周 杰， 潘昊君， 李 超， 王守春

DSA示穿支動(dòng)脈發(fā)育不良的內(nèi)囊預(yù)警綜合征1例報(bào)告

周 杰， 潘昊君， 李 超， 王守春

1 臨床資料

患者，男，44歲。因發(fā)作性右側(cè)肢體活動(dòng)不靈1 y加重1 d于2015年9月5日入院，近1 y反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，約7～8次，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)時(shí)間約10 h后完全緩解；既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病4 y，最高血壓150/100 mmHg，平時(shí)服用“施慧達(dá)”，血壓維持約120～130/90 mmHg；入院時(shí)神經(jīng)科查體未見明顯異常。入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分：0分，體重：70 kg，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：22.85 kg/m2。入院后上述癥狀仍有反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)神經(jīng)科查體：意識(shí)清楚，言語笨拙，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺減退，右側(cè)Babinski、Chaddock征陽性。入院查血清低密度脂蛋白膽固醇為4.2 mmol/L；頭部MRI檢查：DWI序列未見新發(fā)梗死病灶(見圖1)；經(jīng)頸部動(dòng)脈超聲、TCD檢查、頭部MRA(見圖2)未見明顯血管狹窄及血流動(dòng)力學(xué)改變；3.0T頭部核磁灌注成像(2015年9月10日)檢查未見明顯改變(見圖3)；高分辨核磁斑塊掃描未見左側(cè)大腦中動(dòng)脈斑塊形成及環(huán)形強(qiáng)化(見圖4)；DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈穿支較對(duì)側(cè)明顯減少(見圖5)。

入院后先后口服拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷 75 mg/d，阿托伐他汀鈣20 mg/d治療；右側(cè)肢體活動(dòng)不靈等癥狀發(fā)作頻率明顯減少，住院18 d上述癥狀出現(xiàn)2次，發(fā)作時(shí)癥狀較前明顯減輕。隨訪1 y，患者發(fā)作3次，癥狀較前相比明顯減輕，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)約30 min后完全緩解?；颊哂?015年12月再次出現(xiàn)上述癥狀時(shí)查頭部核磁平掃未見新發(fā)梗死(見圖6)。

2 討 論

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(The capsular warning syndrome，CWS)由Donnan等[1]首次于1993年提出并定義為24 h內(nèi)至少發(fā)生3次或3次以上，反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)功能缺損癥狀，且能夠完全緩解；Staff等[2]將內(nèi)囊預(yù)警綜合征的發(fā)病時(shí)間范圍重新定義為72 h，先后有研究也將CWS的時(shí)間范圍定義為7 d[3，4]。對(duì)于CWS的發(fā)病機(jī)制的假說包括：血流動(dòng)力學(xué)改變、穿支動(dòng)脈供血區(qū)陣發(fā)性低灌注、腦小血管病、血管炎性改變、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、梗死周圍去極化等多種機(jī)制。Pol等[5]所做研究入組的42例患者中31例患者歸因于TOAST分型中的小血管病，5例患者歸因于大動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；4例患者可能是心源性栓子栓塞遠(yuǎn)端血管，2例患者病因?qū)W不明；研究認(rèn)為小血管病變?yōu)镃WS最常見的機(jī)制；且該研究中30例(71.2%)CWS患者發(fā)展為急性腦梗死，梗死病灶大多與內(nèi)囊相關(guān)。

圖1 MRI：DWI未見新發(fā)腦梗死；圖2 MRA：未見明顯血管狹窄

圖3 3.0 T頭部核磁灌注成像：平均通過時(shí)間未見明顯延長(zhǎng)； 圖4 斑塊成像：左側(cè)大腦中動(dòng)脈未見明顯環(huán)形強(qiáng)化及斑塊形成

圖5 DSA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈穿支較對(duì)側(cè)明顯減少； 圖6 MRI：DWI未見新發(fā)腦梗死

本例患者入院后完善長(zhǎng)程腦電圖等檢查未見異常，即除外癲癇，故內(nèi)囊預(yù)警綜合征診斷成立。查心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖除外心源性栓塞；經(jīng)顱多普勒超聲和微栓子監(jiān)測(cè)除外動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；行頭部MRA及高分辨核磁斑塊成像未見左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段斑塊形成或血管炎性改變；行頭部核磁灌注成像檢查未見左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)低灌注改變。DSA檢查發(fā)現(xiàn)存在左側(cè)大腦中動(dòng)脈穿支較對(duì)側(cè)明顯減少，結(jié)合患者既往高血壓病史及高脂血癥等動(dòng)脈粥樣硬化高危因素，推測(cè)患者為左側(cè)大腦中動(dòng)脈(LMCA)穿支發(fā)育不良合并穿支動(dòng)脈硬化導(dǎo)致穿支動(dòng)脈供血區(qū)陣發(fā)性低灌注可能?；颊呷朐汉蠼o予雙重抗血小板聚集及而后長(zhǎng)期單一抗血小板治療，患者癥狀改善，隨訪1 y未發(fā)展為腦梗死，故對(duì)于內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者的治療抗血小板藥物的應(yīng)用可能具有一定臨床意義。

[1]Donnan GA，O’malley HM，Quang L，et al. The capsular warning syndrome Pathogenesis and clinical features[J]. Neurology，1993，43(5)：957-957.

[2]Staaf G，Geijer B，Lindgren A，et al. Diffusion-weighted MRI findings in patients with capsular warning syndrome[J]. Cerebrovasc Dis，2003，17(1)：1-8.

[3]Tassi R，Cerase A，Acampa M，et al. Stroke warning syndrome：18 new cases[J]. J Neurologic Sci，2013，331(1)：168-171.

[4]Paul NLM，Simoni M，Chandratheva A，et al. Population-based study of capsular warning syndrome and prognosis after early recurrent TIA[J]. Neurology，2012，79(13)：1356-1362.

[5]Camps-Renom P，Delgado-Mederos R，Martínez-Domeo A，et al. Clinical characteristics and outcome of the capsular warning syndrome：a multicenter study[J]. Inter J Stroke，2015，10(4)：571-575.

1003-2754(2017)01-0080-01

R743

2016-12-03；

2016-12-30

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

王守春，E-mail：wangsc13@163.com