＞21分的患者存在風(fēng)險更為嚴(yán)重。急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ已被認(rèn)為在預(yù)測危重患者和急診手術(shù)或良惡性腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險具有較高價值[14]，然而對擇期手術(shù)患者的預(yù)測效果還需進(jìn)一步探究。同時，其對某些病種病死率評價較差，存在高分值段預(yù)測過低，低分值段偏高的現(xiàn)象。由于急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ存在的缺陷，后續(xù)形成了III及III-j等模型，新工具的預(yù)測效果還需大規(guī)模多中心的臨床驗證。

1.2.2 簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ Le等[15]在1993年基于急性生理學(xué)評分及12個國家137個成人ICU連續(xù)收治的13 152例患者的臨床數(shù)據(jù)，提出簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ （Simplified Acute Physiology ScoreⅡ，SAPS-Ⅱ）系統(tǒng)。此系統(tǒng)僅含12項生理參數(shù)，如年齡、Glasgow評分等，采用計分法評估病情嚴(yán)重程度和術(shù)后轉(zhuǎn)歸。有研究結(jié)果顯示該工具能有效預(yù)測70歲腹主動脈瘤破裂患者手術(shù)后早期死亡率，且48 h內(nèi)靈敏度和特異度最好[16]。Arslan等[17]團(tuán)隊使用6種風(fēng)險工具預(yù)測了89例平均年齡在65.8歲的高危患者的術(shù)后結(jié)局，結(jié)果顯示該工具預(yù)測高風(fēng)險患者術(shù)后死亡的效能最佳，其曲線下面積為0.784。同急性生理學(xué)與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ評分類似，盡管其校準(zhǔn)能力存在一定缺陷，但其對危重癥患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的評估中具有合適的辨別能力。不過簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ更適用于群體患者死亡風(fēng)險估計，不太適用于個體患者，并且目前主要集中在死亡率的預(yù)測上，術(shù)后并發(fā)癥方面的研究還不多，仍需進(jìn)一步探究。

1.2.3 計數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分 1991年Copeland等[18]回顧了1 440例手術(shù)患者數(shù)據(jù)提出計數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分（Physlological and Operative Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM），包括12項術(shù)前生理指標(biāo)及6項手術(shù)指標(biāo)，按其程度進(jìn)行1、2、4、8分賦值，分?jǐn)?shù)越高術(shù)后30 d不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險越大。因該評分系統(tǒng)來源于多種外科手術(shù)數(shù)據(jù)庫，故其可用于各類手術(shù)風(fēng)險預(yù)測。有研究報道[19]采用該工具預(yù)測了普外科手術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生率，顯示其曲線下面積高達(dá)0.97。Moonesinghe等[20]對27篇文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，比較不同風(fēng)險評估工具的效能，結(jié)果表明該評分系統(tǒng)對大手術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生的預(yù)測效能最佳。然而，也有研究表明計數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分對術(shù)后死亡的預(yù)測值偏高。Jennifer等[21]研究了90歲以上老年人腹部手術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)對于高風(fēng)險患者死亡率的預(yù)測會偏高。計數(shù)死亡率和發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分能提供大約66%的外科住院手術(shù)患者的病情評估需要，但該方法較繁瑣，且不易在同一時間點上取得所需的數(shù)據(jù)，長期結(jié)局追蹤效果不佳。但總體來說，其仍是外科手術(shù)評估的常用工具。隨著研究不斷深入，國內(nèi)外許多學(xué)者在其基礎(chǔ)上提出了各?？祁I(lǐng)域的改良版評分系統(tǒng)。

1.2.4 生理能力與手術(shù)侵襲度評分 日本Haga等[22]在1999年針對手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體反應(yīng)之間關(guān)系建立了生理能力與手術(shù)侵襲度評分（Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress，E-PASS)系統(tǒng)，由 6項術(shù)前指標(biāo)、3項術(shù)中指標(biāo)及由兩者計算出的綜合風(fēng)險數(shù)值來反映術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生概率，現(xiàn)廣泛用于心臟科、普通外科、血管科、骨科等領(lǐng)域。Kotera等[23]使用該工具等評估了1 075例平均年齡69歲行心臟手術(shù)的患者，其對并發(fā)癥預(yù)測的曲線下面積為0.88。劉明富等[24]研究表明該系統(tǒng)可預(yù)測老齡消化道患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，納入術(shù)后入重癥病房、術(shù)中使用血管活性藥物和急診手術(shù)指標(biāo)后可進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性。與其他評分系統(tǒng)相比，該評分系統(tǒng)中指標(biāo)收集便捷、計算簡單，但需參考術(shù)中參考指標(biāo)，故只有完成手術(shù)后才能計算出綜合風(fēng)險值；并且綜合風(fēng)險值的切點值還需進(jìn)一步確定，以提升生理能力與手術(shù)侵襲度評分系統(tǒng)的預(yù)測效能。該系統(tǒng)在日本及歐美等國家的應(yīng)用效果都得到了驗證，但綜合不同地域、不同人文因素后該模型在我國的臨床推廣中仍存在爭議，還需開展不同地域間評估模型信效度的校準(zhǔn)，進(jìn)一步完善和修正。

1.2.5 其他 除以上普適性的手術(shù)評分系統(tǒng)外，還有一些僅針對單個疾病的預(yù)測工具。如針對心臟手術(shù)的歐洲心臟手術(shù)危險評分系統(tǒng)（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Score，EuroSCORE）等；針對結(jié)直腸癌手術(shù)評估的大不列顛和愛爾蘭結(jié)直腸協(xié)會(Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,ACPGBI)評分系統(tǒng)；針對肝臟疾病患者的終末期肝病模型評分等。

1.3 手術(shù)風(fēng)險評估中患者衰弱評估 隨著外科手術(shù)術(shù)前患者評估方法的不斷發(fā)展，外科手術(shù)評估的最新進(jìn)展認(rèn)為患者本身的生理狀態(tài)比手術(shù)更能影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[25]。臨床實踐證實，傳統(tǒng)的評估工具能夠一定程度上反映老年患者的手術(shù)風(fēng)險，但忽視了患者生理指標(biāo)與重要臟器儲備功能之間的關(guān)系，并且并未考慮老年人的特點，在老年手術(shù)人群中運用仍有一定限制。“衰弱”是目前老年醫(yī)學(xué)研究的熱點[25]，逐漸被用來代表老年人的生理儲備狀態(tài)。目前諸多證據(jù)顯示衰弱評估能作為老年手術(shù)風(fēng)險評估的工具，有效預(yù)測出老年人術(shù)后的不良健康結(jié)局。

衰弱表現(xiàn)為多系統(tǒng)的生理儲備量下降、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，增加了對失能、死亡等不良健康結(jié)局的易感性[26]。衰弱評估的工具主要包括：衰弱表型定義和衰弱指數(shù)，以及基于這2種模型衍生出的評估工具。2012年美國《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中[27]；我國老年術(shù)前評估專家共識也有相同建議[28]。Adams等[29]團(tuán)隊回顧性地收集了6 727例行耳鼻咽喉手術(shù)的患者資料，研究結(jié)果表明隨著衰弱指數(shù)的增加，術(shù)后死亡率從0.2%增至11.9%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率從1.2%增至26.2%。一項系統(tǒng)綜述納入12篇前瞻性研究文獻(xiàn)，認(rèn)為衰弱和外科手術(shù)后高死亡率顯著相關(guān)[30]。也有研究將衰弱評估納入到現(xiàn)有評估中，Makary等[2]在擇期手術(shù)中結(jié)合衰弱和麻醉分級進(jìn)行術(shù)前評估，僅用麻醉分級的曲線下面積為0.783，結(jié)合衰弱評估后為0.869，衰弱評估增加了預(yù)測的靈敏度。

2 展望

雖然麻醉手段和外科技術(shù)不斷發(fā)展，但手術(shù)的安全性仍是我們關(guān)注的重點。老年人是術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的高危人群，因此很有必要對這類人群進(jìn)行手術(shù)評估和風(fēng)險管理。臨床護(hù)士承擔(dān)著患者圍術(shù)期的護(hù)理工作，也需要判斷不同老年患者的手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后情況，為臨床工作提供前瞻性指導(dǎo)。美國護(hù)理專家Barnett[31]也認(rèn)為護(hù)士參與到患者手術(shù)評估對患者安全具有重要意義。然而目前主要由麻醉師及臨床醫(yī)師對老年人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，臨床護(hù)士缺乏科學(xué)、有效的手術(shù)風(fēng)險評估工具。衰弱評估對術(shù)后結(jié)局具有良好的預(yù)測作用，可供選擇的衰弱評估工具也逐漸增多，如具有A級證據(jù)的衰弱表型定義及衰弱指數(shù)，目前也形成了適用于我國的衰弱評估工具，包括漢化以及新編制的評估量表。同時衰弱可干預(yù)性強(qiáng)，經(jīng)營養(yǎng)、運動、用藥等干預(yù)后可逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，也能夠再次依據(jù)該指標(biāo)評價患者術(shù)前耐受狀態(tài)及干預(yù)的效果[32]，因此考慮能否將衰弱評估作為臨床護(hù)士評估患者手術(shù)風(fēng)險的工具，在患者入院時護(hù)士可依據(jù)衰弱評估及時鑒別高?；颊撸?yīng)用相應(yīng)干預(yù)措施，讓患者在術(shù)前達(dá)到更好的手術(shù)耐受狀態(tài)；以及通過健康宣教提示衰弱患者關(guān)注不良結(jié)局的發(fā)生，做到自我監(jiān)測、自我管理。但對于我國老年外科預(yù)后的預(yù)測價值尚不清楚，仍需足夠證據(jù)證實，也有文獻(xiàn)表明目前衰弱評估的常用方法如衰弱表型及衰弱指數(shù)僅表明患者的生理狀況，缺乏對其心理狀態(tài)的評價，可能影響預(yù)測結(jié)果的精準(zhǔn)度，這也需要后期進(jìn)一步地探討及研究衰弱的內(nèi)涵及其臨床實踐意義。

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