章春來，張菁菁，吳永華，雷建明

（浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科，浙江麗水323000）

類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)

章春來，張菁菁，吳永華，雷建明

（浙江省麗水市人民醫(yī)院超聲科，浙江麗水323000）

目的：探討類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎滑膜改變的超聲表現(xiàn)。方法：將膝關(guān)節(jié)滑膜分為髕上囊區(qū)、脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)及中央?yún)^(qū)，比較觀察組與對照組膝關(guān)節(jié)不同區(qū)域滑膜的超聲表現(xiàn)。結(jié)果：類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎4個區(qū)域滑膜可部分或全部受累，累及處較正常膝關(guān)節(jié)滑膜均有不同程度增厚或增生。結(jié)論：超聲分區(qū)描述類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎更加全面，能為臨床醫(yī)師提供進一步的信息。

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；膝關(guān)節(jié)；滑膜；超聲檢查

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性疼痛性疾病，是一種全身受累的炎癥過程，機制尚未完全明確。其診斷需按美國風(fēng)濕學(xué)會確定的一系列疾病表現(xiàn)，結(jié)合臨床、X線、實驗室檢查及超聲檢查共同確定。RA可侵犯全身各處關(guān)節(jié)，主要侵犯手、足、腕、膝等關(guān)節(jié)，呈多發(fā)性和對稱性慢性增生性滑膜炎，對患者的生活和工作造成較大的影響，膝關(guān)節(jié)受累而致殘的患者亦不少見［1］。及時正確的治療可明顯延緩病情的發(fā)展，部分患者可望治愈。筆者選擇2012年3月至2015年8月我院確診的類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者126例，嘗試對其行滑膜病變相應(yīng)的規(guī)范檢查和超聲評估?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料126例共208個膝關(guān)節(jié)，均符合2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男25例，女101例；年齡26～72歲，平均43歲。發(fā)病時間2周～25年，平均（42±5）個月。選擇健康志愿者100例共200個膝關(guān)節(jié)為對照組，男25例，女75例；年齡20～68歲，平均（40± 11）歲，排除膝關(guān)節(jié)病變及外傷史。2組年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1．2儀器與方法采用Philips iU22、Siemens S2000彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～12 MHz。將膝關(guān)節(jié)分為髕上囊區(qū)、脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)及中央?yún)^(qū)（前后交叉韌帶區(qū)），體位：①平臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～60°，適當(dāng)屈髖。檢查髕上囊、脛腓側(cè)副韌帶；②俯臥位，伸膝檢查后交叉韌帶區(qū)、腘窩；③平臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲至少60°適當(dāng)屈髖，檢查前交叉韌帶區(qū)域。觀察內(nèi)容包括上述部位的積液情況、滑膜厚度及血供情況。積液及滑膜均于最深、最厚處測量。

1.3 膝關(guān)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度（前后徑）＞3mm為關(guān)節(jié)腔積液［3］?；ず穸仍u估按照Walter標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅰ級滑膜無增厚，滑膜厚度（D）＜2 mm，Ⅱ級滑膜輕度增厚2 mm≤D＜5 mm，Ⅲ級滑膜中度增厚5 mm≤D＜ 9 mm，Ⅳ級滑膜重度增厚D≥9 mm。滑膜內(nèi)血流信號半定量分為4級：0級，滑膜內(nèi)無血流信號；1級，1～4個血流信號；2級，5～8個血流信號；3級，超過9個血流信號。軟骨及骨表面情況亦詳細記錄另作討論。

2 結(jié)果

2．1正常聲像圖正常對照組脛腓側(cè)副韌帶區(qū)及中央?yún)^(qū)均無明顯積液，部分髕上囊區(qū)可有少量積液但均＜2 mm，腘窩區(qū)發(fā)現(xiàn)8個腘窩囊腫，最大直徑5～37 mm，囊壁均光滑不厚（＜2 mm），上述各區(qū)域切面均顯示為纖維束樣結(jié)構(gòu)或脂肪樣稍高回聲填充，測得其界面處均勻低回聲區(qū)厚度均＜2 mm，脛腓側(cè)韌帶區(qū)隱窩處可見無血流信號滑膜樣折疊區(qū)，正常前后交叉韌帶難以顯示，表現(xiàn)為股骨內(nèi)外髁與脛骨平臺間類脂肪樣稍高回聲區(qū)，各區(qū)域均無絨毛樣不光滑滑膜增生改變。

2.2 RA不同區(qū)域超聲表現(xiàn)（圖1～4）①本組121個膝關(guān)節(jié)僅累及1個區(qū)域，病程2周～13個月，其中髕上囊積液伴滑膜呈不規(guī)則絨毛樣增厚102個，脛腓側(cè)副韌帶區(qū)腱鞘炎樣滑膜增厚13例，表現(xiàn)為腘窩囊腫伴滑膜增厚6例，無僅中央?yún)^(qū)受累的病變膝關(guān)節(jié)。121個病變膝關(guān)節(jié)最厚處滑膜厚2.6～8.3 mm，為輕中度增厚，血流信號1～3級。②累及2個區(qū)域43例，最厚處滑膜厚度5～15 mm，為中重度增厚，血流信號1～3級。病程7個月～25年。③36個膝關(guān)節(jié)3個區(qū)域受累，病程10個月～9年，最厚處滑膜厚度9～15 mm，血流信號1～3級。④4個區(qū)域全部受累8個，滑膜厚度7～12 mm，血流信號1～3級。病程9個月～12年。

3 討論

RA是滑膜持續(xù)性炎癥，滑膜關(guān)節(jié)的襯里是疾病活動的主要靶器官。RA早期表現(xiàn)之一是滑膜增厚?；ぱ椎拇嬖陬A(yù)示后期的骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞的發(fā)生率與滑膜炎的程度高低相關(guān)。臨床實踐表明對滑膜炎的有效控制能預(yù)防骨質(zhì)破壞。超聲能較好地顯示RA增厚的滑膜，清楚分辨是滲出性還是增生性滑膜改變，早期發(fā)現(xiàn)滑膜增生對及時診斷和指導(dǎo)進一步治療至關(guān)重要。且彩色和能量多普勒超聲有助于區(qū)別病程的活動期與靜止期。有研究［5］表明，超聲在發(fā)現(xiàn)軟組織病變，如滑膜炎、腱鞘炎和滑膜炎及早期骨侵蝕病灶，和MRI具有良好的一致性。

檢查及準(zhǔn)確評估RA的活動性和關(guān)節(jié)損害程度，能夠指導(dǎo)臨床治療，超聲檢查在指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)已廣泛應(yīng)用，且在小關(guān)節(jié)檢測中能準(zhǔn)確描述滑膜厚度，無論二維還是彩色或能量多普勒都有半定量的評分、評價系統(tǒng)，并已得到臨床醫(yī)師的認可［6］。類風(fēng)濕累及膝關(guān)節(jié)臨床并不少見，超聲檢查多數(shù)研究局限于膝關(guān)節(jié)髕上囊處積液及滑膜厚度、內(nèi)外髁處滑膜厚度的研究。但RA早期除能引起滑膜增厚外，鄰近關(guān)節(jié)的肌腱腱鞘也常同時受累，腱鞘處滑膜增厚、血供增強和關(guān)節(jié)內(nèi)襯處滑膜增厚、血供表現(xiàn)，病理和超聲表現(xiàn)均一致［7］。因此，觀察RA，特別是膝關(guān)節(jié)，應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)周圍韌帶改變才能較全面反應(yīng)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的病變程度及范圍。肌腱、腱鞘及韌帶改變在RA早期就可發(fā)生［8］，而超聲早期檢查明顯比臨床檢查有優(yōu)勢［9-12］，研究［13］表明超聲檢查和MRI檢查一致性較高。本研究參考滑膜增厚的超聲表現(xiàn)，把韌帶周圍的類似滑膜（腱鞘）組織亦當(dāng)滑膜來描述，把膝關(guān)節(jié)不同部位的滑膜、韌帶周邊改變通過簡單分區(qū)來分別觀察和描述，多角度觀察類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的滑膜及各韌帶周邊改變，以RA早期滑膜增厚改變的形式來記錄，同時結(jié)合正常膝關(guān)節(jié)的滑膜、韌帶周邊回聲，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎除了髕上囊、內(nèi)外髁處的明顯滑膜改變和積液外，其脛腓側(cè)副韌帶、中央交叉韌帶等均可被侵犯并可被超聲所觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同患者類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)滑膜病變多數(shù)局限在髕上囊區(qū)域，脛腓側(cè)副韌帶區(qū)、腘窩區(qū)受累也較常見，中央?yún)^(qū)即前后交叉韌帶區(qū)受累相對較少，也有可能輕度的滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液不明顯時，超聲受角度及關(guān)節(jié)間隙的影響，中央?yún)^(qū)輕度的滑膜增厚不易被超聲發(fā)現(xiàn)。類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)滑膜病變超聲可發(fā)現(xiàn)多處區(qū)域受累，筆者按受累區(qū)域的多少簡單分為四型，分別對應(yīng)受累的區(qū)域數(shù)，方便觀察類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的病變程度及隨訪，也得到臨床醫(yī)師的認可。

總之，類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)多樣，不同時期的滑膜回聲亦不同，滑膜回聲受角度影響大，滑膜血流信號豐富程度也常和臨床表現(xiàn)不一致，多次反復(fù)發(fā)作的類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎常因粘連嚴重，關(guān)節(jié)腔積液反而不多見，超聲不易客觀評價。有些患者臨床癥狀明顯而超聲卻無相應(yīng)表現(xiàn)，同時膝關(guān)節(jié)韌帶覆著點多，對觀察早期輕度骨侵蝕造成困擾。另外，超聲檢查還受醫(yī)師的熟練程度及觀察切面角度不同的影響。超聲全面評價類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎病變還需不斷總結(jié)提高。

圖1 女，45歲，確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎2年，膝關(guān)節(jié)髕上囊處滑膜增厚圖2女，51歲，確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎3年，膝關(guān)節(jié)腓側(cè)副韌帶區(qū)滑膜增厚圖3男，48歲，確診類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎2年8個月，腘窩囊腫滑膜增厚圖4女，58歲，確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3年，前交叉韌帶顯示伴周邊滑膜樣增厚

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2016-02-10）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.031

麗水市科技計劃項目（2014JYZB18）。

章春來，E-mail：lishuirenming@163.com。