劉小琨，呂劍龍，陸華萍，饒敏

（1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海201802；2.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院放射科，上海201801）

完全主動(dòng)脈后型左腎靜脈變異的CT表現(xiàn)

劉小琨1，呂劍龍1，陸華萍1，饒敏2

（1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海201802；2.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院放射科，上海201801）

目的：采用MSCT評(píng)價(jià)完全主動(dòng)脈后型左腎靜脈（CRLRV）變異，以提高對(duì)該類左腎靜脈解剖變異及其臨床意義的認(rèn)識(shí)。方法：回顧性分析960例受檢者腹部CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描資料，于動(dòng)脈期和靜脈期觀察左腎靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，采用MPR、MIP和VR等重建技術(shù)，對(duì)12例CRLRV變異的CT征象進(jìn)行分析。結(jié)果：CRLRV變異12例，發(fā)生率1.25%（12/960），CT示左腎靜脈主干走行于腹主動(dòng)脈與脊柱之間，主要位于L2～3椎體前緣水平，向右注入下腔靜脈或左側(cè)髂總靜脈。其中2例出現(xiàn)血尿，1例合并胸腔異位腎，1例合并左側(cè)性腺靜脈曲張。結(jié)論：MSCT可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CRLRV變異，對(duì)診斷左腎靜脈壓迫綜合征和減少左腎手術(shù)并發(fā)癥具有重要臨床意義。

腎靜脈；解剖變異；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

正常左腎靜脈主干走行于主動(dòng)脈前方，穿越腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角，向右匯入下腔靜脈。胚胎發(fā)育過(guò)程中，左腎靜脈可產(chǎn)生多種解剖變異，完全主動(dòng)脈后左腎靜脈（completely retroaortic left renal vein，CRLRV）是其中一種少見(jiàn)的變異類型。CRLRV是指左腎靜脈僅有一支主干，異常走行于腹主動(dòng)脈后方與脊柱之間。CRLRV受到擠壓時(shí)患者可出現(xiàn)血尿或蛋白尿等，臨床上稱為左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃?jiàn)A綜合征［1-3］。CRLRV的走行特殊，左腎手術(shù)前評(píng)估時(shí)要準(zhǔn)確，尤其在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中更要注意分辨，否則可能會(huì)引起血管損傷或大出血。筆者回顧性分析上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院2012年1月至2013年6月連續(xù)1 000例腹部CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的資料，排除因技術(shù)原因或腹部病變影響血管觀察者，腎血管和腹主動(dòng)脈顯示清晰960例，其中CRLRV變異12例，對(duì)其CT征象進(jìn)行分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料960例中，CRLRV變異12例，男7例，女5例；年齡29～86歲，平均61.3歲。

1.2 儀器與方法采用GE BrightSpeed Elite 16排螺旋CT掃描儀。檢查前患者空腹6 h以上，掃描前20～40 min飲水600～800 mL充盈胃腸道。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，螺距1.375，層厚7.5 mm，層距7.5 mm。常規(guī)平掃后，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/mL）90～100 mL，流率3～3.5 mL/s。動(dòng)脈期、門(mén)靜脈其分別為注射對(duì)比劑后20～25、60～65 s。掃描范圍：4例行全腹部掃描自膈頂至恥骨聯(lián)合水平；8例行中、上腹部掃描自膈頂至髂棘水平。

1.3 圖像分析將原始數(shù)據(jù)薄層重組后傳至ADW 4.5工作站進(jìn)行圖像后處理。應(yīng)用CT viewer軟件行MPR、MIP和VR等圖像后處理及染色技術(shù)顯示腎靜脈、下腔靜脈和腹主動(dòng)脈等。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師共同分析，內(nèi)容包括左腎靜脈的行程、注入位置、屬支情況及與腹主動(dòng)脈的關(guān)系等。

2 結(jié)果

本組CRLRV變異12例，發(fā)生率1.25%（12/960），CT顯示CRLRV主干走行于腹主動(dòng)脈后方，主要位于主動(dòng)脈與L2～3椎體前緣水平，其中位于L2椎體水平3例，位于L3椎體水平9例，矢狀位MPR示腸系膜上動(dòng)脈夾角內(nèi)無(wú)正常走行的左腎靜脈主干，CRLRV向右注入下腔靜脈明顯低于右腎靜脈。其中2例主干受壓出現(xiàn)血尿及左側(cè)腰腹痛癥狀，CT示左腎靜脈局部受壓，近腎門(mén)側(cè)稍擴(kuò)張，呈“啞鈴狀”改變（圖1）；1例合并左側(cè)胸腔異位腎，CT示CRLRV走行于腹主動(dòng)脈與L2前緣之間，從腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈，左腎位置明顯抬高，經(jīng)左膈后側(cè)缺損區(qū)突向胸腔，左腎盂無(wú)積水?dāng)U張，右腎位置正常（圖2）；1例CRLRV受壓伴左側(cè)卵巢靜脈曲張（圖3）。

3 討論

正常左腎靜脈向右走行穿越腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角，在L2椎體水平注入下腔靜脈。正常左腎靜脈平均長(zhǎng)7.5 cm，是右腎靜脈的3倍。由于左腎靜脈走行長(zhǎng)、胚胎發(fā)育過(guò)程復(fù)雜，可發(fā)生多種解剖變異。在胚胎期第6～8周，腹膜后3對(duì)后主靜脈、下主靜脈及上主靜脈逐漸發(fā)育，互相之間的吻合支在腹主動(dòng)脈周?chē)纬伸o脈環(huán)，而后逐步出現(xiàn)退化［4］。通常下主靜脈位于腹主動(dòng)脈前方的吻合支發(fā)育成正常的左腎靜脈，位于腹主動(dòng)脈后方的吻合支則發(fā)生退化。當(dāng)位于前方的吻合支退化，而位于腹主動(dòng)脈后的吻合支發(fā)育時(shí)，則形成走行于腹主動(dòng)脈后方與腰椎前緣之間的左腎靜脈，即CRLRV變異。本組CRLRV變異發(fā)生率為1.25%，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道一致。左腎靜脈發(fā)育與下腔靜脈密切相關(guān)，CRLRV可與下腔靜脈變異并存，在部分文獻(xiàn)［4，6］中，CRLRV還作為下腔靜脈變異的一種類型。

以往關(guān)于腎血管的評(píng)價(jià)多依賴于血管造影，但因有創(chuàng)性受到限制。近年來(lái)隨著CT的迅速發(fā)展，MSCT已成為一種有效評(píng)估腎血管的手段，尤其是在腎移植術(shù)前評(píng)估發(fā)揮重要的作用［7-8］。MSCT橫斷面圖像結(jié)合MPR和VR等后處理技術(shù)可清晰顯示CRLRV的走行、有無(wú)受壓及注入位置。Nam等［8］研究發(fā)現(xiàn)，CRLRV有3種類型：①CRLRV在正常水平匯入下腔靜脈；②CRLRV在L4～5水平注入下腔靜脈；③CRLRV注入左髂總靜脈。諸靜其等［9］將CRLRV分為2個(gè)亞型：A型即僅有1支CRLRV主干從正常水平或偏低水平穿過(guò)腹主動(dòng)脈后方匯入下腔靜脈；B型即僅有1支CRLRV主干先斜向下行走一段距離后再橫行匯入左側(cè)髂總靜脈。本研究CRLRV均為A型，CT示CRLRV主干主要位于L2～3椎體水平注入下腔靜脈，大多低于正常水平的左腎靜脈，但并未低至L4～5水平。本組未見(jiàn)B型，可能與樣本量不夠大有關(guān)。

CRLRV變異患者一般無(wú)臨床癥狀，易被忽略。但少數(shù)CRLRV主干受壓可引起左腎靜脈壓迫綜合征，又稱之為胡桃?jiàn)A綜合征，臨床可出現(xiàn)血尿、蛋白尿或腹痛等癥狀［10-11］。Nam等［8］報(bào)道5例CRLRV伴左側(cè)腹痛、鏡下血尿或肉眼血尿等癥狀。Mazzoni等［12］報(bào)道部分胡桃?jiàn)A綜合征的蛋白尿具有隨體位改變的特點(diǎn)。CRLRV主干還同時(shí)收集左腎上腺靜脈、左性腺靜脈和腰靜脈等3支小靜脈，CRLRV受壓可引起性腺靜脈回流受阻。本組1例CRLRV受壓導(dǎo)致左側(cè)卵巢靜脈曲張。因此，對(duì)不明原因的血尿、蛋白尿或腹痛患者，左腎靜脈應(yīng)作為一個(gè)重要的觀察點(diǎn)，避免遺漏因CRLRV變異引起的病變。

腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法，術(shù)前用CT精確評(píng)估供腎情況非常重要［13-14］。左腎由于腎靜脈主干長(zhǎng)，相對(duì)易于切除，是活體腎移植優(yōu)先選擇的供腎。但左腎靜脈變異種類較多，需更細(xì)致地評(píng)估。一般情況下，CRLRV變異并不影響左腎作為供體，但會(huì)增加左腎切除的難度。尤其是在腹腔鏡切除供腎或其他腹膜后手術(shù)中，由于手術(shù)視野的限制，術(shù)前評(píng)估不足可能會(huì)導(dǎo)致血管損傷或大出血等并發(fā)癥［15］。

總之，CRLRV是一種較特殊的左腎靜脈變異，應(yīng)用MSCT精確評(píng)估，對(duì)診斷左腎靜脈壓迫綜合征和指導(dǎo)腎臟手術(shù)、減少術(shù)中并發(fā)癥有重要意義。

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圖1 男，78歲，完全主動(dòng)脈后左腎靜脈（CRLRV）圖1a橫斷面薄層MIP示左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈后方和第三腰椎前緣之間圖1b冠狀位薄層MIP示左腎靜脈后下迂曲走行向右注入下腔靜脈，位置明顯低于右腎靜脈圖1cVR圖像融合顯示左腎靜脈位于腹主動(dòng)脈后方，3個(gè)主要屬支顯示清晰（LRV：左腎靜脈，AO：腹主動(dòng)脈，IVC：下腔靜脈）圖2女，29歲，CRLRV合并異位腎圖2a斜位MPR顯示左腎位置明顯抬高突向胸腔圖2bVR圖像融合顯示左腎靜脈伸長(zhǎng)，向下斜行走行于腹主動(dòng)脈后方圖3女，CRLRV合并左側(cè)卵巢靜脈曲張，VR圖像融合顯示腹主動(dòng)脈扭曲，左腎靜脈走行于其后方，左側(cè)卵巢靜脈曲張（LOV：左側(cè)卵巢靜脈）

2016-04-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.017

上海市嘉定區(qū)科委課題（2014-KW-13）。

饒敏，E-mail：raomin100@163.com。