呂穎哲，任百祥，姬曉軍，張志明

·經(jīng)驗(yàn)交流·

屈光不正兒童用不同藥物散瞳驗(yàn)光結(jié)果對(duì)比分析

呂穎哲，任百祥，姬曉軍，張志明

目的 探討4～13歲少年兒童屈光不正檢查中能否用復(fù)方托吡卡胺替代阿托品散瞳驗(yàn)光。方法 選取眼科門診484眼，裸眼視力<1.0的4～13歲少年兒童按年齡分為A組(4～6歲)85例，B組(7～12歲)92例，C組(13歲)65例。先用復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光，待瞳孔恢復(fù)再用硫酸阿托品眼用凝膠散瞳驗(yàn)光，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 A組用兩種藥物散瞳后遠(yuǎn)視和近視等效球鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組遠(yuǎn)視等效球鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，近視等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組用兩種藥物散瞳后遠(yuǎn)視和近視等效球鏡度數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 4～6歲兒童必須用硫酸阿托品散瞳驗(yàn)光，>12歲的兒童可以用復(fù)方托吡卡胺替代阿托品，7～12歲的近視兒童可酌情用復(fù)方托吡卡胺替代阿托品，7～12歲的遠(yuǎn)視兒童首次屈光檢查中必須使用阿托品散瞳。

少年兒童；屈光不正；托吡卡胺；阿托品；散瞳驗(yàn)光

1 資料與方法

1.1 臨床資料：按自愿原則，隨機(jī)選取我院2014年9月-2015年12月眼科門診裸眼視力<1.0的屈光不正兒童242例(484眼)，年齡4～13歲，平均(8.9±1.6)歲，其中遠(yuǎn)視95例，近視147例。所有患者經(jīng)排查無其他器質(zhì)性眼病。按年齡分組，A組(4～6歲)85例，其中遠(yuǎn)視45例，近視40例；B組(7～12歲)92例，其中遠(yuǎn)視28例，近視64例；C組(13歲)65例，其中遠(yuǎn)視22例，近視43例。

1.2 方法：先用復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)眼，間隔5 min 1次，連續(xù)4次，于最后1次點(diǎn)藥20 min后用TOPCON KR-8100型全自動(dòng)驗(yàn)光儀驗(yàn)光，記錄屈光度。待瞳孔恢復(fù)后第2天用硫酸阿托品眼用凝膠點(diǎn)眼每日3次，連用3 d，第4天用同一電腦驗(yàn)光，記錄屈光度。將兩種不同散瞳驗(yàn)光所得數(shù)值換算為等效球鏡度數(shù)(等效球鏡度數(shù)=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))進(jìn)行對(duì)比分析。散瞳驗(yàn)光均在同一驗(yàn)光儀由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師操作。復(fù)方托吡卡胺滴眼液和硫酸阿托品眼用凝膠均為沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 3組遠(yuǎn)視兒童散瞳后等效球鏡度的比較：用復(fù)方托吡卡胺散瞳后所得等效球鏡度數(shù)均值低于用硫酸阿托品眼用凝膠者，A組用兩種藥物散瞳所得等效球鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.645，P<0.05)；B組用兩種藥物散瞳后所得等效球鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.552，P<0.05)；C組用兩種藥物散瞳所得等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.951，P>0.05)，見表1。

表1 3組遠(yuǎn)視兒童不同藥物散瞳后驗(yàn)光結(jié)果比較±s)

注：*與硫酸阿托品眼用凝膠比較，P<0.05。

2.2 3組近視兒童不同藥物散瞳后驗(yàn)光結(jié)果比較：用復(fù)方托吡卡胺散瞳后所得等效球鏡度數(shù)均值高于用硫酸阿托品眼用凝膠者，A組用兩種藥物散瞳所得等效球鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.213，P<0.05)；B組用兩種藥物散瞳后所得等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.863，P>0.05)；C組用兩種藥物散瞳所得等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.151，P>0.05)，見表2。

表2 3組近視兒童不同藥物散瞳后驗(yàn)光結(jié)果比較±s)

3 討論

電腦驗(yàn)光是一種集光電技術(shù)于一身的驗(yàn)光設(shè)備，能快速檢測(cè)出被檢眼的屈光度。兒童睫狀肌調(diào)節(jié)力強(qiáng)，調(diào)節(jié)作用不容忽視，不同年齡調(diào)節(jié)力不同，年齡越小患兒調(diào)節(jié)力越強(qiáng)，甚至存在調(diào)節(jié)痙攣。因此，阿托品是13歲以下兒童散瞳驗(yàn)光的首選用藥[5]。但是，阿托品是M膽堿能受體阻滯劑，點(diǎn)眼后一般都有強(qiáng)烈畏光、視近困難而不能看書寫字、視覺疲勞、眼眶脹痛等眼部不適和口干、心跳加快、皮膚發(fā)紅、全身發(fā)熱甚至嚴(yán)重皮疹等副作用，且藥物在眼部作用維持時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3周，嚴(yán)重影響了患兒的正常學(xué)習(xí)和日常生活，使阿托品散瞳驗(yàn)光受到限制[6]。這就促使臨床工作者尋求一種作用快速、副作用低、睫狀肌麻痹作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速的藥品，用于少年兒童的散瞳驗(yàn)光來替代阿托品。

復(fù)方托吡卡胺為短效睫狀肌麻痹劑，主要成分是5%托吡卡胺和0.5%去氧腎上腺素，托吡卡胺為阿托品衍生物，是M-受體阻斷劑，有較強(qiáng)的睫狀肌麻痹作用，通過抑制睫狀肌收縮，對(duì)抗節(jié)后副交感神經(jīng)節(jié)，松弛瞳孔括約肌，達(dá)到睫狀肌麻痹，瞳孔散大。去氧腎上腺素是腎上腺素受體興奮劑，能選擇性興奮瞳孔開大肌，使瞳孔開大，起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，但無睫狀肌麻痹作用。復(fù)方制劑能充分麻痹睫狀肌和散瞳，用藥后瞳孔散大快，達(dá)最大效應(yīng)約需30 min[7]，藥物共持續(xù)約6 h，幾乎無不良反應(yīng)，不影響第2天的學(xué)習(xí)，使用簡(jiǎn)便，易于被患兒和家長(zhǎng)接受[8]。在藥物引起的神經(jīng)系統(tǒng)興奮等不良反應(yīng)方面托吡卡胺也比阿托品輕[9]。但是Manny和 Lovasik等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)，其散瞳不能完全消除睫狀肌的調(diào)節(jié)作用，可能導(dǎo)致驗(yàn)光結(jié)果存在近視度數(shù)偏大、遠(yuǎn)視度數(shù)偏小，長(zhǎng)期以來13歲以下兒童的驗(yàn)光中不主張用復(fù)方托吡卡胺替代阿托品[12]。

復(fù)方托吡卡胺滴眼液能否取代硫酸阿托品眼用凝膠進(jìn)行散瞳驗(yàn)光？本研究中A組(4～6歲)，遠(yuǎn)視及近視兒童使用硫酸阿托品眼用凝膠后在遠(yuǎn)視兒童中屈光度顯著高于使用復(fù)方托吡卡胺后的屈光度(P<0.05)。因此我們認(rèn)為<7歲的兒童，不論遠(yuǎn)視、近視，不論是否伴斜弱視(除青光眼家族史，眼壓高于正常和藥物過敏史)，首次進(jìn)行屈光檢查者均應(yīng)選擇硫酸阿托品眼用凝膠散瞳，復(fù)方托吡卡胺無法替代硫酸阿托品對(duì)睫狀肌的麻痹作用[13]。檢測(cè)屈光度與滴復(fù)方托吡卡胺后檢測(cè)的屈光度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

B組(7～12歲)的近視兒童，用兩種散瞳藥物所得屈光度數(shù)差異不大(P>0.05)，在上學(xué)期間，如果托吡卡胺散瞳驗(yàn)光后復(fù)驗(yàn)矯正視力達(dá)到1.0，可不用硫酸阿托品散瞳，注意隨訪，密切觀察患兒戴鏡過程中是否有視覺疲勞，眼位是否正常，若有異常，寒暑假期間必須用阿托品散瞳驗(yàn)光。

B組7-12歲的遠(yuǎn)視兒童，用兩種散瞳藥物所得屈光度差異顯著(P<0.05)，說明應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳驗(yàn)光仍可存留部分調(diào)節(jié)，隱性遠(yuǎn)視的屈光度數(shù)仍不能被全部檢測(cè)出。阿托品散瞳驗(yàn)光可暴露全部的遠(yuǎn)視度數(shù)，如果伴內(nèi)斜視(不論是隱性內(nèi)斜還是顯性內(nèi)斜)，都應(yīng)該選用阿托品散瞳驗(yàn)光，尤其是矯正視力達(dá)不到1.0的弱視患兒更要強(qiáng)調(diào)阿托品散瞳驗(yàn)光的重要性。

>12歲的兒童，不論遠(yuǎn)視還是近視用兩種散瞳藥物后驗(yàn)光的結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳驗(yàn)光可以替代硫酸阿托品眼用凝膠。

阿托品散瞳驗(yàn)光的優(yōu)點(diǎn)是明確的，但是我院統(tǒng)計(jì)即使寒暑假期間，近視患者中能夠接受阿托品散瞳驗(yàn)光的家長(zhǎng)不到5%。因此，對(duì)于近視的兒童如果首次檢查已經(jīng)使用過阿托品散瞳驗(yàn)光，在以后的驗(yàn)光中如果家長(zhǎng)拒絕接受阿托品，對(duì)于正在上學(xué)期間的少年兒童，可選擇用托吡卡胺散瞳驗(yàn)光。在復(fù)驗(yàn)時(shí)要嚴(yán)格掌握給鏡原則，用最低的度數(shù)達(dá)到最佳矯正效果[14]。使誤差盡量減少或消除，使少年兒童屈光不正在上學(xué)期間也能得到及時(shí)矯正。

[1] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：256-257.

[2] 劉月君.不同年齡兒童阿托品眼膏散瞳后與美多麗眼液散瞳后屈光度對(duì)比[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30(28)：4815-4816.

[3] 吳偉，何梅鳳，唐細(xì)蘭.眼局部用藥致全身藥物不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(10)：1243-1244.

[4] 朱向紅.復(fù)方托吡卡胺滴眼液在近視兒童散瞳驗(yàn)光中的應(yīng)用分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25(6)：1048-1049.

[5] 梁斗立，于雪冰，俞佳偉，等.不同濃度阿托品眼用凝膠間斷使用延緩兒童近視發(fā)展的對(duì)比研究[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2013，21(2)：20-22.

[6] 王夏虹.復(fù)方托吡卡胺滴眼液聯(lián)合阿托品眼膏治療學(xué)齡前兒童假性近視的療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37(1)：84-86.

[7] Manny RE,Fern D,Zervas HJ,et al.1%cyclopentolate hydrochloride:another look at the time course of cycloplegia using an objective measure of the accommodative respons[J].Optometry and Vision Science,1993,70(8):652-664.

[8] Bagheri A,Givrad S,Yazdani S,et al.Optimal dosage of cyclopentolate 1% for complete cycloplegia:a randomized clinical trial[J].European Journal of Ophthalmology,2007,17(3):294-300.

[9] Pauli R,Piesker N,Wenzel R,et al.Intoxication with cyclopentolate eye drops[J].Nervenarzt,2009,80(8):967-969.

[10] Manny RE,Hussein M,Scheiman M,et al.Tropicamide(1%):an effective cycloplegic agent for myopic children[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,2001,42(8):1729-1734.

[11] Lovasik JV.Pharmacokinetics of topically applied cyclopentolate HCL and tropicamide[J]，Am J Optom Physiol Opt，1986，63(10)：788.

[12] 滕峰，田祥，羅鑫.1%阿托品和復(fù)方托吡卡胺在遠(yuǎn)視兒童檢影比較[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28(9)：990-991.

[13] 張顏芳，郝建民，儲(chǔ)進(jìn).開封市學(xué)齡前兒童屈光異常及其影響因素調(diào)查分析[J].中國(guó)生育健康雜志，2013，20(1)：166-168.

[14] 吳艷，丁莉莉，楊麗萍，等.復(fù)方托吡卡胺和硫酸阿托品在兒童散瞳驗(yàn)光中的效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用藥物與臨床，2014，17(9)：1204.

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0076

R778.2

B

寧夏固原市科技攻關(guān)項(xiàng)目(201406)

寧夏固原市人民醫(yī)院眼科，寧夏 固原 756000

屈光不正是造成兒童視力低的主要原因之一，準(zhǔn)確的驗(yàn)光結(jié)果是合理矯正的重要前提[1]。我國(guó)目前主要使用阿托品散瞳驗(yàn)光[2]，但是由于兒童對(duì)阿托品眼膏的依從性差[3]，致使大部分學(xué)生及家長(zhǎng)不易接受[4]。為探究能否用托吡卡胺替代阿托品散瞳驗(yàn)光，對(duì)242例(484眼)少年兒童、裸眼視力<1.0者，先后用復(fù)方托吡卡胺滴眼液和硫酸阿托品眼用凝膠散瞳驗(yàn)光，現(xiàn)將驗(yàn)光結(jié)果對(duì)比分析如下。

2016-07-06 [責(zé)任編輯]李 潔