● 溫州市編辦公益指數(shù)研究課題組

溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)構(gòu)建研究

● 溫州市編辦公益指數(shù)研究課題組

2012年4月16日，中共中央、國務院《關于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見》向社會公開發(fā)布，全面部署推進事業(yè)單位分類改革，未來事業(yè)單位“去兩頭、留中間”，行政的歸行政，市場的歸市場，留下的要實施整體性組織優(yōu)化、提升與改造。2015年5月6日，國務院《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》指出，充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，著力解決群眾看病就醫(yī)問題，加快推進城市公立醫(yī)院改革，建立以公益性為導向的考評機制。為深入貫徹執(zhí)行中央精神，溫州市將事業(yè)單位改革與城市公立醫(yī)院改革結(jié)合起來，堅持和突出公益性取向，探索建立溫州市公立醫(yī)院公益指數(shù)發(fā)布機制，全面、客觀反映和衡量溫州市公立醫(yī)院一定時期內(nèi)公益性的整體發(fā)展水平和變化趨勢。

探索構(gòu)建溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)發(fā)布機制，其主要意義和作用有：（1）為公立醫(yī)院公益性發(fā)展水平和發(fā)揮狀況提供評價和衡量標準；（2）加強指數(shù)結(jié)果運用，探索建立指數(shù)結(jié)果運用與相關部門管理考核相銜接制度；（3）反映和發(fā)現(xiàn)溫州公立醫(yī)院公益性發(fā)揮不足之處，并采取針對性措施，全面、可持續(xù)性地增強溫州公立醫(yī)院公益性發(fā)展水平，提高公立醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品供給與服務質(zhì)量，提升公眾滿意度。

本研究首先從醫(yī)療衛(wèi)生領域做起，探索建立溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)發(fā)布機制，為后續(xù)研究積累實踐經(jīng)驗和理論方法，未來將分別擴展延伸至教育、科技、文化等公共領域，最后合成一個統(tǒng)一的溫州公益指數(shù)，建立和形成溫州公益指數(shù)發(fā)布機制。

一、重要概念

通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院公益性，就是在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量和效率的基礎上，解決醫(yī)療服務的公平性、適宜性及可行性問題。同時，還需承擔社會基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務職能，履行救死扶傷、防病治病的社會責任。

國家衛(wèi)計委認為①，作為政府舉辦的公益性事業(yè)單位，公立醫(yī)院必須堅持公益取向，不以盈利為目的，在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務時必須堅決地把社會效益放在首位。在宏觀層面，切實履行公共服務職能，努力滿足社會公眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。在微觀層面，按照公共服務最大化而非經(jīng)濟收益最大化的方式提供服務，為社會提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?？傊?，突出公益性不是不講效益，而是要通過創(chuàng)新體制機制加強內(nèi)部管理，努力提高績效管理水平，實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。

學術界對公立醫(yī)院及其公益性的認識分歧較大，主要集中在兩個問題上：第一，究竟是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性還是公立醫(yī)院具有公益性？張明月等人認為②，公立醫(yī)院是政府投資設立的、向社會提供醫(yī)療服務的社會組織，一般醫(yī)療機構(gòu)的公益性是衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)在醫(yī)療機構(gòu)的具體實現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)賦予醫(yī)療機構(gòu)的一種基本性質(zhì)。另一種觀點則認為，醫(yī)療衛(wèi)生具有公益性質(zhì)，而公立醫(yī)院僅是醫(yī)療衛(wèi)生公益性的載體。古長青認為③，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務體系的重要組成部分，是實現(xiàn)醫(yī)療服務公益性的重要載體。牛正乾提出④，“公立醫(yī)院公益性是個偽命題”，醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性是不能等同于公立醫(yī)療機構(gòu)公益性的。曹永福等認為⑤，在目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制設計下，公立醫(yī)院回歸公益性存在一定的制度障礙，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的責任主體是各級政府，而非公立醫(yī)院。第二，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務是否是公共品？葛延風認為⑥，“與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質(zhì)”。張曉玥等人認為⑦，“基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生是一項人人都應享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是覆蓋面廣、公益性強的公共產(chǎn)品”。李迎生等人按照非競爭性與非排他性兩個指標，指出基本醫(yī)療服務屬于準公共品⑧。相反，金碚則認為⑨，醫(yī)療衛(wèi)生服務的實質(zhì)是具有社會公益性的經(jīng)濟私人品。顧昕也認為⑩，醫(yī)療服務是典型的私人物品。

我們認為，國家衛(wèi)計委只對公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵作了籠統(tǒng)、模糊的論述，并沒有對公立醫(yī)院公益性的外延作出明確、清晰的界定，缺乏現(xiàn)實針對性。盡管學界對公立醫(yī)院是否具有公益性分歧較大，但實際上都承認公立醫(yī)院具有公益性，只是程度不同和性質(zhì)有別。但是，兩方觀點均未能指出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性與公立醫(yī)院公益性究竟有何區(qū)別。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨特復雜性，關于公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務性質(zhì)問題，不能一概而論。一方面，從定位來看，公立醫(yī)院根本的、核心的職責是“?；?、提基礎”?！氨；尽本褪菑纳鐣娉霭l(fā)，基于健康、公平及人道主義，國家必須通過具體的制度安排，滿足公眾對醫(yī)療服務的需求尤其是基本需求；從服務供給看，必須為社會公眾公平、有效地提供普及性、低價格、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，緩解“看病難”、“看病貴”問題?！疤峄A”就是，公立醫(yī)院要努力提供各種公益性服務，包括醫(yī)學科研人才培養(yǎng)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、應急醫(yī)療救治和預防保健等，持續(xù)提高整個社會的醫(yī)療服務能力和醫(yī)療科技水平。從這個角度講，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務必然是公共品。另一方面，由于公立醫(yī)院壟斷著絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務市場，許多高端需求只有公立醫(yī)院才有能力滿足。就高端需求而言，醫(yī)療服務更具有私人產(chǎn)品性質(zhì)，與一般私人產(chǎn)品相比，它還具有特殊性，即存在嚴重的信息不對稱。醫(yī)療服務的技術性質(zhì)使得消費者無法采用考核其他商品品質(zhì)的辦法來考核醫(yī)療服務的品質(zhì)，而消費者對醫(yī)療服務高端需求的剛性又使得消費者成為醫(yī)療市場的弱者，不具備議價能力。從這個層面講，醫(yī)療衛(wèi)生服務無疑是經(jīng)濟私人品?？梢姡⑨t(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務是公共品和經(jīng)濟私人品的矛盾統(tǒng)一體，在考察公立醫(yī)院公益性時必須將二者嚴格區(qū)別開來，剝離掉非公益性因素。

基于此，我們認為，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性與公立醫(yī)院公益性在具體所指、結(jié)構(gòu)層面上不同，因此，二者不能等同。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性著重于公平性、可及性，體現(xiàn)在宏觀管控方面；公立醫(yī)院公益性集中在適宜性，表現(xiàn)于微觀運營方面。醫(yī)療衛(wèi)生服務的性質(zhì)與公立醫(yī)院公益性密切相關，決定著公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵與外延。結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實際，本著外延明確性、指向針對性、落地可操作的要求，我們對公立醫(yī)院公益性明確界定，具體表現(xiàn)為四個特性：（1）規(guī)定性、強制性。完成政府指令性/公益性任務是公立醫(yī)院發(fā)揮社會公益性的重要內(nèi)容和主要方面，也是認真履行好社會責任和義務的直接體現(xiàn)；（2）迫切性、現(xiàn)實性?！翱床‰y、看病貴”問題是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大難題，亟待解決，對此，公立醫(yī)院責無旁貸；（3）基礎性、前瞻性。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是廣泛應用現(xiàn)代科學技術的行業(yè)，醫(yī)療服務具有較高的技術含量，因此，公立醫(yī)院必須搞好基礎性、前瞻性的醫(yī)療研究，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才；（4）經(jīng)濟性。我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，特別是公立醫(yī)院，必須要加強醫(yī)院管理，節(jié)約運營成本，提高經(jīng)營效率，用盡可能少的政府財政投入提供盡可能多且好的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、溫州公益指數(shù)

溫州事業(yè)單位公益指數(shù)，是我們首次提出的一個新概念。它是以溫州事業(yè)單位為研究對象，用于反映各事業(yè)單位在一定時期內(nèi)其社會公益性的發(fā)展程度、發(fā)揮水平及變動趨勢情況的一套指數(shù)體系，包括醫(yī)療衛(wèi)生公益指數(shù)（公立醫(yī)院公益指數(shù)）、教育公益指數(shù)、文化公益指數(shù)和科技公益指數(shù)等。簡言之，溫州公益指數(shù)是一個合成指數(shù)，由四個分類指數(shù)加權(quán)綜合而來。編制溫州公益指數(shù)時，通常設定以某年某月為基礎，以這個時間節(jié)點的指數(shù)值作為基期，用以后各時期的指數(shù)值與基期值相比較，計算出比值，就是該時期的公益指數(shù)。根據(jù)指數(shù)的升降幅度，可以判斷出公益性發(fā)展程度的變動趨勢。指數(shù)≥100，代表相較于基期社會公益性的發(fā)揮水平有提升；指數(shù)＜100，說明相較于基期社會公益性的發(fā)揮水平有回落。溫州公益指數(shù)的計算公式如下：

基期值=某個節(jié)點的（醫(yī)療衛(wèi)生公益指數(shù)+教育公益指數(shù)+文化公益指數(shù)+科技公益指數(shù)）×25%

指數(shù)值=以后某時期（醫(yī)療衛(wèi)生公益指數(shù)+教育公益指數(shù)+文化公益指數(shù)+科技公益指數(shù)）×25%

溫州公益指數(shù)=以后某個時期的指數(shù)值/基期值×100

每一個分類指數(shù)都有一套對應的指標體系與之匹配。換言之，每一個分類指數(shù)都由一套指標體系組成，是指標體系在數(shù)據(jù)結(jié)果上的反映。一般地，一套系統(tǒng)而完整的指標體系是由指標維度、指標層級、指標權(quán)重和標準值四種要素構(gòu)成。將所需指標數(shù)據(jù)輸入指標體系中，經(jīng)過計算得出的數(shù)字結(jié)果，就叫指數(shù)。公立醫(yī)院公益指數(shù)就是公立醫(yī)院指標體系在數(shù)據(jù)結(jié)果上的反映。以公立醫(yī)院公益性為根本出發(fā)點和立足點，應用一定的理論方法和科學工具，研究構(gòu)建一套權(quán)威、科學、準確的公益性指標體系。

三、指標體系的分析框架

（一）引入平衡計分卡的可行性分析

盡管開發(fā)平衡計分卡（Balanced Score Card，BSC）的最初目的是改善盈利企業(yè)的管理，但實際上，平衡計分卡在改善政府機構(gòu)或非營利組織的管理上效果更好。大量實踐已證明，平衡計分卡已被廣泛應用于各種公共機構(gòu)、第三部門。作為公益性機構(gòu)的公立醫(yī)院，引入BSC管理工具亦是可行和有效的。

與民營醫(yī)院相比，公立醫(yī)院是由政府舉辦且納入財政預算管理的機構(gòu)，屬于公益性事業(yè)單位，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中占據(jù)著主導地位。

公立醫(yī)院必須堅持公益性導向，突出公共服務職能，不能以主動追求經(jīng)濟利益為目標，而是通過提供公共品來獲取社會效益最大化。因此，公立醫(yī)院在運營管理與醫(yī)療服務上更要講求效率、重視質(zhì)量。引入平衡計分卡，無疑將有助于公立醫(yī)院更好地提升管理效率，進而更有效地發(fā)揮其社會公益性

（1）由于公立醫(yī)院自身存在的特殊性，若要準確地知曉其運作與管理效率，沒有有效的管理工具是無法實現(xiàn)的。引入平衡計分卡可以較真實地反映公立醫(yī)院的工作效率、服務水平以及社會公益性發(fā)揮程度。

（2）引入并實施平衡計分卡體系，要求把組織、部門、個人三者的目標聯(lián)系起來，將組織戰(zhàn)略目標逐層分解、細化落實，使低層次目標能夠體現(xiàn)高層次目標，形成“共同目標”。加強組織溝通與聯(lián)系，凝聚力量，共同提升組織績效水平。

（3）作為由政府舉辦的公益性機構(gòu)，政府對公立醫(yī)院的發(fā)展擁有著絕對話語權(quán)，領導、監(jiān)督和管控的力度也相對較強，這為引入并有效執(zhí)行平衡計分卡體系提供了現(xiàn)實條件和實施基礎。

（二）基于BSC的分析框架搭建

由于平衡計分卡體系的四個維度是為了考核企業(yè)經(jīng)營績效而開發(fā)的評估工具，在將其引入到公立醫(yī)院領域時，需要根據(jù)公立醫(yī)院的社會公益性屬性特征進行適當、有針對性的調(diào)整和改造。

1.公立醫(yī)院公益性分析框架

（1）醫(yī)院效益維度

該維度是從社會的角度出發(fā)，反映和衡量公立醫(yī)院在社會效益、經(jīng)濟效益方面的發(fā)揮狀況。公立醫(yī)院必須堅持公益性導向，通過提供公共品獲取社會效益最大化，不以主動追求經(jīng)濟利益為目標，因此，公立醫(yī)院提供醫(yī)療產(chǎn)品與服務是必須優(yōu)先考慮的指標。財務指標是衡量企業(yè)績效的重要方面，同樣，對公立醫(yī)院而言，財務指標也不容忽視，它可以反映公立醫(yī)院公共資金使用效率、成本控制等情況。該維度集中反映了公立醫(yī)院公益性的“規(guī)定性、強制性”和“精益性、經(jīng)濟性”兩大特性。

（2）醫(yī)療服務維度

該維度是從醫(yī)院患者的角度出發(fā)，反映和衡量公立醫(yī)院在緩解“看病貴”方面的社會公益性發(fā)揮狀況。公立醫(yī)院的公益性屬性決定其提供的是公共品，進而決定了公立醫(yī)院的服務對象是每一位公眾。從公眾滿意度的視角看，該維度的評價要點主要側(cè)重于滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、服務水平等，反映了公立醫(yī)院公益性的“迫切性、現(xiàn)實性”特性。

（3）服務流程維度

該維度是從醫(yī)院業(yè)務流程的角度出發(fā)，反映和衡量公立醫(yī)院在緩解“看病難”方面的社會公益性發(fā)揮狀況。持續(xù)關注并改善內(nèi)部流程與效率，有助于為客戶提供更優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品與服務。從公立醫(yī)院的管理運營過程看，內(nèi)部流程維度的績效評估重點在創(chuàng)新動力、營運效率和后續(xù)服務三個方面。該維度主要反映了公立醫(yī)院公益性的“迫切性、現(xiàn)實性”特性。

（4）發(fā)展基礎維度

該維度是從醫(yī)院員工的角度出發(fā)，反映和衡量公立醫(yī)院在醫(yī)療教學、科研方面的社會公益性發(fā)揮狀況。醫(yī)院效益、醫(yī)療質(zhì)量、內(nèi)部流程維度目標的實現(xiàn)，都有賴于學習成長維度所提供的基礎和條件。該維度集中反映了公立醫(yī)院公益性的“基礎性、前瞻性”特性。

以上四個維度是平衡計分卡在公立醫(yī)院公益性中的具體應用。其中，醫(yī)院效益維度是結(jié)果，醫(yī)療服務維度是目標，服務流程維度是手段，發(fā)展基礎維度是基礎。四個維度是一個完整的系統(tǒng)，相互支持且具有緊密的邏輯關系，形成“發(fā)展基礎→服務流程→醫(yī)療服務→醫(yī)院效益”的因果關系鏈，是公立醫(yī)院運用平衡計分卡反映和衡量社會公益性的基礎模式和分析框架。

2.四個維度的具體衡量

（1）醫(yī)院效益維度衡量

對公立醫(yī)院而言，醫(yī)院效益維度可以分為經(jīng)濟效益和社會效益兩部分。經(jīng)濟效益，是指在維持公立醫(yī)院正常運營的情況下，其在資金使用上的效率及成本控制情況等。社會效益，是指公立醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品服務，有效緩解“看病難”、“看病貴”問題，完成支農(nóng)、支邊等指令性/公益性任務等。

衡量經(jīng)濟效益的指標主要有：基本藥物使用比例、特需服務的投入占總投入的比例、財政投入占醫(yī)院總支出的比例、管理費用占業(yè)務支出的比例、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費用等。衡量社會效益的指標主要有：完成指令性任務的比例、傳染病報告漏報率、減免病人費用的比例、扶貧助困的人數(shù)、個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例、藥占比（不含中藥飲片）等。

（2）醫(yī)療服務維度衡量

對公立醫(yī)院來說，醫(yī)療服務維度包括醫(yī)院品牌、市場規(guī)模、客戶滿意度及醫(yī)療產(chǎn)品與服務的費用、質(zhì)量等方面。

衡量醫(yī)院品牌的指標主要有：醫(yī)院等級評定、平安醫(yī)院、綠色醫(yī)院創(chuàng)建等。衡量醫(yī)院規(guī)模的指標主要有：年門急診人次、年出院人次等。衡量客戶滿意度的指標主要有：患者滿意度（出院病人滿意度、門診病人滿意度）、患者費用知情率、社會滿意度等。衡量醫(yī)療產(chǎn)品與服務的費用、質(zhì)量的指標主要有：入出院診斷符合率、手術前后診斷符合率、急危重癥搶救成功率、門診/住院次均費用等。

（3）服務流程維度衡量

從醫(yī)療產(chǎn)品服務的供給看，服務流程維度包括創(chuàng)新動力、營運效率、后續(xù)服務等內(nèi)容和目標。

衡量創(chuàng)新動力的主要指標有：萬元以上醫(yī)療設備使用率、醫(yī)療新技術、新項目的引進數(shù)量等。衡量運營效率的主要指標有：門診患者預約率、患者平均等候時間、院內(nèi)急診會診到位時間、平均住院日等。衡量后續(xù)服務的主要指標有：對尊重與維護患者權(quán)益認識的知悉度、患者投訴反饋、整改率等。

（4）發(fā)展基礎維度衡量

發(fā)展基礎維度代表醫(yī)院的未來發(fā)展?jié)摿?，主要包括員工培養(yǎng)、醫(yī)療科研、人員構(gòu)成、醫(yī)院文化等。

衡量員工培養(yǎng)的主要指標有：人均進修、培訓次數(shù)（時長）/年、員工進修人數(shù)/年、住院醫(yī)師參加培訓率等。衡量醫(yī)療科研的主要指標有：醫(yī)療技術項目的創(chuàng)新數(shù)量、人均發(fā)表論文篇數(shù)、科研立項數(shù)、科技獎勵數(shù)、重點學科、重點實驗室數(shù)、國家/省/市級名師、名家數(shù)量等。衡量人員構(gòu)成的主要指標有：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師的比例、衛(wèi)生技術人員比例、床位數(shù)與護士數(shù)比等。衡量醫(yī)院文化的主要指標有：職工滿意度（對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度）、職工參加志愿者服務的比例、職工參與度等。

以公立醫(yī)院公益性分析框架的四個維度為核心，并根據(jù)四個維度的戰(zhàn)略主題邏輯關系，分析四個維度各目標之間的相互邏輯關系、因果關系，開發(fā)公立醫(yī)院公益性戰(zhàn)略地圖。該戰(zhàn)略地圖呈現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性維度的實現(xiàn)路徑，系統(tǒng)地分析了公立醫(yī)院公益性目標的邏輯關系，詳細地分解了公立醫(yī)院公益性指標的因果指向，為公立醫(yī)院公益性指標體系的構(gòu)建奠定了扎實的理論框架。

四、確定指標體系

德爾菲法現(xiàn)已廣泛應用于各領域績效評估的指標設計中，實踐證明，相較于其他方法，德爾菲法較為可靠。用德爾菲法解決有爭議、較復雜、無定論的問題時有助于集思廣益、排除外界干擾，因此，非常適合用于研究溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)指標設計。我們將嘗試用該方法來設計溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)指標。

（一）選擇咨詢專家

公立醫(yī)院公益性的研究屬于專業(yè)性較強、爭議性較大的領域，因此，根據(jù)研究對象的特點和研究領域的需要，在選擇咨詢專家時專家背景和結(jié)構(gòu)盡可能做到多元化，同時也兼顧理論性和實踐性。經(jīng)過反復斟酌、篩選，本研究確定邀請三種類型的專家。

（1）醫(yī)院管理者。主要指公立醫(yī)院院長、副院長，他們在醫(yī)院中長期直接從事管理工作，既具有扎實的醫(yī)學專業(yè)功底，又擁有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗，對公立醫(yī)院公益性往往有著獨到的理解。作為一線管理者，他們從微觀執(zhí)行視角對公立醫(yī)院公益性作出的價值判斷，是本研究最為看重的。在溫州市域范圍內(nèi)，我們隨機邀請7位公立醫(yī)院院長擔任咨詢專家。

（2）衛(wèi)生行政官員。作為行政主管部門，衛(wèi)計委負有統(tǒng)籌醫(yī)療服務資源配置、監(jiān)管醫(yī)療服務工作的職能。因此，我們邀請4位溫州市衛(wèi)計委官員，其中，主管業(yè)務的正、副主任2名，核心部門負責人2名。

（3）相關領域?qū)＜?。他們既有寬廣的理論視野，又有超脫的獨立立場，可以為本研究提供所需的理論指導。他們從宏觀分析視角對公立醫(yī)院公益性給出的預測判斷，我們在全國范圍內(nèi)邀請5位資深學者、教授擔任咨詢專家。

（二）根據(jù)初始指標集擬訂咨詢問卷

以公立醫(yī)院公益性為中心，引入BSC管理工具，建立公立醫(yī)院公益性分析框架，用戰(zhàn)略地圖展示各維度、各指標之間的因果關系，確定形成了公立醫(yī)院公益性初始指標集。指標集共分三級，一級指標4個，二級指標13個，三級指標集共51個。見表1。

表1 公立醫(yī)院公益性初始指標集

為使專家在反饋意見時能夠做到有的放矢，同時也為了使反饋結(jié)果更易處理，我們把已經(jīng)形成的51個初始指標集作為專家咨詢指標，擬訂咨詢問卷，獲取專家反饋意見。將每一個需要預測的指標按照重要性程度分為很重要、重要、比較重要、一般、不重要5個等級，分別對應數(shù)值1、2、3、4、5，對應數(shù)值越小表示該指標越重要。讓專家根據(jù)自己的判斷對每一個預測指標的重要程度予以賦值。為使專家的意見建議得到更大程度的釋放，咨詢問卷還設置了一些有針對性的開放問題供專家回答。

（續(xù)表1）

（三）咨詢過程及結(jié)果

按照德爾菲法的實施流程，我們通過直接拜訪、電子郵件等形式，對16位咨詢專家進行了定向函詢，且全部得到有效反饋，問卷回收率、有效率均為100%。從第一輪函詢結(jié)果來看，各位專家普遍認為，社會效益、經(jīng)濟效益、人員結(jié)構(gòu)、員工培養(yǎng)等指標都很重要，是體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的重要內(nèi)容；但從統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析來看，各位專家的反饋意見離散程度普遍較大，說明專家們對指標的意見分歧很大，需要繼續(xù)進行第二輪函詢調(diào)查。

根據(jù)第一輪函詢的統(tǒng)計分析結(jié)果，同時滿足期望值 ≤2.5且標準差 ≤1.6的指標共有43個。于是，從51個初始指標中選出43個符合條件的指標組成第二輪問卷的指標集，繼續(xù)參加第二輪專家函詢。根據(jù)專家反饋意見分析結(jié)果，又從第二輪43個指標集中選出滿足條件的35個指標組成第三輪問卷的指標集，繼續(xù)參加第三輪專家函詢。

通過比較第一輪、第二輪的專家反饋意見發(fā)現(xiàn)，專家們的意見分歧在逐步減少，意見正趨向融合。在第三輪函詢中，專家意見已趨于一致。根據(jù)第三輪反饋意見結(jié)果，在35個指標中有20個指標的重要性離散較小，且出現(xiàn)較為穩(wěn)定的一致性。于是，選擇將這20個指標確定為溫州公立醫(yī)院公益性指標體系。見表2。

表2 用德爾菲法確定的指標體系

五、確定指標權(quán)重

指標權(quán)重是指標在評價過程中不同重要程度的反映，是評估過程中指標相對重要程度的一種主觀評價和客觀反映的綜合度量。權(quán)重的賦值合理與否，對評價結(jié)果的科學合理性起著至關重要的作用。因此，權(quán)重的賦值必須做到科學和客觀，這就需要選擇和運用確定權(quán)重的合適方法。一般地，層次分析法（AHP）中將專家的相對權(quán)重與指標的權(quán)重結(jié)合起來，可以減少專家的主觀程度，也易于保證各判斷矩陣的一致性。因此，本研究將選用該種方法來確定指標權(quán)重。

1.問卷發(fā)放

（1）問卷設計

根據(jù)層次分析法（AHP）的要求和需要，本研究以溫州市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系作為具體咨詢指標，擬定咨詢問卷，以獲取專家的反饋意見。在擬訂問卷時，為使專家對本研究能夠有更全面、準確地把握，問卷簡要闡述了研究目的及意義，并詳細列出了本研究的指標體系及相關咨詢要求。問卷要求專家在同一個層次內(nèi)對指標重要性進行兩兩比較判斷并予以賦值。衡量尺度劃分為9個等級，其中9、7、5、3、1的數(shù)值分別對應絕對重要、十分重要、比較重要、稍微重要、同樣重要，8、6、4、2表示重要程度介于相鄰的兩個等級之間?？孔筮叺牡燃墕卧癖硎咀罅幸蛩乇扔伊幸蛩刂匾?，靠右邊的等級單元格表示右列因素比左列因素重要。問卷將整個指標體系分解為七個重要程度兩兩比較的指標賦值表格，專家只需在與重要程度相對應的數(shù)值上打“√”即可。

（2）選取專家與問卷發(fā)放

在綜合考量可操作性、專業(yè)性等因素的基礎上，我們將咨詢專家的人選在德爾菲法咨詢專家的基礎上進行擴圍，將溫州市衛(wèi)計委各職能部門負責人、各醫(yī)院副院長也納入進來。共發(fā)放問卷45份，在規(guī)定時間內(nèi)回收36份，回收率為80%，其中有效問卷為35份，有效率達97.2%。見表3。

2.過程及結(jié)果

（1）模型搭建

我們按照層次結(jié)構(gòu)模型，將指標體系中的5個一級指標、20個二級指標分解成目標層、準則層、方案層三部分。見圖1。

表3 問卷回收情況

（2）權(quán)重計算

本研究采用群決策的方法，用計算數(shù)據(jù)集結(jié)方式為各專家排序向量加權(quán)算術平均，得出各指標的權(quán)重。見表4。

六、結(jié)論與展望

本研究著眼于建立溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)，重點分析、闡述了公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵和外延，提出了溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)的概念、產(chǎn)生過程，形成了以下主要研究結(jié)論：

（1）引入平衡計分卡分析框架，建構(gòu)溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)五個維度的指標框架。

（2）依據(jù)戰(zhàn)略主題邏輯關系，形成溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)初始指標集。

（3）運用德爾菲法，經(jīng)過三輪專家函詢，確定溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系。

（4）將層次分析法、群決策相結(jié)合，采用最小改進方向算法，得出溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系權(quán)重。

（5）對每一個指標作出相對科學、嚴謹?shù)慕忉尅?/p>

圖1 溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系結(jié)構(gòu)

表4 溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系及權(quán)重

（6）依據(jù)國家有關指導文件，結(jié)合溫州公立醫(yī)院實際，確定每一個指標的目標基準值。

建議：（1）成立溫州公益指數(shù)（醫(yī)療衛(wèi)生類）工作領導小組，全面協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌建立溫州公益指數(shù)（醫(yī)療衛(wèi)生類）發(fā)布機制的各項工作；（2）根據(jù)指標要求，收集、獲取各項指標數(shù)據(jù)，通過計算后形成溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)；（3）經(jīng)過1至2年的多次測試，根據(jù)測試結(jié)果及意見反饋，對指標體系予以優(yōu)化、調(diào)整，形成更切合實際的指標體系；（4）測試成熟后，建立溫州公立醫(yī)院公益指數(shù)發(fā)布機制；（5）建立健全溫州公益指數(shù)（醫(yī)療衛(wèi)生類）結(jié)果應用機制，始終堅持以公益性為核心和導向，將編制管理、財務管理、成本控制、費用控制、運行效率等統(tǒng)籌和貫通起來，轉(zhuǎn)變政府對公益類醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的管理思維，全面深化政府對公益類醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的管理改革；（6）探索形成其他類別的公益指數(shù)，建立溫州公益指數(shù)發(fā)布機制。

①公立醫(yī)院改革試點指導意見解讀（4）：堅持公益性質(zhì)是改革的核心，2010年3月31日，http://blog.sina. com.cn/s/blog_6273cd450100i1no.html。

②張明月：“對公立醫(yī)院公益性的認識與思考”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2008年第12期。

③古長青：“公立醫(yī)院公益性的缺失與回歸”，《經(jīng)營管理者》，2009年第11期。

④專家強調(diào)：公立醫(yī)院公益性是個偽命題，2010年7月5日，http://health.sohu.com/20100705/n273294358. shtml。

⑤曹永福、陳曉陽：“公立醫(yī)院回歸公益性的體制難題及政策建議”，《山東大學學報（哲學社會科學版）》，2011年第1期。

⑥葛延風：“波蘭、日本社會公益事業(yè)體制考察”，《決策咨詢通訊》，2003年第3期。

⑦張曉玥、張京平：“對新型醫(yī)療改革的倫理再思考”，《中國醫(yī)學倫理學》，2009年第1期。

⑧李迎生、張瑞凱、乜琪：“公益·公平·多元·整合：‘新醫(yī)改’的社會政策內(nèi)涵”，《江海學刊》，2009年第5期。

⑨金碚：“醫(yī)療衛(wèi)生服務：‘具有社會公益性的經(jīng)濟私人品’”，《江西社會科學》，2009年第5期。

⑩顧昕：“魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務的市場化與社會公益性”，《公共管理高層論壇》，2006年第2期。

丁晉飛、談立峰、湯在祥、沈月平：“德爾菲法及其在公共衛(wèi)生領域的應用和展望”，《環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學》，2012年第11期。

參見辛楊：《AHP在群決策中的應用研究》，大連理工大學碩士論文，2001年，第1-10頁。

（課題組成員：連新良、陳力同、金峰、胡忠華、周義邦、 王健、施肖鋒）