談劍誠 張?zhí)熨L 查晴 胡偉

短時間內下壁和前側壁ST段不典型抬高反復變化一例

談劍誠 張?zhí)熨L 查晴 胡偉

心電圖是診斷ST段抬高型急性心肌梗死簡單、方便且經(jīng)濟的有效手段，但是當心電圖抬高不典型時可能會導致臨床誤診誤治。本文介紹一例胸痛患者短時間內下壁和前側壁兩次心電圖提示ST段抬高均≤0.10 mV，形態(tài)為水平型轉為水平型和斜直型，且在等待經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的時間段內心電圖ST段又恢復至首次抬高不明顯的心電圖狀態(tài)，通過比較前后心電圖的ST段抬高振幅和形態(tài)的改變，再結合臨床病史，臨床高度懷疑急性心肌梗死，經(jīng)肌鈣蛋白I、心肌酶譜和入院后冠脈造影證實診斷正確。因此，在臨床癥狀明顯，心電圖不典型時務必動態(tài)觀察心電圖的變化，且需要注意對照前后心電圖的微妙變化，可以減少漏誤診。

心電圖；ST段抬高；急性冠脈綜合征；冠脈造影；急性心肌梗死

患者男，55歲，因“反復胸悶、胸痛19 h”入院?；颊?9 h前快走時出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，位于劍突下，無出汗、心悸、氣急，無頭暈、黑蒙，持續(xù)約十幾分鐘后可自行好轉，于2016年6月21日10∶16∶05來本院心內科就診。否認吸煙、糖尿病、高脂血癥。查體：精神可，血壓130/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率68次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，雙下肢無浮腫。于10∶22∶07查心電圖(圖1)示：竇性心律，V1導聯(lián)R/S>1，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯(lián)ST段呈水平型抬高≤0.05 mV(在正常范圍內)。就診過程中胸痛加劇，于10∶25∶26急復查心電圖(圖2)示：竇性心律，V1導聯(lián)R/S>1，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯(lián)ST段呈水平型或上斜型抬高0.05～0.10 mV(在正常范圍內)，V1～V3導聯(lián)ST段無壓低。15∶46查CK-MB 19 U/L，CK 146 U/L，肌鈣蛋白I 0.67 ng/mL，患者有高血壓病史10年余，平時最高血壓160/101 mmHg，符合2級標準，結合患者合并冠心病，故為極高危。臨床擬診：冠心病急性冠脈綜合征，心功能Ⅱ～Ⅲ級、高血壓病2級。于11∶02∶08收入CCU病房作進一步治療。入CCU后囑患者絕對臥床休息，吸氧、CCU監(jiān)護，加強護理，保持大便通暢。給予抗凝(克賽)，擴冠(欣康)，抗血小板聚集(拜阿司匹林，泰嘉)，降壓(厄貝沙坦片)；穩(wěn)定斑塊(立普妥)，營養(yǎng)心肌(環(huán)磷酰苷葡胺)，活血(燈盞細辛)，保持大便通暢(大黃蘇打)。進一步完善檢查。冠脈造影術前于12∶55∶28再復查18導聯(lián)心電圖(圖3和圖4)示：竇性心律，不完全性右束支阻滯。造影結果：左主干未見明顯異常，左前降支血管粗大，輕度動脈粥樣硬化斑塊，未見明顯嚴重狹窄，左回旋支血管粗大，遠段斑塊85%～95%狹窄，OM1較粗大，開口斑塊70%～80%狹窄、近段70%～80%狹窄，TIMI 3級，右冠血管粗大，輕度動脈粥樣硬化斑塊，未見明顯嚴重狹窄。左回旋支PTCA+支架術后殘余狹窄<10%，血流TIMI 3級，未見冠脈夾層。6月22日08∶45∶09復查心電圖示(圖5)：竇性心律，不完全性右束支阻滯，T波改變。10∶03查CK-MB 52 U/L，CK 503 U/L，肌鈣蛋白I 8.40 ng/mL，后逐漸下降。6月27日心臟彩超示左室心肌順應性降低。6月28日痊愈出院，出院診斷為急性心肌梗死。

圖1 2016-06-21 10∶22∶07患者12導聯(lián)心電圖

圖2 2016-06-21 10∶25∶26患者12導聯(lián)心電圖

圖3 2016-06-21 12∶55∶28患者18導聯(lián)心電圖

圖4 2016-06-21 12∶55∶28患者18導聯(lián)心電圖

圖5 2016-06-22 08∶45∶09患者12導聯(lián)心電圖

討論 目前最快速有效診斷ST段抬高型急性心肌梗死的方法是心電圖檢查，能夠即刻顯示急性心肌梗死的大致部位[1]。本例患者首次心電圖僅表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯(lián)ST段呈水平型抬高，且≤0.05 mV，抬高形態(tài)和振幅均在正常范圍之內，心電圖診斷：正常心電圖。當患者起床緩慢步行1.5 min后又感胸痛加劇，即刻復查心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯(lián)ST段呈水平型或上斜型抬高0.05～0.10 mV，單閱本次心電圖ST段抬高的形態(tài)和范圍仍在正常范圍內，但與3 min之前的心電圖比較，Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高的形態(tài)未改變，但振幅有增大，V5、V6導聯(lián)的ST段不僅形態(tài)有改變，振幅也有增大。且Ⅲ導聯(lián)的ST段抬高振幅>Ⅱ導聯(lián)，aVR導聯(lián)的ST段較之前略有壓低，V1～V3導聯(lián)ST段無壓低。通過比較3 min前后心電圖的ST段抬高振幅和形態(tài)，再結合臨床病史，高度懷疑急性心肌梗死，即刻收治入院，根據(jù)心電圖表現(xiàn)推測患者為左回旋支病變。入院后等待PCI的時間段內檢測肌鈣蛋白I和心肌酶譜等均超出正常范圍，同時復查心電圖發(fā)現(xiàn)圖形已恢復至首次心電圖的ST段狀態(tài)，ST段抬高幅度的反復變化可能與患者的活動狀態(tài)相關。

冠脈造影結果顯示左回旋支血管粗大，遠段斑塊85%～95%狹窄，開口斑塊70%～80%狹窄、近段70%～80%狹窄，右冠血管粗大，輕度動脈粥樣硬化斑塊，未見明顯嚴重狹窄。根據(jù)心電圖ST段抬高Ⅲ>Ⅱ時，提示右冠閉塞，但依據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高的幅度之和與V1～V3導聯(lián)ST段壓低的幅度之和的比值>1，提示左回旋支閉塞[2]，本例患者屬于后者。左回旋支沿左房室溝環(huán)形向后室間溝。主要分支有左房支、鈍緣支和左優(yōu)勢型。左房支，近端發(fā)出向上走行，供血給左房和竇房結；鈍緣支，向左室側壁走行，供血給左室高側壁、后側壁，與本例V5、V6導聯(lián)ST段呈抬高相關；后降支，左優(yōu)勢型延伸到后室間溝，供血給下壁、后壁、室間隔后下1/3，與本例Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高相關。左回旋支閉塞分為：近段(從開口到鈍緣支動脈發(fā)出處)；遠段(鈍緣支動脈發(fā)出處到左回旋支動脈終末)[3]。單由左回旋支閉塞引起的急性心肌梗死發(fā)病率較低[4]，閉塞時心電圖表現(xiàn)又常不典型，急性閉塞體表12導聯(lián)心電圖表現(xiàn)極不敏感，低于50%的表現(xiàn)為ST段抬高圖形，且很少出現(xiàn)弓背向上型抬高，而是僅表現(xiàn)為水平型抬高[5]，與本例患者一致，易造成診斷治療的延誤，錯過行急診PCI的最佳時機或漏診[6]。左回旋支閉塞的患者即使及時行PCI，30 d病死率相對其他冠脈心肌梗死明顯增高[7]，Richard Conti[8]認為左回旋支閉塞較右冠閉塞后側支循環(huán)形成顯著減弱相關，故單純左回旋支閉塞時應引起高度重視。另外，患者aVR導聯(lián)第二次心電圖ST段較第一次壓低0.5 mm，Nair等[9]認為aVR導聯(lián)ST段壓低≥1 mm時是左回旋支閉塞的特點，其特異性96%，敏感性80%，本例患者盡管ST段壓低未到1 mm，但同樣高度提示左回旋支閉塞。

[1] Wagner GS，Macfarlane P.Wellens，et al．AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram：part VI: acute ischemia/infarction：a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology；the American college of Cardiology Foundation；and the Heart Rhythm Society．Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology[J].J Am Coll Cardiol，2009，53(11)：1003-1011．

[2] Tierala I, Nikus KC, Sclarovsky S, et al. Predicting the culprit artery in acute ST-elevation myocardial infarction and introducing a new algorithm to predict infarct-related artey in inferior ST-elevation myocardial infarction: correlation with coronary anatomy in the HAAMU Trial[J]. J Electrocardiol, 2009, 42(2): 120-127.

[3] 許玉韻， 胡大一. 心電圖與冠狀動脈造影[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006: 34,43-44.

[4] 時曉遲, 劉玉潔.由回旋支閉塞引起急性心肌梗死的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學,2012,32(2):157-160.

[5] Nair R，Glaney DL.ECG discrimination between right and left circumflex coronary arterial occlusion in patients with acute inferior myocardial infarction：value of old criteria and use of lead aVR[J].Chest，2002，122(1)：134-139．

[6] 王春梅, 朱小玲, 張麗, 等. 回旋支閉塞導致急性下壁心肌梗死的臨床特點及預后分析[J]. 中國醫(yī)藥，2012,7(6):662-664.

[7] Chen YL，Hang CL，F(xiàn)ang HY，et al．Comparison of prognostic outcome between left circumflex artery-related and right coronary artery-related acute inferior wall myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]．Clin Cardiol，201l，34(4)：249-253．

[8] Richard Conti C．Coronary artery collaterals[J]．Clin Cardiol，2010，33(4)：188-189.

[9] Nair R, Glancy DL. ECG discrimination between right and left circumflex arterial occlusion in patients with acute inferior myocardial infarction value of old criteria and use of lead aVR[J]. Chest, 2002, 122(1): 134-139.

201199 上海，上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院心內科

R540.41

C

2095-9354(2017)01-0063-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.014

2016-08-12) (本文編輯：郭欣)