呂 喆，常天靜，樊文鑫，張 濱，唐麗麗，王洪光

(北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學影像科，北京 100041)

CT重組技術同層顯示股神經(jīng)與腰叢神經(jīng)

呂 喆*，常天靜，樊文鑫，張 濱，唐麗麗，王洪光

(北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學影像科，北京 100041)

目的 探討CT重組技術(MPR、CPR)同層顯示股神經(jīng)及其腰叢各構成支全程走行的臨床應用價值。方法 選取35例無下肢癥狀及常規(guī)CT未見股神經(jīng)走行區(qū)異常的患者，總計觀察雙側(cè)股神經(jīng)70條，雙側(cè)股神經(jīng)及其腰叢各構成支共計210條(股神經(jīng)及L2神經(jīng)構成支70條，股神經(jīng)及L3神經(jīng)構成支70條，股神經(jīng)及L4神經(jīng)構成支70條)。行CT掃描后，將原始數(shù)據(jù)傳至工作站進行股神經(jīng)及其腰叢各構成支全程重組，并觀察其解剖學特征。結(jié)果 股神經(jīng)與腰叢各構成支在重組圖像中為連續(xù)的條索狀結(jié)構，股神經(jīng)主干顯示滿意率為92.86%(65/70)，L2神經(jīng)至股神經(jīng)全程顯示滿意率為37.14%(26/70)，L3及L4神經(jīng)至股神經(jīng)全程顯示滿意率分別為82.86%(58/70)和87.14%(61/70)。結(jié)論 CT重組圖像顯示股神經(jīng)及其腰叢構成支效果滿意，是顯示股神經(jīng)、術中定位股神經(jīng)損傷、觀察病變整體形態(tài)的理想方法。

股神經(jīng)；腰叢；體層攝影術,X線計算機；重組技術；圖像處理,計算機輔助

股神經(jīng)是腰叢的重要分支，構成復雜，支配范圍廣。當股神經(jīng)和/或腰叢構成支本身病變或受周圍組織壓迫時，可造成其支配區(qū)域內(nèi)下肢運動或感覺障礙[1-2]，但以往常規(guī)影像檢查無法明確顯示神經(jīng)走行以及與周圍組織的關系[3-4]。本研究應用CT的MPR及CPR技術顯示連續(xù)股神經(jīng)及其腰叢構成支走行，初步探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月—2016年3月于北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學影像科接受全腹部CT檢查的35例住院患者，男12例，女23例，年齡36～82歲，平均年齡(63.7±15.6)歲。納入標準：經(jīng)詢問無明顯下肢癥狀，常規(guī)CT軸位、冠狀位觀察腰大肌及股神經(jīng)走行區(qū)無明顯異常。排除標準：腰腿疼癥狀明顯、腰椎內(nèi)固定術后、CT軸位或冠狀位發(fā)現(xiàn)腰大肌及股神經(jīng)走行區(qū)病變。對所有入組患者，均事先告知本研究不會對其診斷造成影響，不會額外增加放射劑量，并征得其同意。35例中，30例行平掃、5例行平掃+增強CT掃描。

1.2儀器與方法 采用Philips Ingenuity 64排螺旋CT機，患者仰臥位，頭先進。掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，螺距0.984，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，管電壓120 kV，管電流180～250 mA，管球轉(zhuǎn)速 0.75 s/rot，掃描時間8～9 s，層厚5 mm，層間距5 mm。增強掃描，對比劑采用碘佛醇(320 mgI/ml)，劑量75～80 ml，注射速率4.0～4.5 ml/s，于對比劑注射25、75 s后進行動、靜脈期掃描。薄層重組采用標準算法，層厚1 mm，層間距0.5 mm，并將原始數(shù)據(jù)傳至Intelli Space Portal 5.0工作站，于軟組織窗(窗寬360 HU、窗位50 HU)下采用平均CT值法重組(層厚1.4～2.0 mm)股神經(jīng)及其腰叢各構成支。

1.3 圖像處理 神經(jīng)同層顯示：冠狀位顯示腰椎，分別顯露L2～4的脊神經(jīng)節(jié)。首先將旋轉(zhuǎn)中心點定于L2～4各自的脊神經(jīng)節(jié)上，采用神經(jīng)跟蹤法旋轉(zhuǎn)不同角度(斜冠狀位切面、斜冠狀位外旋切面、斜矢狀位切面)[5-6]，逐漸顯示L2～4神經(jīng)的股神經(jīng)分支。再將中心點移至股神經(jīng)近段，繼續(xù)追蹤股神經(jīng)并適當調(diào)整角度，以顯示股神經(jīng)遠端。最后移動中心點至適當位置、調(diào)整角度分別顯示L2～4神經(jīng)至股神經(jīng)的最大范圍。最后采用平滑曲線勾勒部分L2～4神經(jīng)至股神經(jīng)，以勾勒線為軸心旋轉(zhuǎn)，顯示完整的L2～4神經(jīng)至股神經(jīng)走行。L2～4神經(jīng)至股神經(jīng)全長的范圍：上端為脊神經(jīng)從椎管發(fā)出處，下端為股三角區(qū)股神經(jīng)發(fā)出分支處，如果各段神經(jīng)可以連續(xù)顯示為條索狀結(jié)構，且與周圍組織分辨清楚，則認為顯示滿意。為提高神經(jīng)的清晰度及對比度可適當調(diào)整窗寬、窗位或?qū)雍瘛Ｗ詈髮φ粘Ｒ?guī)軸位、冠狀位、矢狀位，檢驗重組神經(jīng)的準確性。由2名神經(jīng)組副主任醫(yī)師閱片，分別獨立確定是否為股神經(jīng)并評估圖像質(zhì)量，存在異議時于工作站重新處理圖像，協(xié)商直至意見統(tǒng)一。

2 結(jié)果

對35例受檢者重組雙側(cè)股神經(jīng)及其腰叢構成支共計210條，包括股神經(jīng)及其L2神經(jīng)構成支70條，股神經(jīng)及L3神經(jīng)構成支70條，股神經(jīng)及其L4神經(jīng)構成支70條。

股神經(jīng)主干65條(65/70，92.86%)顯示滿意，其中61條可于1個層面內(nèi)顯示，4條可于2個層面顯示；L2神經(jīng)至股神經(jīng)26條(26/70，37.14%)顯示滿意，可2個層面顯示的為2條，可3個層面顯示的為16條，可4個層面顯示的為8條；L3神經(jīng)至股神經(jīng)共58條(58/70，82.86%)顯示滿意，可1個層面顯示的為2條，可2個層面顯示的為46條，可3個層面顯示的為10條；L4神經(jīng)至股神經(jīng)共61條(61/70，87.14%)顯示滿意，可1個層面顯示的為3條，可2個層面顯示的為52條，可3個層面顯示的為6條。見圖1～3。

股神經(jīng)呈密度、粗細均勻的條索狀結(jié)構，稍低于周圍肌肉密度，增強掃描無強化(圖4)。由L2～4神經(jīng)前支匯成(圖5)，在股三角區(qū)分為數(shù)條較細的分支。在腰叢各構成支中，L2神經(jīng)前支較纖細，先與L3神經(jīng)匯合后再與L4神經(jīng)前支匯合，向下分出股神經(jīng)。

3 討論

股神經(jīng)是腰叢最大的分支，由L2～4脊神經(jīng)前支組成，自腰大肌外側(cè)緣發(fā)出后，在腰大肌與髂肌之間下行，于股動脈的外側(cè)緣進入大腿的股三角區(qū)，在股三角內(nèi)分成數(shù)條肌支和皮支。股神經(jīng)主要支配髂腰肌、縫匠肌和股四頭肌，可使髖關節(jié)屈曲和旋外、小腿屈曲和旋內(nèi)以及通過膝關節(jié)伸小腿[7-8]。

MPR技術是在原始軸位數(shù)據(jù)的基礎上，進行任意層面的冠狀面、矢狀面和斜面等二維圖像重組的后處理方法，可以準確顯示神經(jīng)與周圍組織的關系[5]。CPR技術是MPR技術的改進和延伸，可以任意產(chǎn)生新的斷面圖像，更完整地顯示神經(jīng)走行，但在顯示神經(jīng)與周圍組織解剖關系時不如MPR準確[9]。由于股神經(jīng)走行的特殊性及結(jié)構的復雜性，建議同層顯示股神經(jīng)時，應先通過MPR技術顯示較完整的一段神經(jīng)，并在此基礎上應用CPR技術顯示股神經(jīng)全程。在需要觀察周圍組織與神經(jīng)關系時應使用MPR技術。在需要觀察神經(jīng)本身病變累及范圍時推薦使用CPR技術，但應先熟練使用MPR技術并掌握神經(jīng)解剖結(jié)構。

在重組圖像中，股神經(jīng)是沿特定區(qū)域走行的、密度均勻且無強化、并存在一定張力的條索狀結(jié)構，這使得神經(jīng)在影像上連續(xù)、直觀，更易觀察。林井副等[6]提出“裸區(qū)”的概念，即神經(jīng)周圍脂肪組織形成的低密度區(qū)，是神經(jīng)顯示的重要條件。本組中，L2神經(jīng)至股神經(jīng)同層顯示連續(xù)性不佳，考慮與L2神經(jīng)前支在腰大肌深面穿行，神經(jīng)周圍“裸區(qū)”范圍小有關。再者，由于青年人的腰大肌相對老年人發(fā)達，“裸區(qū)”范圍小，顯示神經(jīng)時不如老年人清楚。本組中股神經(jīng)顯示總體較滿意，可能與觀察對象年齡偏大有關。本組圖像顯示部分脊神經(jīng)腰叢分支纖細、雙側(cè)不對稱、以及股神經(jīng)遠端進入股三角區(qū)前易出現(xiàn)部分容積效應，考慮均為影響顯示的連續(xù)性的原因。

圖1 患者女，54歲，腹痛1周 L2神經(jīng)至股神經(jīng)全程顯示欠佳，L2神經(jīng)發(fā)出后進入腰大肌深面，肌間隙較窄(箭)，“裸區(qū)”小，與周圍腰大肌分辨欠清 圖2 患者女，56歲，乳腺癌復查 A.完整顯示股神經(jīng)及L3神經(jīng)構成支走行，L3神經(jīng)自椎間孔發(fā)出(箭)在腰大肌間走行，遠端在股三角區(qū)發(fā)出分支(箭頭); B.測量自L3神經(jīng)叢椎管發(fā)出至股神經(jīng)發(fā)出分支間長度為263.6 mm，股神經(jīng)直徑3.6～4.2 mm 圖3 患者男，67歲，腹痛待查 L4神經(jīng)自椎間孔發(fā)出向下延續(xù)為股神經(jīng)，在腰大肌與髂肌間(箭)走行

圖4 患者男，52歲，腎占位復查 股神經(jīng)及L4神經(jīng)構成支自椎管發(fā)出，進入股三角區(qū)，增強無強化(短箭)，相鄰股動脈明顯強化(長箭) 圖5 患者女，52歲，小兒麻痹患者 左側(cè)腰大肌、髂肌等肌肉明顯萎縮，“裸區(qū)”范圍明顯增大?？汕逦@示L2～4神經(jīng)(短箭)至股神經(jīng)(長箭)走行 圖6 患者男，41歲，髖臼置換術后 術后出現(xiàn)血腫(☆)，股神經(jīng)(箭)受壓移位 圖7 患者女，44歲，右下肢疼痛 增強掃描示L3、4神經(jīng)及股神經(jīng)近段梭形增粗(箭)，明顯強化，股神經(jīng)遠段未見強化

CT重組技術因其操作簡單、成像迅速、圖像直觀等優(yōu)勢已廣泛應用于心腦血管、骨折等方面的檢查[10-11]，但在周圍神經(jīng)成像中很少應用。筆者認為有以下幾個原因：①神經(jīng)走行與人體縱軸存在角度，CT常規(guī)掃描方法只能顯示神經(jīng)的一個截面，影像解剖抽象，加上重組處理人員對神經(jīng)解剖不夠熟悉，重組時往往無從下手；②神經(jīng)周圍是鞘膜結(jié)構，中心是實心狀的神經(jīng)傳導纖維，無法通過增強掃描提高對比度，只能依靠組織間的自然對比顯示神經(jīng)結(jié)構；③神經(jīng)多伴血管走行在肌間隙內(nèi)，與周圍組織密度差異較低，越到遠端越纖細，與周圍組織的部分容積效應使其顯示困難。

股神經(jīng)功能異?？梢允巧窠?jīng)自身的損傷或病變引起，也可以是股神經(jīng)走行區(qū)周圍組織病變壓迫產(chǎn)生。股神經(jīng)全程顯示的臨床意義在于：①近年來隨著交通運輸業(yè)的發(fā)展和社會治安的復雜化，股神經(jīng)損傷日至增多，目前顯微外科修復已取得較好的效果，但早期診斷和準確定位是關鍵[2]；采用MPR和CPR技術重組神經(jīng)，可以快速、直觀了解有無股神經(jīng)損傷及斷裂、移位情況，明確損傷部位；②股神經(jīng)自身病變多以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤多見[12-13]，行增強掃描后病變強化明顯，病變強化范圍與正常未強化的神經(jīng)區(qū)分明顯，神經(jīng)重組可以觀察股神經(jīng)腫瘤及累及范圍，為臨床手術提供準確的定位信息(圖6)；③髂腰肌病變、髂骨及髖臼骨折及部分醫(yī)源性損傷易壓迫股神經(jīng)[14-15]，神經(jīng)重組可以準確顯示股神經(jīng)與周圍組織關系，避免術中對股神經(jīng)造成損傷(圖7)；④重組圖像上，神經(jīng)為密度均勻、致密的索條狀，其粗細、長度、走行角度及與周圍組織關系等均可測量，為股神經(jīng)的影像學解剖提供量化依據(jù)。

綜上所述，CT重組技術(MPR、CPR)同層顯示股神經(jīng)及其腰叢構成支全程效果滿意，是顯示股神經(jīng)影像解剖較理想的方法，可為股神經(jīng)損傷的術中定位、病變整體形態(tài)觀察提供直觀、準確的影像依據(jù)。

[1] Ergun T, Lakadamyali H. CT and MRI in the evaluation of extraspinal sciatica. Br J Radiol, 2010,83(993):791-803.

[2] 劉建寅，郭強，李慶泰，等．26例股神經(jīng)損傷的臨床治療分析．中華顯微外科雜志，2006，29(2)：95-96．

[3] 耿明賓，王光彬．MRI診斷臂叢神經(jīng)及其疾病的研究進展．中國介入影像與治療學，2013，10(4)：247-249．

[4] 張彥，劉勝全，李曉楠，等．MSCT重組同層顯示脛神經(jīng)及其分支的影像表現(xiàn)及解剖特點探討．臨床放射學雜志，2014，33(6)：909-911．

[5] 彭建鴻，楊鐵，路桂軍，等．第5腰椎橫突肥大綜合征高分辨CT重建及其診斷價值．中國醫(yī)學影像學雜志，2014，22(10)：777-780．

[6] 林井副．腰骶神經(jīng)病變HRCT重組同層顯示圖譜．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：60．

[7] 柏樹令，應大君．系統(tǒng)解剖學．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：333．

[8] 催益群，譯.奈特人體神經(jīng)解剖彩色圖譜.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:111.

[9] 趙曉波，高波．多層螺旋CT多種重組技術聯(lián)合應用在肋骨不全骨折診斷中的應用價值．醫(yī)學影像學雜志，2015，25(5)：940-942．

[10] Westerlaan HE, Van Dijk JM, Jansen-van der Weide MC, et al. Intracranial aneurysms in patients with subarachnoid hemorrhage: CT angiography as a primary examination tool for diagnosis-systematic review and meta-analysis. Radiology, 2011,258(1):134-145.

[11] 吳莉，韓丹，宋光義．MPR、SSD與VE混合重建圖像對慢性中耳炎錘、砧骨破壞評估．中國醫(yī)學影像技術，2009，25(S1)：42-46．

[12] Antoniadis G, Kretschmer T, Pedro MT, et al. Iatrogenic nerve injuries: Prevalence, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int, 2014,111(16):273-279.

[13] Chhabra A, Faridian-Aragh N. High-resolution 3-T MR neurography of femoral neuropathy. AJR Am J Roentgenol, 2012,198(1):3-10.

[14] Tamai K, Kuramochi T, Sakai H, et al. Complete paralysis of the quadriceps muscle caused by traumatic iliacus hematoma: A case report. J Orthop Sci, 2002,7(6):713-716.

[15] 方躍，宋炎成，楊天府，等．髖臼骨折合并股神經(jīng)損傷相關因素分析．中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(8)：594-597．

CT reformation technique in demonstrating femoral nerve and lumbar plexus on the same slice

LYUZhe*,CHANGTianjing,FANWenxin,ZHANGBin,TANGLili,WANGHongguang

(DepartmentofRadiology,PekingUniversityShougangHosptial,Beijing100041,China)

Objective To explore the value of CT reformation technique (MPR and CPR) in demonstrating femoral nerve and lumbar plexus at the same slice. Methods Totally 35 asymptomatic patients with normal CT results were collected, and a total of 210 nerves including 70 femoral nerves and the second lumbar nerves, 70 femoral nerves and the third lumbar nerves and 70 femoral nerves and the fourth lumbar nerves were studied. The patients underwent CT scanning and then the data was transmitted to work station for reformation. The anatomic characteristics of femoral nerve and lumbar plexus were observed. Results Femoral nerves and lumbar plexus branches on the reformation images appeared as continuous strip funicular structures. The satisfaction rate of femoral nerve trunk was 92.86% (65/70), L2 nerve to femoral nerve was 37.14% (26/70), L3 and L4 nerve to femoral nerve was 82.86% (58/70) and 87.14% (61/70) respectively. Conclusion CT reformation technique can clearly demonstrate femoral nerve and lumbar plexus. It is the ideal method for displaying femoral nerve, locating nerve injury in operation and observing morphology of lesions.

Femoral nerve; Lumbar plexus; Tomography, X-ray computed； Reformation technique; Image processing, computer-assisted

呂喆(1982—)，男，山東菏澤人，學士，主治醫(yī)師。研究方向：周圍神經(jīng)成像及診斷。

呂喆，北京大學首鋼醫(yī)院醫(yī)學影像科，100041。

E-mail: alzhe121@sina.com

2016-07-08

2016-11-29

R814.42; R322.85

A

1003-3289(2017)01-0110-04

10.13929/j.1003-3289.201607037