呂天石，王 健，宋 莉，佟小強(qiáng)，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

·個(gè)案報(bào)道·

Combined interventional therapies for hepatocellular carcinoma associated with gastroesophageal varices: Case report 多種介入療法聯(lián)合治療胃底食管靜脈曲張并發(fā)原發(fā)性肝癌1例

呂天石，王 健，宋 莉，佟小強(qiáng)，鄒英華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

癌，肝細(xì)胞；食管和胃靜脈曲張；球囊；逆行靜脈栓塞術(shù)

圖1 介入治療過程 A.肝動脈造影可見肝右葉團(tuán)片狀腫瘤染色灶，供血?jiǎng)用}紆曲纖細(xì); B.左腎靜脈造影證實(shí)存在胃腎分流; C.進(jìn)一步超選造影可見包括胃膈靜脈分流及胃心包靜脈分流在內(nèi)的多發(fā)門腔側(cè)支循環(huán)形成; D.充分栓塞側(cè)支循環(huán)后，可見胃底曲張靜脈清晰顯示; E.BRTO術(shù)后即刻采集圖像，可見聚桂醇在曲張靜脈團(tuán)中濃聚良好

患者女，57歲，因嘔血伴黑便1周入院。入院后診斷：乙型病毒性肝炎失代償期，門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張出血。入院后給予患者抑酸、止血及輸血等支持治療后，消化道出血得到控制，一般情況好轉(zhuǎn)?；颊哂谧≡浩陂g同時(shí)完善相關(guān)檢查，其中實(shí)驗(yàn)室檢查提示AFP 43.97 ng/ml，腹部CT增強(qiáng)提示肝第5段結(jié)節(jié)，考慮原發(fā)性肝癌。消化道出血穩(wěn)定后對肝癌病灶和胃底靜脈曲張進(jìn)行介入治療。

術(shù)中肝動脈造影見肝右葉結(jié)節(jié)狀腫瘤染色，供血?jiǎng)用}紆曲纖細(xì)，超選進(jìn)入血管內(nèi)困難(圖1A)；將微導(dǎo)管超選擇至肝右動脈，沿微導(dǎo)管緩慢注入羥基喜樹堿5 mg進(jìn)行灌注化療。再經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺行左腎靜脈插管，造影可見胃腎分流(圖1B)。5天后行球囊導(dǎo)管閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde trans-venous obliteration, BRTO)。超聲引導(dǎo)下穿刺右頸內(nèi)靜脈成功后，置入5F鞘管及造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管末端置于左腎靜脈。造影明確位置后，交換球囊導(dǎo)管(Thru-Lumen Embolectomy Catheter, Fogarty, Edwards Lifesciences)進(jìn)入胃—腎分流主干，擴(kuò)張球囊后造影：胃底部可見紆曲粗大靜脈，另可見一膈靜脈分支回流入下腔靜脈(圖1C)。首先將微導(dǎo)管超選至膈靜脈，沿微導(dǎo)管置入微彈簧圈予以栓塞(MWCE-18S-5/2-TORNADO, COOK)。再次擴(kuò)張球囊后，可見胃底曲張靜脈團(tuán)清晰顯示，同時(shí)未見對比劑反流入腎靜脈(圖1D)。沿球囊導(dǎo)管注入聚桂醇20 ml，保持球囊擴(kuò)張狀態(tài)并將其體外固定(圖1E)；24 h后拔除球囊導(dǎo)管。

圖2 CT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針對病灶行RFA治療 A.術(shù)中CT平掃見肝右葉S5膽囊旁低密度病灶; B.超聲引導(dǎo)下對病灶進(jìn)行消融治療; C.治療后即刻平掃示腫瘤區(qū)域消融效果滿意

5個(gè)月后在CT及超聲聯(lián)合引導(dǎo)下對肝內(nèi)病灶行射頻消融(radio frequency ablation， RFA)治療(Model 1500X RF Generator, RITA)。術(shù)中CT平掃見肝右葉第5段膽囊旁低密度病灶，最大徑約4 cm(圖2A)。超聲引導(dǎo)下將14G射頻針(Starburst, RITA)置入病灶內(nèi)部進(jìn)行消融治療(圖2B)，功率80 W，治療時(shí)間45 min，術(shù)后即刻平掃顯示腫瘤區(qū)域消融效果滿意(圖2C)。

此后對患者定期超聲及腹部CT復(fù)查肝內(nèi)病灶及胃底靜脈曲張情況，同時(shí)院外繼續(xù)行保肝、抗腫瘤、提高免疫治療。截止隨訪日患者肝內(nèi)病灶及胃底靜脈曲張均得到有效控制。

討論 食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的主要原因之一，藥物、內(nèi)鏡等治療方法均取得了一定的療效。近年來，以TIPS為代表的針對門靜脈高壓癥相關(guān)血管病變的介入治療方法飛速發(fā)展[1]。其中BRTO技術(shù)以其創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，目前在國外已廣泛開展，已成為胃底靜脈曲張出血的規(guī)范治療手段，其手術(shù)成功率及曲張靜脈消除率均高達(dá)75%～100%[2]。BRTO是通過門靜脈高壓癥患者體內(nèi)存在的胃腎分流，逆行栓塞治療胃底靜脈曲張，尤其適用于孤立性胃底靜脈曲張(isolated gastric varices， IGV)。針對IGV，我國目前主要采用內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療，但由于此類患者多存在胃—腎、胃—膈、胃—心包靜脈等較多分流在內(nèi)的側(cè)支循環(huán)，因此內(nèi)鏡下注射不但療效有限，且可能因廣泛的側(cè)支存在造成異位栓塞[3]。

本例采用BRTO治療胃底靜脈曲張，并且采用的硬化劑為不良反應(yīng)較少的聚桂醇[4-5]。本例患者同時(shí)存在IGV及原發(fā)性肝癌，且該患者的肝內(nèi)病灶位于膽囊旁，對該病灶進(jìn)行射頻消融的風(fēng)險(xiǎn)很高，筆者在超聲和CT聯(lián)合引導(dǎo)下，對該病變進(jìn)行準(zhǔn)確徹底消融，同時(shí)配合TACE治療，二者相輔相成，患者復(fù)查期間，無論是食管胃底靜脈曲張還是原發(fā)性肝癌均得到有效控制，無復(fù)發(fā)征象。

總之，BRTO聯(lián)合TACE和RFA對孤立性食管胃底靜脈曲張合并肝癌的治療微創(chuàng)、安全、有效。

[1] 陳斯良,趙劍波,陳勇,等.覆膜支架TIPS術(shù)中門靜脈穿刺位置對術(shù)后長期療效的影響.中國介入影像與治療學(xué),2016,13(9):530-534.

[2] Saad WE, Sabri SS. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO): Technical results and outcomes. Semin Intervent Radiol,2011,28(3):333-338.

[3] Tripathi D, Ferguson JW, Therapondos G, et al. Review article: Recent advances in the management of bleeding gastric varices. Aliment Pharmacol Ther, 2006,24(1):1-17.

[4] 程留芳,令狐恩強(qiáng),王志強(qiáng),等.孤立性胃底靜脈曲張病因分析與治療方法.中華消化雜志,2000,20(1):42-44.

[5] 佟小強(qiáng),蔣學(xué)祥,鄒英華,等.B-RTO對食管胃底靜脈瘤的栓塞硬化治療.實(shí)用放射學(xué)雜志,2002,18(6):489-492.

[第一作者] 張潔(1992—)，女，安徽合肥人，碩士，醫(yī)師。

E-mail: 15856945683@163.com

[收稿日期] 2016-09-13 [修回日期] 2016-10-18

Carcinoma, hepatocellular; Esophageal and gastric varices; Balloon; Retrograde trans-venous obliteration

呂天石(1986—)，男，北京人，碩士，醫(yī)師。

E-mail: terrencelv@126.com

2016-09-14

2016-11-28

10.13929/j.1672-8475.201609025

R735.7; R815

B

1672-8475(2017)01-0062-02