Feasibility of dorsal scapular nerve block with ultrasound guidance

Objective To evaluate the feasibility of dorsal scapular nerve (DSN) block on the surface of posterior tubercle of the fifth cervical vertebra (PTFCV) under ultrasound guidance. Methods Ultrasonography was performed on 20 patients with interscapular pain to assess the PTFCV and DSN. The vertical distance between PTFCV and the skin was measured. DSN block on the surface of PTFCV was guided by ultrasound. The procedure duration, intraoperative and postoperative complications were recorded. The effect was evaluated by pain relief rate. Results The PTFCVs of all cases were clearly visible， and the vertical mean distance from the skin surface to PTFCV was (1.09±0.22)cm. The DSNs of 8 cases (8/20, 40.00%) could be seen with ultrasound guidance. DSN block was performed successfully in all 20 cases (20/20, 100%) under ultrasound guidance. The mean procedure duration was (9.05±0.41)min. The postoperative pain relief rate was (70.92±17.15)%. No obvious intraoperative and postoperative complication occurred. Conclusion Blocked DSN on the surface of PTFCV is proved feasible because of the advantages of timesaving， safety and effectivity.

Dorsal scapular nerve; Nerve block; Ultrasonography; Posterior tubercle of the fifth cervical vertebra

肩胛間區(qū)疼痛臨床常見，肩胛背神經(jīng)(dorsal scapular nerve， DSN)病變是引起肩胛間區(qū)疼痛的主要原因[1]。DSN主要在椎前筋膜下由第5頸神經(jīng)根分出并穿過中斜角肌向后向下走行，發(fā)出神經(jīng)分支支配大小菱形肌[2-3]。有學(xué)者[4]嘗試通過體表標(biāo)志及神經(jīng)刺激器定位DSN并對其進行阻滯，以治療肩胛間區(qū)疼痛，獲得滿意療效。但是這種復(fù)雜操作過度依賴于術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗，且由于無法識別重要的神經(jīng)血管而存在危險性。治療過程如可在影像學(xué)檢查引導(dǎo)下進行，則更為安全、省時。雖然透視檢查能較好地顯示骨結(jié)構(gòu)，臨床常用X線透視作為引導(dǎo)手段[5]，但是其缺點仍然不可忽視[6]：①不能識別神經(jīng)、血管等重要組織；②存在電離輻射。高頻超聲具有良好的軟組織分辨力，頸椎橫突后結(jié)節(jié)非常表淺，DSN的起始點靠近第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(posterior tubercle of the fifth cervical vertebra， PTFCV)，可采用高頻超聲觀察該區(qū)域。本研究探討高頻超聲引導(dǎo)下行DSN阻滯治療的可行性，以期為治療肩胛間區(qū)疼痛提供一種新的手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月—2016年3月于我院骨科門診就診的肩胛間區(qū)疼痛患者20例，其中男4例，女16例，年齡37～67歲，平均(52.1±9.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)為17.15～28.57 kg/m2，平均(21.97±3.63)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛；②年齡18～75歲；③擬接受超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療；④術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)為50～80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層或嚴重的肺、食管病變；②局部或全身感染和(或)椎間盤炎；③正接受抗凝治療或患有無法糾正的凝血功能障礙；④對類固醇或麻醉藥過敏；⑤糖尿病；⑥妊娠；⑦脊柱腫瘤或結(jié)核；⑧神經(jīng)功能缺損。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療前患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips iU22超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。由2名具有5年以上肌骨超聲經(jīng)驗的醫(yī)師共同進行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯。治療時囑患者取側(cè)臥位，健側(cè)向下，頭偏向健側(cè)，使肩部盡量外展，充分顯露胸鎖乳突肌。常規(guī)消毒患側(cè)發(fā)際至腋下之間區(qū)域，消毒超聲探頭。將探頭置于患側(cè)頸部、垂直于身體長軸，觀察頸椎橫突。根據(jù)每段椎體的不同特點，識別并定位PTFCV：第7頸椎橫突前結(jié)節(jié)幾乎退化消失，而后結(jié)節(jié)高聳，較易識別；第6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)、后結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)為“駝峰征”；第5頸椎橫突類似第6頸椎，但第6頸椎的前結(jié)節(jié)更為突出[7-8]；可先定位第6或第7頸椎，以便準(zhǔn)確定位第5頸椎水平，再識別PTFCV。此外，90%的椎動脈由第6頸椎橫突孔穿入[9-10]，可根據(jù)椎動脈穿入橫突孔處先定位第6頸椎，再定位第5頸椎并識別PTFCV。如聯(lián)合上述兩種方法仍不能確定第5頸椎，可于患者頸部后正中線縱向掃查，觀察第2～7頸椎的棘突，由頭側(cè)至尾側(cè)定位第5頸椎后識別PTFCV。2名醫(yī)師其中1名定位并識別PTFCV，另1名在旁觀察整個定位過程，2名醫(yī)師根據(jù)患者聲像圖表現(xiàn)對PTFCV的定位達成一致則認為成功識別PTFCV，否則認為PTFCV未能識別。識別PTFCV后，定位聲像圖中第5頸神經(jīng)根，即橫突前、后結(jié)節(jié)之間的圓形或橢圓形低回聲。掃查第5頸神經(jīng)根，觀察于第5頸神經(jīng)根發(fā)出的DSN。如2名醫(yī)師意見統(tǒng)一則認為成功識別DSN，如有分歧則認為DSN未能識別。

由于PTFCV較位于中斜角肌內(nèi)的DSN更易于識別，且PTFCV靠近DSN的起點，本研究選擇PTFCV作為穿刺部位對DSN進行阻滯。于聲像圖中同時顯示第5頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)，且將后結(jié)節(jié)置于圖像中央偏進針側(cè)。由于PTFCV為一突起的骨性結(jié)構(gòu)，因此選擇最突起的部分為靶區(qū)，由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)采用平面內(nèi)進針技術(shù)，同時注意避開進針路徑中的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。測量并記錄PTFCV至皮膚的垂直距離。在超聲引導(dǎo)下用5 ml帶針注射器由后外向前內(nèi)側(cè)進針至PTFCV表面，當(dāng)輕微回抽無血液流出時，注射2 ml阻滯劑(醋酸潑尼松與0.5%利多卡因2∶1混合)，結(jié)束阻滯。

記錄超聲引導(dǎo)下DSN阻滯的操作時間，即從超聲探頭接觸皮膚至穿刺針離開皮膚的時間。觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3療效評價 術(shù)后5 min對患者進行VAS評分，并與術(shù)前VAS評分對照，以疼痛緩解程度作為療效評價指標(biāo)，疼痛緩解率=(術(shù)前VAS—術(shù)后VAS)/術(shù)前VAS×100%。

2 結(jié)果

對20例(20/20，100%)患者均成功識別PTFCV(圖1)，PTFCV距皮膚的距離為(1.09±0.22)cm。PTFCV聲像圖表現(xiàn)為1條弧形強回聲，后方伴大片聲影，PTFCV表面附著中、后斜角肌。

20例中，對8例(8/20，40.00%)可識別DSN(圖2)。DSN由第5頸神經(jīng)根分出，穿過中斜角肌向后下走行，聲像圖表現(xiàn)為高回聲內(nèi)夾微小混雜低回聲的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；其中3例DSN于第5頸神經(jīng)根的起點與頸5橫突位于同一水平面(圖2)，其余5例DSN起點稍偏第5頸神經(jīng)根遠端。12例(12/20,60.00%)患者未能識別DSN。

對20例(20/20，100%)患者均于PTFCV處成功實施超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療(圖3)。操作時間為(9.05±0.41)min?；颊咝g(shù)后肩胛間區(qū)疼痛均有所緩解，疼痛緩解率為(70.92±17.15)%。術(shù)中及術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥。

3 討論

超聲引導(dǎo)為局部麻醉術(shù)帶來了革新，超聲引導(dǎo)下定位、穿刺更為準(zhǔn)確、安全[11]。目前，超聲引導(dǎo)下局部阻滯麻醉已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，如超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯、超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯等。雖然在脊柱相關(guān)操作中常用X線透視作為引導(dǎo)手段，但由于透視下無法識別神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)及電離輻射問題，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含大量的神經(jīng)和血管，且存在甲狀腺等易受輻射損傷的器官，因此并不適合接受透視下引導(dǎo)穿刺。高頻超聲具有良好的軟組織分辨力，雖然超聲的穿透力隨頻率增高而減低，但PTFCV位置表淺，有利于超聲觀察及超聲引導(dǎo)下進行介入操作。本研究結(jié)果顯示，PTFCV距皮膚的垂直距離為(1.09±0.22)cm。以5 ml注射器配備的針頭長度足夠到達靶點，操作器材易于獲取。此外，本研究中超聲引導(dǎo)下DSN阻滯的操作時間短，僅為(9.05±0.41)min，提示該方法簡便、易行。

Hanson等[10]研究報道，在中斜角肌內(nèi)有77%的DSN可被超聲識別。但本研究20例患者中，僅對40.00%(8/20)的DSN成功識別，分析原因包括：①本研究采用線陣探頭，頻率為5～12 MHz，低于Hanson等[10]研究中所用頻率為6～15 MHz的探頭；②中斜角肌內(nèi)高回聲的肌束膜與肩胛背神經(jīng)聲像圖相似，影響辨別，尤其對老年和肥胖患者。超聲檢查相對易于識別骨性結(jié)構(gòu)[12]，本研究中，對全部20例患者均于聲像圖中成功識別PTFCV。骨表面對聲束具有屏障作用，可反射聲束，骨皮質(zhì)聲像圖表現(xiàn)為輪廓清晰的線樣強回聲；由于聲束無法穿透骨表面，因此聲像圖中骨皮質(zhì)后方為大片聲影[12]。

DSN主要來源于第5頸神經(jīng)根，偶來源于第6頸神經(jīng)根[3]。本研究中，經(jīng)超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療后患者肩胛間區(qū)疼痛均有緩解，疼痛緩解率為(70.92±17.15)%。但由于本研究樣本量較小，可能不包含來源于頸6神經(jīng)根的DSN。PTFCV處附著有中、后斜角肌，無重要的血管。起源于甲狀腺下動脈或甲狀頸干的頸升動脈走行于橫突前結(jié)節(jié)淺面并發(fā)出分支供應(yīng)脊髓動脈[13]，但遠離穿刺路徑。椎動脈走行于橫突孔內(nèi)，橫突孔位于后結(jié)節(jié)深面偏前側(cè)。本研究穿刺方法為超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進針至橫突后結(jié)節(jié)，后結(jié)節(jié)為骨性結(jié)構(gòu)，可阻擋針尖深入從而保護深面的椎動脈及其他重要組織。

胸長神經(jīng)常來源于第5～7頸神經(jīng)根，偶來源于第4或第8頸神經(jīng)根，走行于臂叢后方支配前鋸肌[14]，其功能為當(dāng)肩部上抬時穩(wěn)定肩胛骨的旋轉(zhuǎn)運動并協(xié)助肩胛骨外展和后傾。DSN和胸長神經(jīng)從神經(jīng)根分出后均走行于中斜角肌內(nèi)，有研究[10]報道在掃查肌間溝內(nèi)的臂叢神經(jīng)時，可見部分患者的DSN與胸長神經(jīng)在同一平面顯示，兩者間距離較近。因此，在肌間溝水平阻滯DSN并不是最佳選擇。本研究選擇在PTFCV處注射阻滯劑，雖然在理論上可能阻滯胸長神經(jīng)的分支，但患者術(shù)后均未出現(xiàn)胸長神經(jīng)阻滯表現(xiàn)，分析原因可能為即使阻滯了胸長神經(jīng)的某一分支，但通過其他分支依然能進行功能代償。

超聲引導(dǎo)下DSN阻滯時，為保護胸鎖乳突肌，可選擇其后緣作為進針點，但某些患者的胸鎖乳突肌過度覆蓋橫突后結(jié)節(jié)，如此時仍選擇胸鎖乳突肌后緣作為進針點將延長穿刺路徑，其帶來的損傷及操作不便等不利影響可能大于胸鎖乳突肌損傷，因此是否選擇胸鎖乳突肌后緣作為進針點應(yīng)根據(jù)具體情況進行分析。

圖1 聲像圖顯示PTFCV及第5頸神經(jīng)根(橢圓形)，橫突前、后結(jié)節(jié)表現(xiàn)為“駝峰征” (pos：后側(cè)；ant：前側(cè)) 圖2 聲像圖顯示肩胛背神經(jīng)(DSN)從第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(PTFCV)分出，向后走行 (pos：后側(cè)；ant：前側(cè)) 圖3 超聲引導(dǎo)下，穿刺針(needle)由后外側(cè)向前側(cè)平面內(nèi)進針，到達第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(PTFCV)表面，并于此處注入阻滯劑 (pos：后側(cè)；ant：前側(cè))

綜上所述，超聲引導(dǎo)下于PTFCV處阻滯DSN省時、易行，且安全、有效，為治療肩胛間區(qū)疼痛提供了一種新方法，有望廣泛應(yīng)用于臨床。

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國家自然科學(xué)基金(81270021)、國家杰出青年科學(xué)基金(81425014)、教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃[NCET-13-1067(212142)]、重慶市杰出青年基金(cstc2013jcyjjq10004)。

楊晶(1990—)，女，四川攀枝花人，在讀碩士。研究方向：影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)。E-mail： 252507609@qq.com

晏錚劍，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，400010。E-mail: 5659122@qq.com

2016-06-29

2016-08-16

YANGJing1，2,YANZhengjian3*,ZHOULi2,CHENGJuan2,XIANGXing1，2,ZHENGYuanyi1，4,ZHANGTengfei3

(1.InstituteofUltrasoundImaging,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China;2.DepartimentofUltrasound, 3.DepartimentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China; 4.DepartimentofUltrasound,theSixthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200233,China)

超聲引導(dǎo)肩胛背神經(jīng)阻滯的可行性

楊 晶1，2，晏錚劍3*，周 黎2，成 涓2，向 醒1，2，鄭元義1,4，張騰飛3

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像學(xué)研究所，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，3.骨科，重慶 400010；4.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲科，上海 200233)

目的 探討超聲引導(dǎo)下第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)(PTFCV)處阻滯肩胛背神經(jīng)(DSN)的可行性。方法 對20例單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛患者行超聲檢查，觀察PTFCV及DSN，測量PTFCV距皮膚的垂直距離。并于PTFCV處行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯。記錄操作時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并以疼痛緩解程度評估治療效果。結(jié)果 通過超聲可準(zhǔn)確識別所有患者的PTFCV，PTFCV距皮膚表面垂直距離為(1.09±0.22)cm。20例中，僅8例(8/20，40.00%)的DSN可被超聲識別。對20例(20/20，100%)患者均成功實施超聲引導(dǎo)下DSN阻滯，操作時間(9.05±0.41)min。術(shù)后患者疼痛緩解率為(70.92±17.15)%。未出現(xiàn)明顯的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下于PTFCV處阻滯DSN省時、易行，且安全、有效。

肩胛背神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；超聲檢查；第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)

R815; R445.1

A

1672-8475(2017)01-0027-04

10.13929/j.1672-8475.201606037