張佳怡 吳存剛 高 靜 葛麗麗 李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

無癥狀2型糖尿病患者左心房容積與左心室舒張功能的變化

張佳怡 吳存剛 高 靜 葛麗麗 李玉宏

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000)

目的 觀察無癥狀2型糖尿病(T2DM)患者左心房擴(kuò)大的患病率及其與左心室舒張功能不全的相關(guān)性。方法 對61例T2DM患者進(jìn)行超聲心動圖檢查，觀察其左房容積指數(shù)(LAVI)。結(jié)果 LAVI增大和左心室舒張功能不全在T2DM患者很常見(44.3%和20.5%)。多元線性回歸分析顯示,T2DM患者中LAVI增大與左心室舒張功能不全重要關(guān)聯(lián)，并不受左室質(zhì)量指數(shù)和二尖瓣反流的影響 (P>0.05)。結(jié)論 左房擴(kuò)大在無癥狀T2DM患者中很常見,且常伴隨有左心室舒張功能不全。

糖尿病;左心房容積;左心室舒張功能不全

糖尿病心肌病在心功能方面表現(xiàn)為限制性心肌病，臨床表現(xiàn)為病變早期心室舒張功能明顯異常，而左心房作為肺靜脈與左心室之間的通道，反映了左心室舒張期充盈的負(fù)荷〔1〕。左心房容積指數(shù)(LAVI)被認(rèn)為是心血管疾病診斷中的一個有意義的指標(biāo)〔2〕。然而，關(guān)于LAVI在糖尿病心肌病診斷中的價值仍不甚清楚。本研究利用超聲心動圖測量并觀察2型糖尿病(T2DM)患者左心房容積及左心室舒張功能的進(jìn)行性變化，探討左心房容積與左心室舒張功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 對象 選取2013年12月至2014年7月在我院住院的T2DM患者61例均符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖(FPG)或口服葡萄≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，其中男37例，女24例，年齡24～70〔平均(55±9)〕歲。所有患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常，同時排除風(fēng)心病、肺心病、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病及甲狀腺疾病等器質(zhì)性心臟病，無中、重度瓣膜反流，無嚴(yán)重心律失常等其他影響心臟功能的疾病。

1.1.2 儀器與方法 ①儀器：使用Philips-IE33 型彩色多普勒超聲診斷儀,S5探頭,頻率2～4 MHz。②檢查方法：根據(jù)歐洲超聲心動圖聯(lián)合協(xié)會和美國超聲心動圖學(xué)會指南進(jìn)行定量超聲心動圖測量〔3〕。受檢者左側(cè)臥位，常規(guī)顯示標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左室長軸切面測量左房前后徑(LAD)，室間隔厚度(IVS)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)，左室后壁厚度(LVPW)，心尖四腔心切面測量左房面積圖長軸(Lx)，短軸(Sx)，同步連接心電圖，所有數(shù)據(jù)均取3 個連續(xù)心動周期的平均值，雙平面面積采用長度法計算，左房容積指數(shù)(LAVI)。觀測二尖瓣血流頻譜舒張早期血流峰值速度(E)峰，舒張晚期血流峰值速度(A)峰，舒張早期E峰減速時間(DT)，等容舒張時間(IVRT),二尖瓣環(huán)內(nèi)側(cè)舒張早期峰值速度(E′)。

1.2 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心臟結(jié)構(gòu)的評估 左心室質(zhì)量計算使用解剖校正方程〔4〕，并與體表面積獲得左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。男性LVMI >49.2 g/m2和女性>46.7 g/m2，則認(rèn)為左心室肥大〔5〕。如果> 29 ml/m2，認(rèn)為LAVI增大〔3〕。使用彩色多普勒成像和頻譜多普勒評估二尖瓣反流。

1.2.2 左心室舒張功能的評估〔6,7〕用E/E′比值來評估左心室壓力，若E/E′>15，則認(rèn)為左心室舒張功能不全。

1.2.3 臨床評估和實驗室測試 身高和體重測量和用于計算身體重指數(shù)(BMI)。腰圍在臍水平測量并用作衡量肥胖。高血壓定義為血壓≥140/90 mmHg或使用抗高血壓藥物。空腹條件下測定血清葡萄糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂和肌酐。晨尿測定尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，若UACR≥30 mg/g則認(rèn)為蛋白尿異常〔8〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗或秩和檢驗、Pearsonχ2檢驗或Fisher精確概率法、一元和多元線性及Logistic分析及ROC分析。

2 結(jié) 果

2.1 LAVI增大與正常組T2DM患者臨床資料及超聲心動圖比較 在T2DM患者中，有27例LAVI增大。LAVI正常組與LAVI增大組間脈壓、左房內(nèi)徑、左房指數(shù)，左房容積、LVEDd、LVMI、左心室肥大、E峰、E/A、E/E′、E/E′≥15的比例及二尖瓣反流比例均有顯著差異(P<0.05)，見表1。LAVI增大與高收縮壓(r=0.41，P<0.001),平均動脈壓(r=0.33，P<0.001)、血清肌酐(r=0.40,P<0.001),LVMI(r=0.44,P<0.001)以及更高的E/E′比值(r=0.049,P<0.001)顯著相關(guān)，與糖尿病患病時間、身高、體重、BMI、腹圍、舒張壓腎小球濾過率、IVS、LVPW、LVEF無明顯相關(guān)性。見表2。

2.2 LAVI與左室舒張功能不全的相關(guān)性 在單變量分析中,E/E′比值與LAVI增大呈正相關(guān)。多元線性回歸分析表明,LAVI增大與LV舒張功能不全的相關(guān)性不受LVMI和二尖瓣反流的影響,同時發(fā)現(xiàn)與LVEF、年齡、收縮壓,血糖控制和肥胖沒有明顯的相關(guān)性(表3)?？傮w概率模型的(變量中包含或不包含的LV肥大)ROC曲線表明,LAVI增大伴隨LV舒張功能不全，不受左室心肌肥厚的影響。

變量LAVI正常組(n=34)LAVI增大組(n=27)P值患糖尿病時間(年)10.2±5.511.1±6.30.811身高(cm)161±7160±80.288體重(kg)72.9±12.572.7±12.40.923BMI(kg/m2)28.2±4.428.7±5.30.456肥胖(%)33430.245腰圍(cm)97±1199±110.369收縮壓(mmHg)144±18153±250.062舒張壓(mmHg)88±1188±120.765高血壓(%)82870.960降壓治療(%)14170.584使用胰島素(%)18240.382口服降糖藥(%)81740.368脈壓(mmHg)55±1565±180.008平均動脈壓(mmHg)107±12110±150.420HbA1c異常(%)10.2±2.29.4±2.40.124血清肌酐(μmol/L)97±31118±1100.212腎小球濾過率82±2478±270.707尿蛋白異常(%)38320.443左房內(nèi)徑(mm)32.1±0.3435.3±0.50<0.001左房指數(shù)(mm/m2)18.3±0.220.6±0.3<0.001左房容積(ml)40±767±19<0.001LAVI(ml/m2)23±438±10<0.001IVS(mm)12.3±0.2813.1±0.350.509LVPW(mm)10.0±0.2311.0±0.280.135LVEDd(mm)41.2±0.4943.3±0.640.017LVEF(%)65±863±80.313LVMI(g/m2)44±1255±190.001左心室肥大(%)30570.008E峰(cm/s)67±1675±200.006A峰(cm/s)78±1482±180.322E/A0.87±0.230.96±0.450.044DT(ms)205±53204±630.738IVRT(ms)82±1880±220.278E'(m/s)6.7±2.36.1±2.40.596E/E'10.5±2.913.6±5.60.002E/E'≥15(%)9350.002二尖瓣反流(%)21430.015

表2 T2DM患者臨床資料與LAVI的相關(guān)性

變量r值P值糖尿病患病時間0.120.176身高0.030.758體重0.020.837BMI0.020.821腹圍0.010.934舒張壓0.190.041脈壓0.41<0.001HbA1c-0.210.019腎小球濾過率-0.180.047IVS0.130.164LVPW0.190.033LVEF-0.150.110

表3 多元線性回歸分析確定的LAVI的獨立預(yù)測因子

變量βP值左室舒張功能不全0.200.035LVMI0.230.026LVEF0.010.945二尖瓣反流0.250.002收縮壓0.160.108肥胖0.030.741HbA1c-0.090.272

3 討 論

隨著心臟舒張功能不全的進(jìn)展，左心房大小及容量增加。左房容量反映了長期以來左室充盈壓的平均表現(xiàn)，左房容積是一個穩(wěn)定的指標(biāo)，表明左室舒張功能障礙持續(xù)時間和嚴(yán)重性。多普勒參數(shù)可受多種因素影響并且可能迅速改變，但左房容積很少在短期內(nèi)發(fā)生改變，因此能反映LV內(nèi)充盈壓力隨著時間的變化〔9〕,更好的評估LV舒張功能不全和預(yù)測心血管疾病的風(fēng)險。在歐洲和北美的病例研究中，約30%～60%糖尿病患者中會出現(xiàn)LV舒張功能不全〔10〕。

研究已表明,左房擴(kuò)大是無癥狀的糖尿病患者一種常見的表現(xiàn),特別是伴隨有LV舒張功能不全出現(xiàn)的T2DM患者。在歐洲和北美之前的研究已經(jīng)證明,LV舒張功能不全在糖尿病患者中是很常見的〔11～14〕。我們發(fā)現(xiàn)，亞臨床LV舒張功能不全在無癥狀的T2DM患者是常見的。有研究發(fā)現(xiàn)在確診為有癥狀的心力衰竭的非洲人中，約23%的患者會出現(xiàn)孤立的舒張功能不全，并作為唯一的超聲心動圖異常改變〔10〕。在本組T2DM患者中LV舒張功能不全高患病率反映出了舒張功能不全的誘發(fā)因素,如老年高血壓,肥胖和LV肥大。與歐洲〔12～14〕和北美〔11〕的報告相比,我們的研究指出舒張功能不全的低發(fā)病率，可能反映了使用的舒張功能不全不同的定義。事實上我們定義舒張功能不全為E/E′>15，說明患者至少有中度的舒張功能不全并伴有左房壓力增加〔7〕。

在以前的研究已證明LAVI增大的因素有很多,如高血壓、LV肥大和LVEF分?jǐn)?shù)減少，在本研究人群中也都確定,當(dāng)進(jìn)行多元本文的時候，它們影響的程度會減少。分析結(jié)果顯示,在T2DM患者中LAVI增大伴隨有LV舒張功能不全,E/E′比逐步增加，與前期研究結(jié)果相一致〔13,14〕。雖然對于T2DM患者，在單變量分析中高收縮壓與LAVI相關(guān),但是在多變量分析中高收縮壓不獨立預(yù)測的LAVI。此外,在ROC曲線分析顯示，LAVI與LV舒張功能不全相關(guān)，與LV肥大不相關(guān)。

值得注意的是,在我們的研究中,肥胖不能獨立的預(yù)測LAVI的增大。然而,在單變量分析中，BMI和腰圍都與LAVI相關(guān)〔15〕。在目前的研究中,增大的LAVI和HbA1c負(fù)相關(guān),表明隨著LAVI的增加患者可能會更好地控制血糖。

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〔2015-04-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

李玉宏(1964-)，女，博士，主任醫(yī)師，主要從事臨床超聲檢查研究。

張佳怡(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床超聲檢查研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0085-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.036