張 薇

海南省婦幼保健院 海口 570206

不同時(shí)間窗早期干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的影響

張 薇

海南省婦幼保健院 海口 570206

目的 探討新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)不同時(shí)間窗早期干預(yù)的臨床效果。方法 選取2012—2015年我院收治的HIE患兒162例，根據(jù)入院時(shí)間不同分為A組(6 h以內(nèi))、B組(6～24 h)、C組(24～72 h)，均采取相同的治療方案。結(jié)果 治療后3組患兒的智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均隨時(shí)間延長明顯改善(P<0.05)；A組患兒治療后3～12個(gè)月的智力發(fā)育指數(shù)與運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均明顯高于B組與C組(P<0.05)，B組與C組無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 不同時(shí)間窗早期干預(yù)對(duì)HIE患兒的預(yù)后有明顯影響，出生6 h內(nèi)干預(yù)的患兒預(yù)后優(yōu)于6 h后干預(yù)患兒，HIE早期干預(yù)的最佳時(shí)間窗應(yīng)為6 h以內(nèi)。

不同時(shí)間窗；早期干預(yù)；新生兒缺氧缺血性腦?。活A(yù)后

新生兒缺血缺氧性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)是由于圍生期影響因素引發(fā)的腦部血液減少甚至?xí)和＜把豕?yīng)缺乏而引發(fā)的胎兒與新生兒腦部損傷，多見于足月新生兒及胎兒，是導(dǎo)致新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因[1]。HIE治療中神經(jīng)營養(yǎng)素與高壓氧等對(duì)癥支持方案均不能取得滿意的臨效果，而患兒在腦缺血復(fù)蘇后可能導(dǎo)致病情加重[2]。早期干預(yù)對(duì)HIE有重要作用。本研究探討HIE患者的最佳早期干預(yù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-01—2015-06收治的新生兒HIE共162例，均符合《新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，排除癲癇、腦發(fā)育畸形等遺傳代謝性疾病患兒，所有患兒家屬均簽署知情同意書。根據(jù)患兒出生后至入院治療時(shí)間不同分為3組，出生6 h內(nèi)51例為A組，6～24 h內(nèi)50例為B組，24～72 h內(nèi)61例為C組。A組男29例，女22例，平均胎齡(39.1±1.2)周，平均體質(zhì)量(3.78±0.83)kg，母親年齡(26.3±5.41)歲，中度46例，重度5例。B組男27例，女23例，平均胎齡(39.4±1.1)周，平均體質(zhì)量(3.81±0.76)kg，母親年齡(26.2±5.37)歲，中度46例，重度4例。C組新生兒男34例，女27例，平均胎齡(39.0±1.3)周，平均體質(zhì)量(3.76±0.92)kg，母親年齡(26.6±5.38)歲，中度53例，重度8例。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 3組患兒均在入院后進(jìn)行同樣的綜合對(duì)癥支持治療，中度HIE患兒治療時(shí)間為14 d，重度HIE患兒為21 d，均在新生兒期后治療10 d。保持合適的血液灌流水平，保持血壓水平較為穩(wěn)定，確保血壓及心率在正常范圍內(nèi)。保持合適的氧氣供應(yīng)，給予通氣治療，保持患兒血?dú)庵笖?shù)在24 h內(nèi)恢復(fù)正常。保持患兒血糖水平在正常范圍內(nèi)，給予胞二磷膽堿、1，6-二磷酸果糖、維生素C等藥物治療，以苯巴比妥藥物預(yù)防驚厥發(fā)生，以甘露醇及呋塞米降低患兒顱內(nèi)壓。每天為患兒進(jìn)行面部與手足的撫觸，幫助患兒完成四肢的屈伸運(yùn)動(dòng)。

1．3 觀察指標(biāo) 3組患兒在完成治療出院以及復(fù)診中針對(duì)具體月齡段給予相應(yīng)的早期干預(yù)指導(dǎo)，包括按摩體操、早期教育、主動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)等。出院后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行臨床預(yù)后評(píng)價(jià)。以中國標(biāo)準(zhǔn)貝萊量表(Chinese child development checklist，CDCC)測量患兒心理發(fā)展指數(shù)(mental development index，MDI)與運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(psychomptor mental development index，PDI)[4]。

2 結(jié)果

2．1 3組智力發(fā)育指數(shù)比較 3組患兒治療后隨著時(shí)間延長智力發(fā)育指數(shù)均明顯提高(P<0.05)。A組患兒治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的MDI評(píng)分均明顯高于B組與C組(P<0.05)，B組與C組各時(shí)間MDI評(píng)分無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者治療后的智力發(fā)育指數(shù)比較±s)

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，ΔP<0.05

2．2 3組運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)比較 3組患兒治療后隨時(shí)間不斷延長運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均明顯提高(P<0.05)。A組患兒各時(shí)間點(diǎn)的MDI評(píng)分均明顯高于B組與C組(P<0.05)，B組與C組各時(shí)間MDI評(píng)分無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較，ΔP<0.05

3 討論

新生兒HIE是新生兒科較為常見的難治危重疾病之一，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)也較為多樣，預(yù)后存在較大差異[5]。HIE可能存在較為嚴(yán)重的后遺癥，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷，給社會(huì)及患兒家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，HIE臨床治療中存在明顯的時(shí)間窗問題，已成為當(dāng)前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[6]。缺氧缺血損傷發(fā)生后，組織細(xì)胞的能量與代謝變化主要表現(xiàn)為三個(gè)階段：(1)原發(fā)性細(xì)胞損傷階段：在缺氧缺血狀況發(fā)生后細(xì)胞損傷處于原發(fā)性能量衰竭階段，在這個(gè)階段中，腦部血液流量的降低以及氧運(yùn)輸能力的下降均會(huì)引發(fā)有害的生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)，包括細(xì)胞內(nèi)ATP快速消耗，葡萄糖無法氧化、磷酸化，細(xì)胞膜去極化、乳酸堆積以及細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子、自由基、水等多種物質(zhì)堆積，都會(huì)引發(fā)細(xì)胞毒性水腫甚至死亡[7]。(2)復(fù)蘇期間的能量恢復(fù)階段：在窒息復(fù)蘇后，腦部氧合以及灌注功能恢復(fù)，細(xì)胞內(nèi)ATP與磷酸肌酸水平迅速恢復(fù)，細(xì)胞毒性水腫在30～60 min后逐漸減退。而腦組織的能量衰竭會(huì)在6～48 h后再次出現(xiàn)[8]。(3)遲發(fā)型細(xì)胞損傷階段：也就是細(xì)胞能量的第二次衰竭，最終發(fā)生細(xì)胞毒性水腫、毒性物質(zhì)堆積以及最終的神經(jīng)元死亡。因此，缺血缺氧狀況引發(fā)的新生兒腦組織損傷是一個(gè)逐漸發(fā)展的過程，2次能量衰竭在疾病發(fā)生與發(fā)展中具有重要的作用，特別是遲發(fā)性能量衰竭，是啟動(dòng)生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)快速發(fā)生與發(fā)展的原因[9]。在這2次能量衰竭中間的復(fù)蘇階段，就是HIE治療的時(shí)間窗，也是神經(jīng)保護(hù)措施有效減輕腦組織損傷的最佳時(shí)期。研究[10]發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物模型的時(shí)間窗為6～15 h，而人類新生兒可能更短。

本研究顯示，6 h內(nèi)的A組患兒在治療后3、6、9、12個(gè)月的智能發(fā)育評(píng)分及運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分均明顯高于其他2組，提示6 h內(nèi)早期干預(yù)HIE患兒，能夠有效阻斷腦組織的缺血缺氧細(xì)胞凋亡，后期智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況明顯優(yōu)于6 h以后治療的患兒。而6～24 h與24～72 h干預(yù)治療的HIE患兒在智能發(fā)育評(píng)分與運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分方面無明顯差異，提示時(shí)間窗超過6 h HIE干預(yù)效果較差，患兒預(yù)后效果明顯降低。綜上，HIE患兒早期干預(yù)治療中，6 h可能為最佳時(shí)間窗。

[1] 陳林，鄭福祥．早期干預(yù)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病的療效及預(yù)后[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，20(4)：460-463．

[2] 王敏．丹參注射液與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合治療新生兒缺氧缺血性腦病療效觀察[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，18(6)：103-104．[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．中國當(dāng)代兒科雜志，2005，7(2)：97-98．

[4] 劉艷龍．新生兒缺氧缺血性腦病早期治療及預(yù)后分析[J]．中國婦幼保健，2012，27(8)：1 166-1 167．

[5] 王衛(wèi)力，胡寶嵐，馬麗亞，等．高壓氧綜合治療中度新生兒缺血缺氧性腦病療效觀察[J]．中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(z1)：150．

[6] 劉世雷．新生兒缺氧缺血性腦病應(yīng)用不同時(shí)間窗早期干預(yù)對(duì)預(yù)后的影響評(píng)價(jià)[J]．河北醫(yī)學(xué)，2014，25(5)：802-804．

[7] 何賢明，韋紅．不同時(shí)間窗早期干預(yù)新生兒缺氧缺血性腦病對(duì)其預(yù)后的影響[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(7)：859-860；862．

[8] 敖余森，胡香梅，陳運(yùn)彬，等．新生兒缺氧缺血性腦病早期干預(yù)及預(yù)后的研究[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18(13)：1 871-1 873．

[9] 李衛(wèi)東，蔡志豪，簡趙芳，等．新生兒缺氧缺血性腦病最佳干預(yù)時(shí)間窗的研究[J]．廣州醫(yī)藥，2013，44(5)：12-14．

[10] 董金平．不同時(shí)間窗早期干預(yù)新生兒缺氧缺血性腦病對(duì)其預(yù)后的影響分析[J]．醫(yī)藥前沿，2014，31(22)：131．

(收稿2016-01-05)

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