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(Department of Ultrasound, Shengjing Hospital of China Medial University, Shenyang 110004, China)

Ultrasound in diagnosis of hydatidiform mole coexisting with live fetuses

ZHOUZheng,SHITiemei*,LIUChen,ZHANGYuanxi

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedialUniversity,Shenyang110004,China)

Hydatidiform mole coexisting with fetus is a kind of rare and complex abnormal pregnancy, which is diagnosed difficultly, and often associated with serious maternal and fetal complications. The signs and symptoms of hydatidiform mole coexisting with fetus is easy to be neglected, and it is early diagnosed mainly through ultrasound and laboratory tests. The final diagnosis need to combine with ultrasonography and pathological results. Ultrasonographic features of hydatidiform mole coexisting with fetus, the differential diagnosis, the role of ultrasonography in the development and prognosis of hydatidiform mole coexisting with fetus and the etiology and mechanism, possible complications were reviewed in this paper.

Hydatidiform mole； Ultrasonography； Pregnancy, multiple

葡萄胎形成的病理基礎(chǔ)是胎盤發(fā)育異常和滋養(yǎng)細(xì)胞增生[1]。近年來，妊娠合并葡萄胎的發(fā)生率逐漸增加，引起了臨床的廣泛重視。超聲是一種有效的早期檢查及診斷方法,在疾病的發(fā)展與預(yù)后評(píng)估中也十分重要。本文旨在對(duì)妊娠合并葡萄胎的超聲影像學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷、超聲在妊娠合并葡萄胎發(fā)生發(fā)展預(yù)后中的作用及妊娠合并葡萄胎的病因、發(fā)生機(jī)制，可能出現(xiàn)的母嬰并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 妊娠合并葡萄胎的流行病學(xué)研究與病理基礎(chǔ)

葡萄胎妊娠的發(fā)病率約為0.01%～0.03%。亞洲、西非和南美的發(fā)病率比美國(guó)和歐洲高，其中印度的發(fā)病率最高。葡萄胎的好發(fā)人群為<20歲或>40歲的女性。反復(fù)流產(chǎn)、經(jīng)期不規(guī)則是葡萄胎發(fā)生的誘因[2]。胎盤發(fā)育異常和滋養(yǎng)細(xì)胞增生是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病形成的病理基礎(chǔ)，是受精時(shí)刻發(fā)生遺傳改變的結(jié)果。葡萄胎妊娠在遺傳和組織學(xué)特征上被分為完全性葡萄胎(complete hydatidiform moles， CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform moles， PHM)。妊娠合并CHM臨床罕見，約占妊娠總數(shù)的0.005%～0.01%，妊娠合并PHM則更為罕見[3]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，妊娠合并葡萄胎的發(fā)病率預(yù)計(jì)會(huì)增加[3-4]；促排卵藥物也是潛在的危險(xiǎn)因素，但研究報(bào)道數(shù)量有限。CHM僅表現(xiàn)為絨毛組織水腫和滋養(yǎng)細(xì)胞增生而完全缺乏胎兒的存在，PHM則顯示有胎兒或胎兒組織存在跡象，故有無胎兒組織是目前診斷的重要依據(jù)[5]。

CHM是單倍體正常的2個(gè)精子與一個(gè)異常卵子形成的二倍體受精卵，包含2套46條染色體，完全起源于父系。PHM是2個(gè)單倍體正常的精子和1個(gè)正常的卵子結(jié)合成的三倍體受精卵，含有2組父系和1組母系的單倍體基因。

2 妊娠合并葡萄胎的超聲影像學(xué)表現(xiàn)

超聲檢查是孕早期診斷妊娠合并葡萄胎的主要手段。超聲不足以單獨(dú)診斷妊娠合并葡萄胎，卻可提高其診斷的準(zhǔn)確率[6]。當(dāng)超聲圖像中發(fā)現(xiàn)胎兒影像和異常增厚、蜂窩狀、多囊樣改變的胎盤同時(shí)存在，應(yīng)考慮妊娠合并葡萄胎的可能性。妊娠合并葡萄胎診斷及鑒別診斷見表1[6-17]。Steller等[11]報(bào)道，68%的CHM與胎兒共存可由超聲診斷。CHM的異常胎盤呈典型的“暴風(fēng)雪”樣改變，超聲圖像表現(xiàn)為多個(gè)大小1～30 mm透過性好的無回聲區(qū)，常不能找到胎兒或胎兒組織。由于PHM常不表現(xiàn)為典型的“暴風(fēng)雪”樣改變，故超聲診斷存在局限性，經(jīng)超聲檢測(cè)出的PHM僅為30%[13-14]。PHM存在胎兒或胎兒組織，是目前重要的診斷依據(jù)。

3 妊娠合并葡萄胎的輔助檢查

妊娠早期可通過超聲檢查結(jié)合血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)水平測(cè)定初步診斷葡萄胎與胎兒共存。但因超聲常可漏診葡萄胎，異常胎盤回聲常誤診為血腫[17]。因此，當(dāng)鑒別診斷困難時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行遺傳學(xué)檢查進(jìn)行鑒別，并通過診斷出兩種不同的遺傳起源，以確定診斷[18]?？赏ㄟ^絨毛膜絨毛取樣、羊水穿刺或胎兒臍帶血采樣提取遺傳標(biāo)記物進(jìn)行遺傳分析，但由于胎兒位置及葡萄胎與正常胎盤嵌合體的存在，可能無法取樣或造成誤診。最近研究[19]表明，p57免疫組化染色可用于區(qū)分PHM和CHM，但通常只能在胎兒出生后才可進(jìn)行檢驗(yàn)。p57是母系表達(dá)基因，存在于母系雙親來源的基因，而不存在于父系來源的基因。p57免疫組化染色通過母親等位基因缺失來確認(rèn)父系來源(CHM)還是雙親來源(正常胎兒或PHM)。然而，僅憑p57免疫組化不能鑒別葡萄胎與胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良、水腫性流產(chǎn)等非葡萄胎妊娠。因此在診斷困難的情況下，細(xì)胞遺傳學(xué)、流式細(xì)胞儀、熒光原位雜交技術(shù),甚至更復(fù)雜的遺傳基因檢查可能會(huì)為診斷提供幫助。

4 妊娠合并葡萄胎的病理特點(diǎn)

最終診斷妊娠合并葡萄胎依靠大體和鏡下病理結(jié)果并結(jié)合超聲檢查，導(dǎo)致通常在病程結(jié)束后才可能確定診斷。典型的CHM和PHM在病理形態(tài)學(xué)上有明顯區(qū)別[20]。CHM大體病理特征性為大小不等的透明或半透明的薄壁水泡，內(nèi)呈清亮液性，并有蒂與之相連，類似“葡萄狀”，無胚胎痕跡或胎膜組織。PHM總體積比CHM小，僅見成團(tuán)狀或散在的大小不等的水泡，呈葡萄狀，伴或不伴胎兒或其附屬器官。CHM鏡下絨毛高度水腫，中央水池形成，絨毛間質(zhì)內(nèi)血管消失或見無功能；絨毛周圍滋養(yǎng)細(xì)胞增生并有一定非典型性。PHM仍保留部分正常絨毛，部分絨毛輪廓不規(guī)則，滋養(yǎng)細(xì)胞局限性輕度增生，出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體，可能合并水池；另外，PHM常與胎兒組織、胎兒血管共存，可見有核紅細(xì)胞。葡萄胎孕早期病理診斷往往不同于典型葡萄胎的描述，僅表現(xiàn)絨毛畸形和異常的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，不足以完成診斷[21]。特別是正常胎兒與CHM共存的情況，CHM組織與正常水腫絨毛組織相混合，可能將誤診為PHM[20]，葡萄胎的組織學(xué)診斷將更復(fù)雜。

表1 妊娠合并葡萄胎的診斷與鑒別診斷[6-17]

5 妊娠合并葡萄胎的管理方法

妊娠合并葡萄胎的臨床管理需謹(jǐn)慎，應(yīng)從胎兒核型、超聲檢查可能存在的胎兒畸形、母體并發(fā)癥、胎兒并發(fā)癥、嚴(yán)重胎兒貧血、正常胎盤和葡萄胎胎盤的比例等進(jìn)行管理[22]。準(zhǔn)確鑒別診斷與胎兒共存的是PHM還是CHM為臨床管理中重要的部分。CHM通常合并染色體正常胎兒，存在胎兒存活的可能；PHM與胎兒共存時(shí)情況較為復(fù)雜，合并的胎兒可能存在先天性染色體異常如三倍體，或胎盤功能不足以為胎兒提供足夠的血供，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩[23]。當(dāng)臨床懷疑妊娠合并葡萄胎時(shí)，應(yīng)盡可能確定胎兒核型，并通過超聲檢出可能存在的胎兒畸形，當(dāng)超聲顯示胎兒嚴(yán)重畸形可能性大時(shí)，建議終止妊娠。如繼續(xù)妊娠則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，如先兆子癇、妊娠劇吐、滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞性疾病、陰道出血、貧血、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)。葡萄胎妊娠的一種潛在致命性并發(fā)癥是持續(xù)性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(persistent gestational trophoblastic disease, PGTD)，但并無據(jù)證明繼續(xù)妊娠較終止妊娠的患者患PGTD和絨毛膜癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。故繼續(xù)妊娠的妊娠合并葡萄胎患者產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)行超聲檢查，結(jié)合血β-HCG水平監(jiān)測(cè)PGTD，并于術(shù)后及時(shí)復(fù)查、密切隨訪。妊娠合并葡萄胎患者的胎兒并發(fā)癥包括自然流產(chǎn)、羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)等[24]，故孕期應(yīng)利用超聲監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育。胎盤葡萄胎樣變導(dǎo)致的胎盤灌注不足和胎盤功能不全是造成胎兒死亡的原因；胎兒貧血的程度、葡萄胎胎盤的大小和葡萄胎變性的速度也是影響胎兒結(jié)局的因素[24]。

由于妊娠合并葡萄胎發(fā)生發(fā)展不確定，其管理的指導(dǎo)方針也存在不確定性。在排除胎兒畸形和異常核型的情況下，如未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可選擇繼續(xù)妊娠。此時(shí)需在產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，加強(qiáng)孕婦的認(rèn)知，并在三級(jí)醫(yī)療中心密切監(jiān)測(cè)，產(chǎn)后定期強(qiáng)制性隨訪血β-HCG水平和超聲檢查。

綜上所述，超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)并診斷妊娠合并葡萄胎的主要手段，可為患者決定是否終止妊娠提供參考依據(jù)。當(dāng)超聲顯示妊娠合并葡萄胎患者的胎兒存在嚴(yán)重畸形的可能性大時(shí)，建議終止妊娠；如無嚴(yán)重并發(fā)癥可選擇繼續(xù)妊娠，并對(duì)整個(gè)孕期及分娩后進(jìn)行密切超聲監(jiān)測(cè)；當(dāng)病情出現(xiàn)變化，應(yīng)在超聲指導(dǎo)下及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)。

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周錚(1992—)，女，河北遷安人，在讀碩士。研究方向：婦科超聲診斷。E-mail： 949843568@qq.com

史鐵梅，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。

2016-08-07

2016-10-19

超聲診斷妊娠合并葡萄胎的研究進(jìn)展

周 錚，史鐵梅*，劉 晨，張?jiān)?/p>

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

妊娠合并葡萄胎是一種復(fù)雜的異常妊娠，其臨床發(fā)生率極低，診斷困難,常伴隨嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。妊娠合并葡萄胎的早期癥狀易被忽視,主要通過超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷，但最終確診需依靠超聲檢查結(jié)合病理結(jié)果。本文旨在對(duì)妊娠合并葡萄胎的超聲影像學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷、超聲在妊娠合并葡萄胎發(fā)生發(fā)展預(yù)后中的作用及妊娠合并葡萄胎的病因、發(fā)生機(jī)制，可能出現(xiàn)的母嬰并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

葡萄胎；超聲檢查；妊娠，多胎

R714.2; R445.1

A

1672-8475(2017)01-0058-04

E-mail： shitm@sj-hospital.org

10.13929/j.1672-8475.201608013