楊樹紅

摘要：目的 分析總結(jié)對剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的原因、觀察、護(hù)理對策及預(yù)防措施。方法 對我院2013年5月～2015年5月住院患者中30例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者的觀察與護(hù)理，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果 經(jīng)過護(hù)理，30例患者全部出血量由減少到恢復(fù)正常水平，26例患者痊愈，4例好轉(zhuǎn)，無1例死亡。出血原因中宮縮乏力占19例（63.9%），巨大兒占3例（15.7%），疤痕子宮占2例（6.66%），妊娠高血壓綜合癥占2例（6.6%），前置胎盤占1例（3.33%），胎盤粘連占3例（15.7%）。結(jié)論 只有嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，重視高危孕產(chǎn)婦，做好產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理觀察與急救，才能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，挽救患者生命。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；觀察；護(hù)理

近幾年，隨著我國醫(yī)療設(shè)備的完善，醫(yī)療水平的提升，孕產(chǎn)婦死亡率已大幅度下降，但是產(chǎn)后出血造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因卻始終沒有改變。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，當(dāng)前產(chǎn)后出血的發(fā)病率占到總分娩數(shù)的2%～3%[1]。原因是隨著人們生活水平的提高，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征逐步放寬，手術(shù)治療能有效解除孕婦及胎兒危急狀態(tài)，但增加了術(shù)后出血的危險，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命。常常出乎意料之外，如搶救不及時，可直接危及產(chǎn)婦生命。因此，對產(chǎn)后出血相關(guān)因素的觀察、預(yù)防及正確的搶救和護(hù)理可以降低孕產(chǎn)婦死亡率。下面就我院2013年5月～2015年5月，30例剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的觀察、護(hù)理、分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年5月～2015年5月我院住院產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)825例，產(chǎn)后出血30例，發(fā)生率為3.63%，其中年齡21～29歲，平均28.5歲，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，孕周35～42w，平均39.2 w，出血量500～1800 ml，平均出血量726 ml，其中500～1000 ml者28例，1000～1500 ml者2例。

1.2臨床資料

1.2.1李××，女28歲，宮內(nèi)孕第一胎38+6 w，因“第二產(chǎn)程延長”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血400 ml，術(shù)后回房1 h，患者主訴頭暈、眼花、出冷汗，查體：面色蒼白，四肢厥冷，表情淡漠，脈搏快而細(xì)弱，血壓80/50 mmHg，檢查腹部已摸不到宮底，立即按摩，推壓宮底部時，擠出積血約700 ml，診斷為：“子宮收縮乏力型產(chǎn)后出血、失血性休克”。即刻徒手按摩子宮，建立雙側(cè)靜脈通路（一路10%葡萄糖加入20 U縮宮素靜脈點(diǎn)滴，另一路復(fù)方氯化鈉靜脈點(diǎn)滴），給與氧氣吸入（3 L/min）舌下含服米索前列腺醇1片，10 min后，子宮收縮好轉(zhuǎn)，輪廓清楚，宮底平臍。遵醫(yī)囑腹部壓砂袋，繼續(xù)給予液體靜滴，30 min觀察一次生命體征，并給予4U濃縮紅細(xì)胞輸注，隨時觀察面色，神志，出血量，尿量等變化，30 min后，患者血壓 120/80 mmHg，四肢漸暖，面色轉(zhuǎn)紅潤，宮底臍下一指，陰道出血量明顯減少，約10 ml。搶救成功！

1.2.2張××，女，34歲，主因“宮內(nèi)孕第三胎39+2 w，疤痕子宮，雙胎”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中分娩兩女嬰，新生兒娩出后25 min，胎盤仍未剝離 ，術(shù)中出血量逐漸增多，約800 ml，查體：產(chǎn)婦表情淡漠，脈搏100次/min，血壓90/60 mmHg，考慮“胎盤部分粘連”，立即徒手剝離胎盤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分貼于宮壁上，剝離完全后按摩子宮，出血減少，血壓110/70 mmHg、脈搏80次/min，遵醫(yī)囑給與10%葡萄糖加縮宮素20 U靜脈點(diǎn)滴并給與抗生素及補(bǔ)液治療。搶救成功！

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道失血量達(dá)到或超過500 ml，多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，為產(chǎn)婦死亡的首要原因[2]。失血性休克指低血容量致血壓下降、面色蒼白、皮膚濕冷、頭暈、脈搏快弱，嚴(yán)重時伴有心悸及不同程度的意識障礙、尿量減少等臨床表現(xiàn)

1.4診斷方法 產(chǎn)后出血容易診斷，但臨床上估計陰道出血量往往偏少。較客觀檢測出血量的方法有：①稱重法：將產(chǎn)后敷料稱重減去產(chǎn)前敷料重量，為失血量（血液比重為1.05 g=1 ml）；②容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器，把所收集的血用量杯測量；③面積法：將血液浸濕的面積按10 cm×10 cm=10ml，即每1 cm2為1 ml計算失血量。④根據(jù)失血性休克程度估計失血量（為粗略估計）：休克指數(shù)=脈率÷收縮壓。指數(shù)=0.5，表示血容量正常；指數(shù)=1，丟失血量10%～30%（500～1500 ml血容量），指數(shù)=1.5，丟失血量30%～50%（1500～2500 ml血容量），指數(shù)=2.0，丟失血量50%～70%（2500～3500 ml血容 量）[3]。

1.5產(chǎn)后出血的觀察與護(hù)理

1.5.1每30 min觀察一次生命體征 密切注意產(chǎn)婦的神志、表情、體溫、血壓（如有忽高忽低應(yīng)密切注意），尿量、皮膚顏色、四肢末梢微循環(huán)、血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在90%以上，且要詳盡記錄。保持鼻導(dǎo)管的通暢，準(zhǔn)確記錄液體出入量，尿量應(yīng)不低于30 ml/h為宜。

1.5.2 警惕內(nèi)出血 術(shù)后嚴(yán)密觀察子宮收縮情況、子宮軟硬度及宮底有無升高。警惕有內(nèi)出血而無陰道流血的假象，產(chǎn)婦主訴口渴、心慌、頭暈和（或）伴面色蒼白、出冷汗、打哈欠、呼吸急促甚至煩躁不安為休克征象。查找出血原因并止血，糾正休克，及早預(yù)防感染，配合急救，對產(chǎn)婦的預(yù)后非常重要。

1.5.3 協(xié)助醫(yī)生迅速止血 保證有效血液循環(huán)，選擇粗而直的血管，迅速建立2條或2條以上的靜脈留置針（16-18號為宜）通路，若穿刺困難做好靜脈切開準(zhǔn)備，保證快速輸液、輸血。宮縮乏力性出血應(yīng)按摩子宮將宮腔內(nèi)積血排出，并在子宮肌層給予宮縮劑加強(qiáng)宮縮，同時做好實施宮腔填塞或盆腔血管結(jié)扎術(shù)的準(zhǔn)備；軟產(chǎn)道損傷性出血應(yīng)及時無誤修補(bǔ)縫合；胎盤因素導(dǎo)致的大出血，及時取出胎盤，注意胎盤、胎膜的完整性以及有無副胎盤的存在；凝血功能障礙性出血應(yīng)根據(jù)病種類型選擇合適血制品與抗凝藥物。還可采用米索前列醇口服或直腸給藥，能迅速提高母血中前列腺素的水平，使子宮處于持續(xù)且較強(qiáng)的收縮狀態(tài)，有效解決因?qū)m縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血[4]。

1.5.4心理護(hù)理 突如其來的陰道流血，產(chǎn)婦往往會表現(xiàn)出異常驚恐、恐懼、手足無措，因此護(hù)理人員應(yīng)重視心理護(hù)理，增加安全感，緩解產(chǎn)婦精神緊張程度。

1.5.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，禁忌奶、糖類，以防發(fā)生腸脹氣。腸蠕動恢復(fù)或肛門排氣后，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

1.5.6早期活動 保持平臥6 h，給予頭低足高位，利于下肢靜脈回流。出血減少后，鼓勵產(chǎn)婦床上活動，術(shù)后拔除尿管即可下床活動，并及時排尿。

1.5.7低體溫防護(hù) 失血性休克的復(fù)蘇切不可忽視低體溫的防護(hù)，因為低體溫對血小板功能有影響，能降低凝血因子的活性，干擾纖維蛋白的形成，繼而誘發(fā)或加重出血和凝血障礙。調(diào)節(jié)室溫至27℃～32℃，進(jìn)行各項護(hù)理操作，盡量避免對產(chǎn)婦的暴露。給予患者加溫后的液體、血制品。

1.5.8 預(yù)防感染 術(shù)后由于麻醉、禁食等原因，產(chǎn)婦機(jī)體抵抗力較低下，應(yīng)預(yù)防感染，以免造成子宮切口裂開繼發(fā)出血。遵醫(yī)囑應(yīng)用足量的抗生素，對有合并癥或并發(fā)癥者應(yīng)及時改善全身狀況，提高機(jī)體免疫力，對不能進(jìn)食者應(yīng)注意補(bǔ)充能量和液體，并給與會陰護(hù)理。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)后出血的原因 宮縮乏力19例（63.9%），巨大兒3例（15.7%），疤痕子宮2例（6.66%），妊娠高血壓綜合癥2例（6.6%），前置胎盤1例（3.33%），胎盤粘連3例（15.7%）。

2.2搶救結(jié)果 30例產(chǎn)婦全部搶救成功。26例患者痊愈，4例好轉(zhuǎn)，無1例死亡。其中失血性休克1例，發(fā)生貧血3例，總輸血例數(shù)7例，輸血量200～800 ml。4例好轉(zhuǎn)者在產(chǎn)后42 d隨訪，均痊愈。

3 討論

3.1引起產(chǎn)后出血的原因 ①本資料中宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占63.9%?？赡芘c產(chǎn)婦相對緊張，臨產(chǎn)后休息少，進(jìn)食少，產(chǎn)程延長，臨產(chǎn)時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑較多，剖宮產(chǎn)麻醉較深，子癇前期患者過度使用解痙鎮(zhèn)靜劑等高危因素有關(guān)。②胎盤因素居第二位，也是產(chǎn)后出血常見的原因，占15.7%。曾有引產(chǎn)、流產(chǎn)史，子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷，宮內(nèi)感染機(jī)會增加，再次妊娠時易發(fā)生胎膜粘連，胎盤滯留，位置不正常，胎盤植入，影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血。③軟產(chǎn)道裂傷：多見于陰道分娩者。④凝血機(jī)制障礙：是產(chǎn)后出血較少見的原因，主要是羊水栓塞、胎盤早剝等引起的血凝障礙，本組未見其病例。

3.2做好產(chǎn)前、產(chǎn)時的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防、治療措施，對減少產(chǎn)后出血有重要意義。

3.3產(chǎn)后出血的發(fā)生有較多的社會、心理因素存在，我們作為產(chǎn)科工作人員要加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的整體護(hù)理，深入地與孕產(chǎn)婦交談，認(rèn)真收集資料，并發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，使孕產(chǎn)婦保持最佳的心理狀態(tài)接受治療、護(hù)理。

3.4產(chǎn)后出血的預(yù)防 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見病，也是嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，因此預(yù)防產(chǎn)后出血是產(chǎn)科工作的重中之重，重視產(chǎn)前檢查及健康宣教，加強(qiáng)監(jiān)測、監(jiān)管，必要時采取干預(yù)措施。減少產(chǎn)后出血的危險因素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，尤其應(yīng)降低社會因素剖宮產(chǎn)，選擇合適的分娩方式，科學(xué)接生。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)每一產(chǎn)程，避免產(chǎn)程過長及產(chǎn)婦疲勞，規(guī)范產(chǎn)科操作。鼓勵母親讓新生兒及早吸吮乳房，反射性引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血[5]。密切觀察產(chǎn)婦生命體征、神志、面色、陰道出血等情況，特別要警惕識別產(chǎn)婦大出血發(fā)生休克的一些癥狀。

4 結(jié)論

產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)與處理，而及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血主要依靠認(rèn)真細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要以高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，做好病情的觀察。護(hù)理剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦，首先應(yīng)了解產(chǎn)婦的病情及心理狀態(tài)，掌握產(chǎn)后出血的高危因素，提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀，密切注意觀察陰道出血量、顏色、宮底高度，傷口有無滲血、滲液，尿色、尿量、生命體征變化及產(chǎn)婦的面色情況。一旦發(fā)現(xiàn)出血的傾向，要全力以赴地?fù)尵龋３宙?zhèn)靜的態(tài)度，工作要緊張有序，切勿慌亂，對產(chǎn)婦進(jìn)行安慰，適當(dāng)向產(chǎn)婦及家屬解釋實行各種措施的目的，使其配合治療。指導(dǎo)產(chǎn)婦做好正確的會陰護(hù)理和母乳喂養(yǎng)，合理安排休息有助恢復(fù)體力，以降低產(chǎn)后出血和感染的機(jī)會。

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編輯/翟辰萬