陳 杰 楊春梅 劉 兵 陳 希 李毅欣

(武警吉林總隊(duì)長(zhǎng)春支隊(duì)，吉林 長(zhǎng)春 130012)

厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療對(duì)高血壓患者左心舒張功能的影響

陳 杰 楊春梅1劉 兵1陳 希 李毅欣

(武警吉林總隊(duì)長(zhǎng)春支隊(duì)，吉林 長(zhǎng)春 130012)

目的 觀察厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療高血壓對(duì)左室肥厚及左室舒張功能的影響。方法 選擇經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查有左室肥厚(LVH)的高血壓患者180例，隨機(jī)分為三組，A組給予厄貝沙坦+美托洛爾治療；B組給予厄貝沙坦治療；C組給予美托洛爾治療；療程均為1年。檢測(cè)左室肌重量和左室肌重量指數(shù)、24 h動(dòng)態(tài)血壓、心電圖等指標(biāo)。結(jié)果 所有病例治療后血壓下降，左室肥厚、左室舒張功能都改善(P<0.01)，但A組的療效優(yōu)于B、C組(P<0.01),特別是A組左室肌重量指數(shù)(LVMI)明顯降低，左室舒張功能提高。結(jié)論 厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療高血壓可以降低血壓、減輕左室肥厚，提高左室舒張功能。

厄貝沙坦;美托洛爾;高血壓;左心室肥厚;左心室舒張功能

長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓可引起左室肥厚(LVH)，而LVH是心血管病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1〕。本研究觀察厄貝沙坦和美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用及分別單獨(dú)使用對(duì)已發(fā)生LVH的高血壓患者左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、左室舒張功能變化及動(dòng)態(tài)血壓的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 所有180例患者均符合2007歐洲心臟學(xué)會(huì)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESC/ESH)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有LVH和左室舒張功能減退，隨機(jī)將其分為3組，三組患者年齡、性別、血壓情況見表1。三組病例經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血肌酐、血糖、血脂、24 h尿鈉、鉀，以及頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲、腎臟(腎上腺、腎血管)超聲、24 h動(dòng)態(tài)血壓、心電圖檢查等，排除繼發(fā)性高血壓或其他器質(zhì)性心臟病。

指標(biāo)A組B組C組年齡(歲)59±3.760±3.360±3.4男/女(n)31/2932/2931/29收縮壓(mmHg)197～144198～141196～142舒張壓(mmHg)120～90119～89120～89

1.2 給藥方法 全部病患在簽署用藥知情同意書的前提下，在治療前停用降壓藥物2 w，A組病人給予口服美托洛爾(商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司)25 mg/d(初始劑量12.5 mg/d，如無(wú)不良反應(yīng)第3天即加量為25 mg/d)+厄貝沙坦(商品名：安博維，杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司)150 mg/d；B組病患給予口服厄貝沙坦150 mg/d；C組病人給予口服美托洛爾25 mg/d(初始劑量12.5 mg/d，如無(wú)不良反應(yīng)第3天即加量為25 mg/d；若血壓控制不佳，心率>60次/min，美托洛爾可加量至50～75 mg/d，即25 mg 2次/d或3次/d)。全部病患療程均為1年。

1.3 觀察指標(biāo) 三組病人均在服藥后1年檢查超聲心動(dòng)圖(美國(guó)通用公司，LOGIQ S8彩色多普勒)、24 h動(dòng)態(tài)血壓(牛津動(dòng)態(tài)血壓記錄儀，OXFORD型)。超聲心動(dòng)圖測(cè)量心臟各數(shù)據(jù)時(shí)，分別取左胸骨旁3、4肋間心臟長(zhǎng)軸、二尖瓣和乳頭肌短軸及心尖四腔等多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，用二維超聲取樣，同時(shí)用M型測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)，并測(cè)定反映左室收縮功能的左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室前后徑向心短縮率(FS)、反映左室舒張功能的二尖瓣EF斜率(EFV)、左室流入道A峰與E峰比值(A/E)變化,根據(jù)Devereue和Reichek公式〔3〕計(jì)算左室肌重量和左室肌重量指數(shù)：左室肌重量(LVM)=1.04×{(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3}-13.6， LMV(LVMI)=LVM/體表面積。左室肥厚的標(biāo)準(zhǔn)〔4〕為：男性>134 g/m2，女性>110 g/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)采用SPSS13.0軟件，組間比較采用方差檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療前后血壓比較 三組患者治療前血壓對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療1年后與同組對(duì)比差異顯著(P<0.01)，三組間治療后A組療效優(yōu)于B、C組(P<0.05)。見表2。

2.2 三組治療前后超聲心動(dòng)圖比較 三組患者治療前LVMI對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后 LVMI均有下降(P<0.01)，治療后A組效果優(yōu)于B、C組(P<0.05)。見表3。三組病人治療前超聲心動(dòng)圖各數(shù)值對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療1年后各組LVDd 、IVST、LVPWT明顯下降，EFV升高，A/E降低(P<0.01，P<0.05)，A組優(yōu)于B、C組(P<0.05)。各組EF、FS治療前、后變化不大，三組間對(duì)比亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

檢查項(xiàng)目A組治療前治療后B組治療前治療后C組治療前治療后24h收縮壓163.2±11.2130.9±10.21)2)163.4±11.0132.7±12.81)163.1±11.2132.5±12.51)舒張壓100.0±8.281.1±8.01)2)98.9±8.384.3±9.41)98.8±7.184.4±8.81)白天收縮壓163.7±13.8131.7±11.11)2)163.9±13.7137.7±11.81)163.7±13.6137.9±11.51)舒張壓102.1±8.581.2±8.31)2)101.3±7.187.5±8.91)101.5±7.987.3±8.11)夜間收縮壓153.4±12.4128.8±9.91)2)152.2±11.3133.5±10.31)159.5±11.4133.2±10.31)舒張壓98.8±8.880.1±9.81)2)97.6±9.482.9±10.81)97.9±9.782.6±10.31)

與同組治療前比較：1)P<0.01；與B、C組比較：2)P<0.05；下表同

檢查項(xiàng)目A組治療前治療后B組治療前治療后C組治療前治療后LVMI(g/m2)136.8±7.3127.7±4.61)2)135.9±7.2131.4±5.91)135.8±7.4133.2±6.01)IVST(mm)13.9±2.510.9±1.71)2)13.5±2.612.7±1.81)13.7±2.312.5±1.71)LVPWF(mm)13.2±1.211.1±0.91)2)13.1±1.311.3±1.41)12.9±1.811.6±1.41)EF(%)55.7±11.356.1±11.456.9±10.756.8±10.856.8±10.556.9±10.3LVDd(mm)66.9±7.252.7±7.31)2)66.3±7.156.5±8.31)67.5±9.157.2±8.31)FS(%)36.4±5.436.3±5.335.7±5.836.6±5.335.5±5.836.4±5.31)EFV(mm/s)48.8±13.853.7±21.81)2)48.6±13.450.1±18.81)48.7±13.549.6±18.71)A/E1.6±0.31.3±0.21)2)1.6±0.21.5±0.21)1.6±0.31.5±0.21)

3 討 論

高血壓勢(shì)必導(dǎo)致左心室加強(qiáng)收縮以克服外周阻力將血液泵入全身，長(zhǎng)期如此必然導(dǎo)致左心室重塑,這種左心室在過(guò)重負(fù)荷下產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)改變是左心室舒張功能異常的基礎(chǔ)。高血壓性心室重塑主要表現(xiàn)為L(zhǎng)VH和心肌纖維化。左心室重塑使心肌硬度增加、順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左心舒張功能障礙，與心肌缺血、室性心律失常、心力衰竭、腦卒中等疾病的發(fā)生密切相關(guān)〔5〕。改善不良的生活方式、戒煙、限酒、選擇正確、有效的降壓藥物是治療高血壓的基本原則。美托洛爾與厄貝沙坦均具有降壓、改善高血壓心室重構(gòu)的作用，但美托洛爾與厄貝沙坦聯(lián)合使用后降壓效果好，改善LVH的作用更強(qiáng)，進(jìn)而明顯改善了由于左心室順應(yīng)性下降、充盈量減少導(dǎo)致的左室舒張功能異常，同時(shí)未出現(xiàn)左室心肌收縮力下降的不良效應(yīng)。其可能的作用機(jī)制為：美托洛爾作為選擇性β1受體阻滯劑可以通過(guò)抑制心肌細(xì)胞的β1受體，使心肌收縮力下降而降低血壓；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的β受體，使興奮神經(jīng)元的活動(dòng)減弱，交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳出減少，使血壓下降；抑制腎臟的β受體使腎素分泌減少，進(jìn)而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，使血壓下降。同時(shí)美托洛爾可以減少心律失常、提高心室顫動(dòng)閾值、預(yù)防猝死、改善心室重構(gòu)。厄貝沙坦因在受體水平上抑制了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，拮抗血管緊張素Ⅱ的強(qiáng)力縮血管及水鈉潴留而降低血壓、保護(hù)心功能、抗心力衰竭。保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)LVH以及防止左心室重塑和血管重塑的作用。目前絕大多數(shù)國(guó)家的抗高血壓指南仍明確將β受體阻滯劑作為一類的降壓藥物〔6〕。以往也有學(xué)者認(rèn)為β受體阻滯劑似乎不與ARB聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)棣率荏w阻滯劑使血漿腎素活性降低，使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅱ減少，從理論上降低血管緊張素受體拮抗劑(ARB)的療效。但是，長(zhǎng)期使用ARB后，由于缺少負(fù)生物反饋，腎小球旁器細(xì)胞被激活，腎素分泌增加，而聯(lián)合應(yīng)用了β受體阻滯劑后，這種不良作用就被β受體阻滯劑抵消〔7〕。本文臨床觀察也證明了美托洛爾與厄貝沙坦聯(lián)合使用后降壓效果很好，改善LVH的作用更強(qiáng)，無(wú)減低心肌收縮力的不良作用。與血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物相比較，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI)的臨床作用相似或更強(qiáng)〔8〕。美托洛爾或厄貝沙坦單獨(dú)用藥的療效與ACEI或鈣離子阻滯劑(CCB)相近似，降壓作用安全可靠，但二者聯(lián)合使用，可以更好的發(fā)揮協(xié)同降壓、逆轉(zhuǎn)LVH、防止左心室重塑和血管重塑等作用，能降低患者的總死亡率和心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

1 孫寧玲，趙連友.高血壓診治新進(jìn)展2011-2012〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：22-7.

2 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:48-79.

3 彭 鈺，吳禹池，周 敏，等.老年維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素〔J〕中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(13):2708-10.

4 Roy GC,Sutradhar SR,Barna UK,etal.Cardiovascular complications of chronic renal failure-an updated review〔J〕Mymensingh Med J,2012;21(3)：573-9.

5 孫寧玲，王鴻懿，陳源源，等.EPK表達(dá)及活化在自發(fā)性高血壓大鼠心肌肥厚中作用的研究〔J〕.中華高血壓雜志，2002；10(4):352-5.

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7 柯元南.高血壓的聯(lián)合治療.心血管病學(xué)〔M〕.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2008：20-4.

8 王吉耀，廖二元，胡品津.內(nèi)科學(xué)(7年、8年制)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：251-3.

〔2015-10-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

楊春梅(1959-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要心血管疾病的臨床與藥物研究。

陳 杰(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要心血管疾病的研究。

R544

A

1005-9202(2017)01-0102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.044

1 武警吉林總隊(duì)醫(yī)院