蔡烈

摘要：目的 探討經(jīng)臍無(wú)輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性。方法 回顧性分析武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院2011年5月～2014年10月完成的27例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除（transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC）患者的臨床資料。手術(shù)方式為于臍上緣或臍下緣切開(kāi)皮膚及皮下組織約20 mm長(zhǎng)弧型切口，保持深部筋膜完整，建氣腹成功后，于切口正中置入10 mm trocar，于兩側(cè)置入5 mm防漏氣塑膠軟管或trocar，利用單孔器械、弧形電鉤或超聲刀切除膽囊。結(jié)果 手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間45～120 min，無(wú)出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)臍部無(wú)輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的、可行的。

關(guān)鍵詞：經(jīng)臍；單孔；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

The Umbilical without Auxiliary Single-Arch Laparoscopic Cholecystectomy

CAI Lie

（Department of General Surgery，Dongxihu District People's Hospital，Wuhan 430040，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore theumbilicus without auxiliary laparoscopic cholecystectomy through a transumbilical single incision. Methods The clinical data of 27 cases with single-arch laparoscopic cholecystectomy who were completed to the WuHan Dongxihu district people's hospital from May 2011 to October 2014 were retrospectively analyzed.operation method were that the skin and subcutaneous tissue around of umbilical edge or on the lower edga were cuted about 20mm long arc incision，keep the deep fascia intact，after pneumoperitoneum were built successfully，10mm trocar was piacemented on the center of the incision， 5mm plastic hose of prevented gas leakage or trocar was placemented on both sides，using single apparatus、electric arc hook or ultrasonic knife to remove the gallbladder.Results All surgery were successful，the operation was 45min～120min，no complications such as bleeding，bile leakage.Conclusion By the time without auxiliary single-arch laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible.

Key words：Transumbilicus；Single-incision； Laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，成為治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。我院2011年5月～2014年10月完成的27例經(jīng)臍無(wú)輔助單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者27例，男9例，女18例，年齡21～43歲，平均年齡（35±2）歲。其中膽囊結(jié)石21例，膽囊息肉6例，全組患者均經(jīng)B超、CT或MRI確診。

1.2手術(shù)器械 storz 5mm 30°和10 mm 30°腹腔鏡各一個(gè)，10 mm trocar一個(gè)，5 mm無(wú)氣閥的塑膠軟管2個(gè)，5 mm弧形電鉤、弧形分離鉗、直形抓鉗各一把，柳葉刀可彎曲單孔器械。其余與常規(guī)腹腔鏡器械相同。

1.3切口設(shè)置 經(jīng)臍部做弧形切口約20 mm，切開(kāi)皮膚和皮下組織，保持深部筋膜完整，于切口正中置入10 mm trocar，于兩側(cè)置入5 mm塑膠軟管，10 mm trocar為觀察孔，左側(cè)緣5 mm塑膠軟管為主操作孔，右側(cè)緣5 mm塑膠軟管為輔助操作孔，三孔不相通，三者之間呈三角形。

1.4方法 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊呷☆^高腳低30°、左側(cè)傾斜15°，傳統(tǒng)體位或兩腿分開(kāi)皆可，術(shù)者立于患者左側(cè)，將膽囊壺腹向左上方拉起，以電凝鉤膽囊管處漿膜，膽囊三角前、后腹膜，用弧形分離鉗分離出膽囊管，確認(rèn)膽囊管、膽總管和肝總管三管關(guān)系無(wú)誤后，距膽總管0.5 cm處用hem-o-lok夾夾閉膽囊管，遠(yuǎn)端再用hem-o-lok夾夾閉膽囊管，于兩夾之間剪斷膽囊管。再分離出膽囊動(dòng)脈，用hem-o-lok夾夾閉后切斷或直接用超聲刀切斷。向左上方推起膽囊管遠(yuǎn)端，自膽囊床逐步分離膽囊。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間45～120 min，無(wú)出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后2～3 d出院。

3 討論

微創(chuàng)外科技術(shù)在臨床中使用得越來(lái)越廣泛，患者對(duì)微創(chuàng)的要求也越來(lái)越高。臨床外科醫(yī)生和器械制造商也充分發(fā)揮各自的想象力及智慧，在保證治療效果的同時(shí)，最大限度地滿足美容要求。我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)也經(jīng)歷了四孔法、三孔法、二孔法，并最終實(shí)現(xiàn)了單孔的突破。由于臍部是腹壁最薄弱的部位，因此經(jīng)臍穿刺減輕了腹部的損傷，避免了肋緣下和劍突下腹壁肌肉的穿透?jìng)?，從而減輕了術(shù)后傷口的疼痛。所以單孔腹腔鏡手術(shù)具有突出的微創(chuàng)性、美觀性，減少了心理創(chuàng)傷，是一種有前途的新型技術(shù)[2]。1997年Navarra[3]等最早報(bào)道了經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)。臍是身體上唯一與生俱來(lái)的疤痕且臍部上緣皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達(dá)到無(wú)疤痕手術(shù)的目的，其優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)創(chuàng)傷?。虎诨颊咝g(shù)后恢復(fù)快；③住院時(shí)間短；④患者術(shù)后疼痛輕；⑤腹部切口疤痕小，美容效果好。盡管經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（natural oritice transumbilical endoscopic surgery，NOTES）[4]可以使體表完全無(wú)疤痕，但由于存在空腔臟器穿刺孔閉合困難，腹腔感染，技術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題，臨床上未能廣泛開(kāi)展。所以經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是既美觀又安全可行的手術(shù)方式。

本組病例均采用臍上或臍下2 cm弧形切口，于切口正中置入10 mm Trocar，兩側(cè)各置入一個(gè)5 mm Trocar，術(shù)者經(jīng)過(guò)多例手術(shù)后，總結(jié)認(rèn)為兩側(cè)Trocar置入時(shí)不要垂直進(jìn)入，而是沿著筋膜層向上滑行5 mm左右，再穿刺進(jìn)入腹腔，這樣在操作時(shí)，腹腔外的器械就不會(huì)“打架”，有利于手術(shù)完成。置入操作器械后，首先用膽囊抓鉗將膽囊哈氏袋提起向上推，顯露膽囊后三角，因?yàn)楣庠磁c器械同軸，前三角術(shù)野顯露較差，用電鉤或超聲刀解剖后三角，等后三角解剖出來(lái)，再將膽囊向右下?tīng)坷?，顯露前三角，仔細(xì)分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈可以用超聲刀切斷，也可以用可吸收夾鉗夾后離斷，5 mm 30°腹腔鏡置換10 mm 30°腹腔鏡，用腹腔鏡施夾器處理膽囊管后，最后用電鉤或超聲刀順逆結(jié)合游離膽囊床，完整切除膽囊，經(jīng)10mm孔取出膽囊。本組27例均未用其他輔助裝置。Cuesta等[5]則將一根直徑1 mm的克氏針經(jīng)肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，完成了10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。印度學(xué)者Palanivelu等[6]報(bào)道了10例經(jīng)肋弓下置入3 mm抓鉗輔助的經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)。程遠(yuǎn)等[7]用幾根絲線于肋緣下穿入以懸吊膽囊完成膽囊切除術(shù)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的手術(shù)步驟與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但是在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，特別是在使用常規(guī)腹腔鏡器械時(shí)，造成了一系列操作上的困難。①三個(gè)Trocar之間的距離相對(duì)很小，操作時(shí)器械之間常常相互碰撞，影響抓鉗對(duì)組織的牽拉和顯露；②腹腔鏡與操作器械之間夾角小，器械之間常常發(fā)生相互遮擋，影響視線，造成操作精準(zhǔn)度下降；③直器械使得操作空間很狹小，干擾嚴(yán)重，容易造成對(duì)組織的誤傷，增加了副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)Joseph等[8]對(duì)2626例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的最新研究顯示，膽管損傷的發(fā)生率為0.72%。本組最初9例即用常規(guī)腹腔鏡器械完成，難度相對(duì)較大。所以，我們?cè)谠O(shè)置切口時(shí)，我們?cè)谀毶匣蚰毾虑幸患s2 cm弧形切口，于正中垂直穿刺置入10 mm Trocar，然后沿淺筋膜表面向上滑行約0.5 cm后再進(jìn)入腹腔，這樣就讓三操作孔間距離相對(duì)拉開(kāi)、成角，與腹腔鏡操作孔不在同一水平面，有利于手術(shù)操作。另外，在選擇單孔腹腔鏡手術(shù)病例時(shí)，條件相對(duì)嚴(yán)格，如①患者本人有美容要求；②年齡相對(duì)較小，本組平均年齡35歲；③膽囊息肉；④無(wú)反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石。

為了滿足經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的需要，各生產(chǎn)廠家研發(fā)了相應(yīng)的手術(shù)器械，我們引進(jìn)了柳葉刀醫(yī)療科技有限公司的可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀等，器械前端和手操作端有2個(gè)可旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)，并且較常規(guī)腹腔鏡器械明顯加長(zhǎng)，目的是多器械進(jìn)入腹腔，增加了活動(dòng)度，且器械變長(zhǎng)，減少了相互間的干擾，大大增加了手術(shù)操作的靈活性和操作空間。為了便于器械的操作，單孔穿刺設(shè)備也在不斷改進(jìn)。張忠濤等[9]通過(guò)自行設(shè)計(jì)的連接有2個(gè)5 mm腹腔鏡套管及1個(gè)10 mm腹腔鏡套管所形成的三通道防漏氣裝置實(shí)施手術(shù)操作。朱江帆 等[10]使用取消末端密封裝置的穿刺器。國(guó)外多采用TriPort、GelPort等[11-12]專門(mén)為單孔腹腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的多通道防漏氣裝置。本院使用的是2個(gè)5 mm的防漏氣塑料軟管從兩側(cè)置入，可以放入彎型的操作器械。這些器械的改進(jìn)大大提高了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的安全性和成功率。

經(jīng)臍無(wú)輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、無(wú)明顯手術(shù)疤痕等優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段最具可行性的“No scar”技術(shù)[13]。我們認(rèn)為隨著腹腔鏡器械的更新，手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的不斷提高和規(guī)范，同時(shí)嚴(yán)格掌握單孔腹腔鏡手術(shù)的病例篩選，經(jīng)臍無(wú)輔助單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全的、可行的。

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編輯/翟辰萬(wàn)