顧麗萍 胡 菁 嚴(yán)蜀華

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430065)

美托洛爾與曲美他嗪治療老年冠心病心力衰竭的療效及對(duì)患者心功能、心肌重塑和炎癥因子的影響

顧麗萍 胡 菁1嚴(yán)蜀華2

(武漢科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430065)

目的 探討美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合治療老年冠心病心力衰竭的臨床療效及對(duì)患者心功能、心肌重塑和炎癥因子的影響。方法 將入選的176例老年冠心病心力衰竭患者根據(jù)收治順序單雙號(hào)分為觀察組和對(duì)照組，每組88例。兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組患者采用美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合治療。治療6個(gè)月后對(duì)比觀察兩組臨床療效、不良反應(yīng)以及生命體征、心功能、心肌重塑和炎癥因子等指標(biāo)變化情況。結(jié)果 觀察組治療后總有效率(94.32%)顯著優(yōu)于對(duì)照組(85.23%)(P<0.05)；兩組患者治療后的HR、SBP、DBP、LVEDD、LVESD、IL-6、TNF-α和hs-CRP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組降低更明顯(P<0.05)；與治療前比較，兩組治療后LVEF和6MWT顯著升高(P<0.05)，且觀察組治療后LVEF和6MWT顯著高于對(duì)照組治療后(P<0.05)；在治療期間兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪對(duì)于老年冠心病心力衰竭患者治療效果優(yōu)良，能降低患者心肌重塑風(fēng)險(xiǎn)，降低炎癥反應(yīng)，有效改善患者生命體征、心功能，且安全性良好，值得臨床積極借鑒。

美托洛爾；曲美他嗪；冠心??；心力衰竭；心功能；心肌重塑；炎癥因子

心力衰竭是冠心病常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，此時(shí)患者的心輸出量大量減少，血氧無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，心肌收縮力減弱，患者的生命健康受到嚴(yán)重威脅〔1〕。冠心病心力衰竭特別是老年患者由于血管病變嚴(yán)重，常規(guī)對(duì)癥治療效果并不理想，而選擇合理有效的藥物治療對(duì)于提高治療效果、改善臨床癥狀等具有重要意義。本研究采用美托洛爾與曲美他嗪聯(lián)合治療冠心病心力衰竭，結(jié)果較為滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2015年8月武漢科技大學(xué)醫(yī)院收治的冠心病心力衰竭患者176例納入研究對(duì)象。入選條件均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，且均經(jīng)冠脈造影檢查確診；②年齡≥60歲；③美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④排除嚴(yán)重肝腎功能衰竭、重度心衰、急性心肌梗死等其他原因引起的心力衰竭、支氣管哮喘、嚴(yán)重感染、藥物禁忌證患者。根據(jù)收治順序單雙號(hào)分為兩組，觀察組88例中男48例，女40例；年齡60～78歲，平均(68.97±9.24)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)53例，Ⅳ級(jí)7例；合并高血壓29例，高脂血癥12例，糖尿病18例。對(duì)照組88例中男52例，女36例；年齡60～79歲，平均(69.43±9.66)歲；NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)10例；合并高血壓31例，高脂血癥15例，糖尿病16例。兩組年齡、性別、NYHA分級(jí)及合并基礎(chǔ)疾病等一般資料方面具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組和觀察組患者均給予強(qiáng)心劑、β-受體阻斷劑、利尿劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等常規(guī)方法治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用，琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100098，47.5 mg*7片/盒)，初始劑量6.25 mg/d，2次/d，按照病情嚴(yán)重程度逐漸增加給藥劑量，但最大不超過(guò)100 mg/d；鹽酸曲美他嗪片(天津施維雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，20 mg*30片/盒)，60 mg/d，3次/d。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 根據(jù)《冠心病診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：治療后NYHA分級(jí)提高2級(jí)及以上；有效：治療后NYHA分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：治療后癥狀和體征無(wú)變化，治療后NYHA分級(jí)無(wú)改變或降低〔3〕。

1.3.2 生命體征 分別于治療前后監(jiān)測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.3 心功能 分別于治療前后，采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)測(cè)量6 min步行距離(6MWT)。

1.3.4 心肌重塑 采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)以及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)評(píng)價(jià)心肌重塑。

1.3.5 炎癥因子 包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。抽取外周靜脈血3 ml，離心分離出血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，試劑盒由上海研謹(jǐn)生物科技有限公司提供。

1.3.6 不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效分析 治療后，觀察組88例患者中顯效37例，有效46例，無(wú)效5例，總有效率為94.32%(83/88)；對(duì)照組88例患者中顯效26例，有效49例，無(wú)效13例，總有效率為85.23%(75/88)。觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后生命體征變化比較 兩組治療后HR、SBP、DBP均較治療前明顯降低，且治療后觀察組SBP、DBP、HR均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較 與治療前比較，兩組治療后LVEF和6MWT顯著升高，且觀察組LVEF和6MWT明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)LVEF(%)6MWT(m)LVEDD(mm)LVESD(mm)觀察組治療前92.16±9.05136.65±13.8495.26±9.1636.64±4.40234.23±27.6560.20±6.2664.46±7.10治療后75.43±5.621)2)110.23±21.681)2)75.57±12.691)2)45.78±4.841)2)309.42±33.571)2)46.18±4.101)2)42.07±4.081)2)對(duì)照組治療前93.22±9.46135.47±12.6897.02±10.0337.03±4.16236.07±26.9358.94±5.9365.59±8.32治療后83.65±6.041)121.46±24.261)86.48±11.171)40.45±4.441)286.32±31.481)52.29±4.681)48.90±5.181)

與治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05；下表同

2.4 兩組治療前后心肌重塑指標(biāo)變化比較 與治療前比較，兩組治療后LVEDD和LVESD顯著降低，且觀察組LVEDD和LVESD明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.5 兩組治療前后炎癥因子變化比較 與治療前比較，兩組治療后IL-6、TNF-α和hs-CRP顯著降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別時(shí)間IL-6(ng/L)TNF-α(mg/L)hs-CRP(mg/L)觀察組治療前30.12±9.2811.23±3.087.78±1.40治療后10.26±2.301)2)4.37±0.781)2)2.68±0.341)2)對(duì)照組治療前28.76±8.7510.78±2.338.03±1.46治療后16.84±3.441)7.58±1.101)4.34±0.411)

2.6 不良反應(yīng) 兩組患者耐受性良好，治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，均順利完成治療。

3 討 論

冠心病心力衰竭患者心肌細(xì)胞供氧、供血不足，心肌細(xì)胞三磷酸腺苷(ATP)合成減少，細(xì)胞內(nèi)的能量代謝受到影響，同時(shí)心肌順應(yīng)性也受到影響，心臟收縮能力下降〔3，4〕。藥物治療是冠心病心力衰竭的常用治療方法，常規(guī)藥物治療主要依靠血流動(dòng)力學(xué)藥物擴(kuò)張心臟側(cè)支循環(huán)、增加冠狀動(dòng)血流量、降低心肌耗氧以及外周血管阻力，從而增加心室舒張及收縮功能。由于自身存在的局限性和不足，加上老年患者血管病變嚴(yán)重，常規(guī)藥物治療只能緩解臨床癥狀，并不能切實(shí)達(dá)到治療效果。

冠心病心力衰竭治療原則是改善臨床生命體征和心功能，預(yù)防心肌重塑。新近研究認(rèn)為，炎癥細(xì)胞因子在冠心病心力衰竭的發(fā)病中扮演了重要的角色，且其活化程度與心功能和病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔5，6〕。針對(duì)病因本研究采用美托洛爾與曲美他嗪治療冠心病心力衰竭，結(jié)果表明美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療老年冠心病心力衰竭患者療效果優(yōu)良，能降低患者心肌重塑風(fēng)險(xiǎn)，降低炎癥反應(yīng)，有效改善患者生命體征、心功能。

美托洛爾是一種β1受體阻斷劑，通過(guò)選擇性阻斷β1受體抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，減少兒茶酚胺的釋放，降低其對(duì)血管的收縮作用，降低心肌耗氧量，從而改善心肌功能和心臟血供；此外，美托洛爾能夠降低外周血循環(huán)阻力，提高心肌電穩(wěn)定性，減輕心臟后負(fù)荷；美托洛爾還能上調(diào)β1受體提高心肌收縮力，提高心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性，減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的損傷及炎癥反應(yīng)；心肌重塑是引起心力衰竭的重要因素，美托洛爾通過(guò)降低精氨酸加壓素的分泌降低體循環(huán)阻力，使心室率和心肌耗氧量降低，從而逆轉(zhuǎn)心肌重塑〔7～9〕。

曲美他嗪是一種新型長(zhǎng)鏈3-AKT抑制劑，能夠激動(dòng)線(xiàn)粒體活性，改善線(xiàn)粒體內(nèi)能量代謝，提高心肌對(duì)葡萄糖的利用，改善肌功能；此外，曲美他嗪能夠抑制游離脂肪酸的代謝，提高心肌細(xì)胞對(duì)乳酸的利用，從而保護(hù)心肌細(xì)胞；曲美他嗪還能減少細(xì)胞對(duì)鈉離子和鈣離子等的超載，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔10，11〕。美托洛爾口服利用度較高，作用迅速；曲美他嗪藥效時(shí)間較長(zhǎng)，作用持久緩慢；兩藥合用可以互補(bǔ)不足，發(fā)揮速效和長(zhǎng)效優(yōu)勢(shì)，從而提高臨床治療效果，且安全性良好。

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〔2016-05-24修回〕

(編輯 曲 莉)

顧麗萍(1966-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病診治研究。

R54

A

1005-9202(2017)01-0089-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.038

1 心血管內(nèi)科 2 檢驗(yàn)科