顧麗萍 胡 菁 嚴(yán)蜀華

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430065)

美托洛爾與曲美他嗪治療老年冠心病心力衰竭的療效及對患者心功能、心肌重塑和炎癥因子的影響

顧麗萍 胡 菁1嚴(yán)蜀華2

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430065)

目的 探討美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合治療老年冠心病心力衰竭的臨床療效及對患者心功能、心肌重塑和炎癥因子的影響。方法 將入選的176例老年冠心病心力衰竭患者根據(jù)收治順序單雙號分為觀察組和對照組，每組88例。兩組患者均給予常規(guī)對癥治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組患者采用美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合治療。治療6個月后對比觀察兩組臨床療效、不良反應(yīng)以及生命體征、心功能、心肌重塑和炎癥因子等指標(biāo)變化情況。結(jié)果 觀察組治療后總有效率(94.32%)顯著優(yōu)于對照組(85.23%)(P<0.05)；兩組患者治療后的HR、SBP、DBP、LVEDD、LVESD、IL-6、TNF-α和hs-CRP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)；與治療前比較，兩組治療后LVEF和6MWT顯著升高(P<0.05)，且觀察組治療后LVEF和6MWT顯著高于對照組治療后(P<0.05)；在治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對于老年冠心病心力衰竭患者治療效果優(yōu)良，能降低患者心肌重塑風(fēng)險，降低炎癥反應(yīng)，有效改善患者生命體征、心功能，且安全性良好，值得臨床積極借鑒。

美托洛爾；曲美他嗪；冠心??；心力衰竭；心功能；心肌重塑；炎癥因子

心力衰竭是冠心病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，此時患者的心輸出量大量減少，血氧無法滿足機(jī)體代謝需要，心肌收縮力減弱，患者的生命健康受到嚴(yán)重威脅〔1〕。冠心病心力衰竭特別是老年患者由于血管病變嚴(yán)重，常規(guī)對癥治療效果并不理想，而選擇合理有效的藥物治療對于提高治療效果、改善臨床癥狀等具有重要意義。本研究采用美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心力衰竭，結(jié)果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2015年8月武漢科技大學(xué)醫(yī)院收治的冠心病心力衰竭患者176例納入研究對象。入選條件均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，且均經(jīng)冠脈造影檢查確診；②年齡≥60歲；③美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA分級)Ⅱ～Ⅳ級；④排除嚴(yán)重肝腎功能衰竭、重度心衰、急性心肌梗死等其他原因引起的心力衰竭、支氣管哮喘、嚴(yán)重感染、藥物禁忌證患者。根據(jù)收治順序單雙號分為兩組，觀察組88例中男48例，女40例；年齡60～78歲，平均(68.97±9.24)歲；NYHA分級Ⅱ級28例，Ⅲ級53例，Ⅳ級7例；合并高血壓29例，高脂血癥12例，糖尿病18例。對照組88例中男52例，女36例；年齡60～79歲，平均(69.43±9.66)歲；NYHA分級Ⅱ級26例，Ⅲ級52例，Ⅳ級10例；合并高血壓31例，高脂血癥15例，糖尿病16例。兩組年齡、性別、NYHA分級及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料方面具有可比性。

1.2 治療方法 對照組和觀察組患者均給予強(qiáng)心劑、β-受體阻斷劑、利尿劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)方法治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用，琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20100098，47.5 mg*7片/盒)，初始劑量6.25 mg/d，2次/d，按照病情嚴(yán)重程度逐漸增加給藥劑量，但最大不超過100 mg/d；鹽酸曲美他嗪片(天津施維雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，20 mg*30片/盒)，60 mg/d，3次/d。兩組均連續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)《冠心病診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。顯效：治療后NYHA分級提高2級及以上；有效：治療后NYHA分級提高1級；無效：治療后癥狀和體征無變化，治療后NYHA分級無改變或降低〔3〕。

1.3.2 生命體征 分別于治療前后監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.3 心功能 分別于治療前后，采用超聲心動圖測量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，進(jìn)行6 min步行試驗測量6 min步行距離(6MWT)。

1.3.4 心肌重塑 采用超聲心動圖測量左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)以及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)評價心肌重塑。

1.3.5 炎癥因子 包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。抽取外周靜脈血3 ml，離心分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由上海研謹(jǐn)生物科技有限公司提供。

1.3.6 不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效分析 治療后，觀察組88例患者中顯效37例，有效46例，無效5例，總有效率為94.32%(83/88)；對照組88例患者中顯效26例，有效49例，無效13例，總有效率為85.23%(75/88)。觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后生命體征變化比較 兩組治療后HR、SBP、DBP均較治療前明顯降低，且治療后觀察組SBP、DBP、HR均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較 與治療前比較，兩組治療后LVEF和6MWT顯著升高，且觀察組LVEF和6MWT明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別時間HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)LVEF(%)6MWT(m)LVEDD(mm)LVESD(mm)觀察組治療前92.16±9.05136.65±13.8495.26±9.1636.64±4.40234.23±27.6560.20±6.2664.46±7.10治療后75.43±5.621)2)110.23±21.681)2)75.57±12.691)2)45.78±4.841)2)309.42±33.571)2)46.18±4.101)2)42.07±4.081)2)對照組治療前93.22±9.46135.47±12.6897.02±10.0337.03±4.16236.07±26.9358.94±5.9365.59±8.32治療后83.65±6.041)121.46±24.261)86.48±11.171)40.45±4.441)286.32±31.481)52.29±4.681)48.90±5.181)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

2.4 兩組治療前后心肌重塑指標(biāo)變化比較 與治療前比較，兩組治療后LVEDD和LVESD顯著降低，且觀察組LVEDD和LVESD明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.5 兩組治療前后炎癥因子變化比較 與治療前比較，兩組治療后IL-6、TNF-α和hs-CRP顯著降低，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

組別時間IL-6(ng/L)TNF-α(mg/L)hs-CRP(mg/L)觀察組治療前30.12±9.2811.23±3.087.78±1.40治療后10.26±2.301)2)4.37±0.781)2)2.68±0.341)2)對照組治療前28.76±8.7510.78±2.338.03±1.46治療后16.84±3.441)7.58±1.101)4.34±0.411)

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者耐受性良好，治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，均順利完成治療。

3 討 論

冠心病心力衰竭患者心肌細(xì)胞供氧、供血不足，心肌細(xì)胞三磷酸腺苷(ATP)合成減少，細(xì)胞內(nèi)的能量代謝受到影響，同時心肌順應(yīng)性也受到影響，心臟收縮能力下降〔3，4〕。藥物治療是冠心病心力衰竭的常用治療方法，常規(guī)藥物治療主要依靠血流動力學(xué)藥物擴(kuò)張心臟側(cè)支循環(huán)、增加冠狀動血流量、降低心肌耗氧以及外周血管阻力，從而增加心室舒張及收縮功能。由于自身存在的局限性和不足，加上老年患者血管病變嚴(yán)重，常規(guī)藥物治療只能緩解臨床癥狀，并不能切實達(dá)到治療效果。

冠心病心力衰竭治療原則是改善臨床生命體征和心功能，預(yù)防心肌重塑。新近研究認(rèn)為，炎癥細(xì)胞因子在冠心病心力衰竭的發(fā)病中扮演了重要的角色，且其活化程度與心功能和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔5，6〕。針對病因本研究采用美托洛爾與曲美他嗪治療冠心病心力衰竭，結(jié)果表明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療老年冠心病心力衰竭患者療效果優(yōu)良，能降低患者心肌重塑風(fēng)險，降低炎癥反應(yīng)，有效改善患者生命體征、心功能。

美托洛爾是一種β1受體阻斷劑，通過選擇性阻斷β1受體抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少兒茶酚胺的釋放，降低其對血管的收縮作用，降低心肌耗氧量，從而改善心肌功能和心臟血供；此外，美托洛爾能夠降低外周血循環(huán)阻力，提高心肌電穩(wěn)定性，減輕心臟后負(fù)荷；美托洛爾還能上調(diào)β1受體提高心肌收縮力，提高心肌細(xì)胞對兒茶酚胺的敏感性，減輕兒茶酚胺對心肌的損傷及炎癥反應(yīng)；心肌重塑是引起心力衰竭的重要因素，美托洛爾通過降低精氨酸加壓素的分泌降低體循環(huán)阻力，使心室率和心肌耗氧量降低，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑〔7～9〕。

曲美他嗪是一種新型長鏈3-AKT抑制劑，能夠激動線粒體活性，改善線粒體內(nèi)能量代謝，提高心肌對葡萄糖的利用，改善肌功能；此外，曲美他嗪能夠抑制游離脂肪酸的代謝，提高心肌細(xì)胞對乳酸的利用，從而保護(hù)心肌細(xì)胞；曲美他嗪還能減少細(xì)胞對鈉離子和鈣離子等的超載，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔10，11〕。美托洛爾口服利用度較高，作用迅速；曲美他嗪藥效時間較長，作用持久緩慢；兩藥合用可以互補(bǔ)不足，發(fā)揮速效和長效優(yōu)勢，從而提高臨床治療效果，且安全性良好。

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〔2016-05-24修回〕

(編輯 曲 莉)

顧麗萍(1966-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病診治研究。

R54

A

1005-9202(2017)01-0089-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.038

1 心血管內(nèi)科 2 檢驗科