中國遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)聯(lián)盟專家指導(dǎo)委員會(huì)

山西省醫(yī)師學(xué)會(huì)心電圖醫(yī)師分會(huì)

常見心電圖報(bào)告溫馨提示專家建議(4)：建議每份心電圖附上相應(yīng)內(nèi)容供受檢者參考

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山西省醫(yī)師學(xué)會(huì)心電圖醫(yī)師分會(huì)

心電圖；遠(yuǎn)程心臟監(jiān)護(hù)；一度房室阻滯；二度Ⅰ型房室阻滯；二度Ⅱ型房室阻滯；三度房室阻滯；完全性右束支阻滯

16 一度房室阻滯

成年人心電圖上PR間期>0.21 s，即認(rèn)定為一度房室阻滯。臨床上，一度房室阻滯的發(fā)生率在心律失常中居第4位，僅低于竇性心律失常、早搏和心房顫動(dòng)；它比二度房室阻滯的發(fā)生率高2～6倍，比三度房室阻滯高6～14倍。許多病理原因均可能導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，如服用藥物，電解質(zhì)紊亂，感染(風(fēng)濕熱、心肌炎等)，冠心病(心肌梗死)，心肌病，先天性心臟病，房室束支的非特異性纖維化；此外，還有迷走神經(jīng)張力增高、手術(shù)創(chuàng)傷、甲狀腺病變、家族性房室阻滯、心臟腫瘤和結(jié)締組織病等。在中青年人群中，一度房室阻滯的發(fā)生率為0.65%～1.1%；在50歲以上人群中可達(dá)到1.3%；也可見于部分存在竇性心動(dòng)過緩的健康運(yùn)動(dòng)員和正常人(夜間明顯)，動(dòng)態(tài)心電圖的檢出率為2%～3%。

單純的一度房室阻滯沒有任何臨床癥狀，除了心電圖檢查，其他檢查手段無法診斷此病變。它通常是在體格檢查中或診斷原發(fā)病變時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，往往同原發(fā)性疾病的治療和預(yù)后密切相關(guān)。如果一度房室阻滯病情穩(wěn)定而不發(fā)展，通常預(yù)后良好。但對于PR間期特別長的一度房室阻滯患者，在有條件的情況下建議做電生理檢查。如果心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯部位在希氏束以上，則預(yù)后較好；否則，很可能發(fā)展為二度甚至三度房室阻滯，最終不可避免地要安裝心臟起搏器，以防發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩，繼而引發(fā)意外暈厥或心臟停搏。對于有暈厥史的一度房室阻滯患者，必須高度重視，應(yīng)做電生理檢查；如阻滯部位在希氏束以下，應(yīng)及早安裝心臟起搏器，以防意外事件的發(fā)生。

此外，也可試用沙丁胺醇治療，每天服用1或2粒(4～8 mg/d)緩釋膠囊，可能有一定的幫助。輔酶Q10對改善心肌營養(yǎng)有一定的療效，但必須采用較大劑量(300～400 mg/d)，劑量過小(30 mg/d)則作用不大。

一度房室阻滯患者應(yīng)注意預(yù)防感冒，原因是感冒病毒會(huì)侵犯心肌，加重房室阻滯?；颊哌€要經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，有助于改善預(yù)后。

17 二度Ⅰ型房室阻滯

二度Ⅰ型房室阻滯簡稱文氏阻滯，是指激動(dòng)自心房傳至心室的過程中，房室傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長直至脫漏，但又立即恢復(fù)正常，之后再次出現(xiàn)房室傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長直至脫漏，周而復(fù)始。它的原發(fā)性疾病包括風(fēng)濕性心肌炎、急/慢性缺血性心臟病(尤其是急性下壁心肌梗死)、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、先天性心臟病、心臟手術(shù)等。此外，它也可能由多種心血管藥物引起。在極少數(shù)運(yùn)動(dòng)員和健康青年人群中，也可檢出變異性二度Ⅰ型房室阻滯。一般在夜間休息時(shí)、心率減慢時(shí)或仰臥位時(shí)，可出現(xiàn)這種傳導(dǎo)阻滯，而在運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)和心率加快時(shí)可能消失。

二度Ⅰ型房室阻滯一般無明顯的臨床癥狀，但發(fā)作頻繁時(shí)，有時(shí)也可能有心慌感。如無臨床癥狀，這種傳導(dǎo)阻滯本身無須治療，而應(yīng)積極治療原發(fā)性疾病。當(dāng)原發(fā)性疾病好轉(zhuǎn)，二度Ⅰ型房室阻滯可獲改善，甚至消失；如果原發(fā)性疾病加重，二度Ⅰ型房室阻滯時(shí)間可能延長，甚至發(fā)展為二度Ⅱ型甚至三度房室阻滯。

相應(yīng)的預(yù)防保健措施可參考其原發(fā)性疾病和一度房室阻滯。

18 二度Ⅱ型房室阻滯

二度Ⅱ型房室阻滯簡稱莫氏阻滯，是指激動(dòng)自心房傳至心室過程中有脫漏，不能確保每次心房激動(dòng)均傳至心室。這種傳導(dǎo)阻滯幾乎均由病理性因素所致。當(dāng)漏搏次數(shù)較少時(shí)，對血流動(dòng)力學(xué)的影響不大，可無明顯癥狀，或有心悸感；如果心室漏搏次數(shù)較多，導(dǎo)致心室率<50次/min時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、無力、血壓下降，甚至引起暈厥。

二度Ⅱ型房室阻滯的原發(fā)性疾病包括風(fēng)濕性心肌炎、急/慢性缺血性心臟病(尤其是急性下壁心肌梗死)、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、先天性心臟病、心臟手術(shù)等。此外，許多心血管藥物也可能引起這種傳導(dǎo)阻滯。

對于該病，主要應(yīng)積極治療原發(fā)性疾病。當(dāng)原發(fā)性疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，二度Ⅱ型房室阻滯可改善，甚至消失；如果原發(fā)性疾病加重，二度Ⅱ型房室阻滯時(shí)間可能延長，甚至發(fā)展為高度甚至三度房室阻滯，并危及患者生命。此外，建議還應(yīng)積極進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如病情發(fā)展或癥狀加重，應(yīng)隨時(shí)隨地準(zhǔn)備急診治療，以減少心血管意外事件的發(fā)生。

相應(yīng)的預(yù)防保健措施應(yīng)參考其原發(fā)性疾病和一度房室阻滯。除此之外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

(1) 密切觀察患者的表情、面色、呼吸、脈搏等的變化，如有異常應(yīng)及時(shí)送醫(yī)；

(2) 出現(xiàn)心率減慢、自感頭暈時(shí)，宜臥床休息；

(3) 嚴(yán)禁用力排便；

(3) 注意防寒保暖，預(yù)防感冒；

(4) 隨身攜帶可提高心率的藥物。

(5) 注意補(bǔ)充高熱量、高維生素且易消化的食物；

(6) 適當(dāng)從事力所能及的體育鍛煉。

(6) 不宜情緒激動(dòng)或發(fā)脾氣。

19 三度房室阻滯

三度房室阻滯是一種嚴(yán)重的心律失常，必須及時(shí)救治：一方面，應(yīng)積極尋找病因，治療原發(fā)性疾病，如及時(shí)控制各種感染性疾病，糾正電解質(zhì)紊亂，治療心肌炎、心肌病、心肌梗死、先天性心臟病和藥物中毒；另一方面，應(yīng)針對房室阻滯本身進(jìn)行治療。

暈厥和眼前出現(xiàn)黑蒙，是三度房室阻滯最常見的臨床癥狀。心率越慢，發(fā)生暈厥的概率就越高。如心率<25次/min，則可出現(xiàn)暈厥、意識喪失、抽搐、心臟驟停；如不及時(shí)施救，可導(dǎo)致死亡。但先天性三度房室阻滯者可無任何癥狀，通常也無須安裝心臟起搏器。

對于一些暫時(shí)的、可逆性的原發(fā)性疾病(如洋地黃中毒、急性感染、電解質(zhì)急性紊亂等)，當(dāng)病因消除后，三度房室阻滯可消失。然而，慢性缺血性心臟病、原發(fā)性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變等屬于不可逆病變，且心室率<40次/min，其預(yù)后多為不良，此時(shí)心排血量會(huì)明顯下降，發(fā)生心力衰竭，易致猝死，宜及早安裝心臟起搏器。對大多數(shù)三度房室阻滯患者應(yīng)持續(xù)予以心電監(jiān)測，如有異常須及時(shí)采取適當(dāng)?shù)膿尵却胧?/p>

相應(yīng)的預(yù)防保健措施主要參考原發(fā)性疾病、一度及二度房室阻滯的預(yù)防保健措施。三度房室阻滯患者外出時(shí)必須有家屬陪伴，以備隨時(shí)采取急救措施。

20 完全性右束支阻滯

完全性右束支阻滯是一種最常見的心室內(nèi)阻滯。它是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯，而不是心臟血管的阻塞，切不可混淆和誤解。這種傳導(dǎo)阻滯不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常，也無臨床癥狀；除心電學(xué)方法外，一般是檢查不出來的。

完全性右束支阻滯如有癥狀，則是由原發(fā)性疾病引起的，這些原發(fā)性疾病包括冠心病、高血壓、肺心病、風(fēng)心病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病、老年退行性變、心室擴(kuò)大等。此外，在心臟手術(shù)和心導(dǎo)管檢查中以及某些藥物的影響下，也可能出現(xiàn)暫時(shí)性的完全性右束支阻滯。由于右束支細(xì)長，其極易受損而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)檢查無器質(zhì)性心臟病者和少數(shù)健康者，也可能發(fā)生這種傳導(dǎo)阻滯，且發(fā)生率隨年齡的增長而升高，檢出率為0.013%～1.0%。

單純性完全性右束支阻滯本身對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，臨床上常無任何癥狀，預(yù)后一般較好，因此無須特殊處理。它的治療要點(diǎn)在于治療原發(fā)性疾病。對這類患者應(yīng)定期隨訪觀察，重視新的異常變化，并根據(jù)病情及時(shí)處理。如果完全性右束支阻滯合并有左束支阻滯，則易形成三度房室阻滯，危險(xiǎn)性明顯增加，甚至可導(dǎo)致猝死。有研究者觀察了7 073名成年人，統(tǒng)計(jì)得完全性右束支阻滯的出現(xiàn)率為3.0%。急性心肌梗死合并完全性右束支阻滯者與不合并完全性右束支阻滯者相比，前者的死亡率明顯升高。

建議針對完全性右束支阻滯患者的原發(fā)性疾病，采取相應(yīng)的預(yù)防保健措施。同時(shí)，還要加強(qiáng)心電圖的定期監(jiān)測，如有變化應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0030-02

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.006

?菊康 王紅宇)(

第26卷第1期2017年2月 實(shí)用心電學(xué)雜志JournalofPracticalElectrocardiology Vol．26 No．1Feb．2017