王利

摘要：隨著對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范的重要性日益凸顯，積極主動(dòng)地對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的內(nèi)部控制能夠提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在分析了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題基礎(chǔ)上，提出了控制環(huán)境改進(jìn)，籌資管理控制以及內(nèi)審部門的監(jiān)督等防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；防范機(jī)制

中圖分類號(hào)：F230 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）028-000-02

隨著新醫(yī)改的深入實(shí)施，要解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高過(guò)快增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)效率低下供給不足兩大難題，即“看病貴、看病難”問(wèn)題，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，公立醫(yī)院扮演著重要的角色。在公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中，同時(shí)面臨著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范的重要性日益凸顯。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該按照一定的規(guī)范，并且通過(guò)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施，進(jìn)而針對(duì)辨識(shí)評(píng)估出來(lái)的重要風(fēng)險(xiǎn)確定財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的策略，建立相應(yīng)的內(nèi)部控制系統(tǒng)來(lái)防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而讓公立醫(yī)院順利完成戰(zhàn)略目標(biāo)與持續(xù)健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)概述

顧名思義，公立醫(yī)院即政府投資興辦或者出資運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院。公立醫(yī)院體現(xiàn)了政府對(duì)于醫(yī)療體系的介入，是政府提供公共服務(wù)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員的重要手段，在醫(yī)療體系中有著非常重要的作用。隨著新醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院外部安全風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)一步增大，為公立醫(yī)院的內(nèi)部控制提出了新的挑戰(zhàn)。

2004年9月，COSO委員正式發(fā)布《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理―整合框架》，用“內(nèi)部環(huán)境”的概念代替了“控制環(huán)境”的概念，并進(jìn)一步擴(kuò)展了“控制環(huán)境”的內(nèi)容，正式引入了這一概念。2006年6月，國(guó)務(wù)院國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布了《中央企業(yè)全面風(fēng)險(xiǎn)管理指引》，并對(duì)國(guó)有企業(yè)如何開展全面風(fēng)險(xiǎn)管理工作提出了明確的要求。

公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)側(cè)重的方面就是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，它力求用對(duì)的財(cái)務(wù)對(duì)策，采取合理的財(cái)務(wù)手段和技術(shù)，對(duì)公立醫(yī)院的資金運(yùn)動(dòng)全流程進(jìn)行管理和控制。它涉及評(píng)估公立醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并制相關(guān)的管理戰(zhàn)略。因此，積極主動(dòng)地對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的內(nèi)部控制能夠提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，顯得十分必要。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

1.控制環(huán)境方面

首先是公立醫(yī)院管理者對(duì)此并不積極，究其原因一方面由于管理者多為臨床的專家教授，在財(cái)務(wù)管理方面缺乏專業(yè)性，認(rèn)為掌握現(xiàn)金流是財(cái)務(wù)管理的關(guān)鍵，只要現(xiàn)金流情況正常就不會(huì)發(fā)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在此過(guò)程中，由于對(duì)內(nèi)控認(rèn)知不足，缺乏從專業(yè)角度考慮，不了解內(nèi)部控制的重要性，比如，某公立醫(yī)院病房樓預(yù)計(jì)1年半竣工，結(jié)果蓋了5年半還沒(méi)有完全投入使用，費(fèi)用超出預(yù)算近1倍，此案例顯示工程項(xiàng)目控制環(huán)節(jié)失效，控制環(huán)境惡劣，誘發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。另一方面可能知道但覺(jué)得控制得太嚴(yán)會(huì)影響很多事情的自由度，對(duì)其造成束縛，動(dòng)力也就消失了。其次管理人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，能力不高，在制訂及執(zhí)行中均不到位；第三，管理人員對(duì)財(cái)務(wù)管理認(rèn)識(shí)水平有限，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不足，缺乏必要的防范意識(shí)。

2.公立醫(yī)院資本結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象普遍存在

目前，公立醫(yī)院融資籌資的渠道還很單一，公立醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)尚不合理。所謂資本結(jié)構(gòu)指的是公立醫(yī)院整體資本結(jié)構(gòu)中長(zhǎng)期資本的占比和構(gòu)成關(guān)系。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的一個(gè)重要原因就是公立醫(yī)院過(guò)于沉重的資金成本，還本付息的能力嚴(yán)重不足，這些歸根結(jié)底都是資本結(jié)構(gòu)的不合理所致。目前，我國(guó)公立醫(yī)院的資金來(lái)源渠道大部分為自有資金投入和借入資金。數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)公立醫(yī)院上市公司寥寥無(wú)幾，涉及到上市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是旗下?lián)碛嗅t(yī)療資產(chǎn)，由于公立醫(yī)院上市融資渠道不暢，導(dǎo)致我國(guó)公立醫(yī)院目前對(duì)銀行的依賴較大，負(fù)債結(jié)構(gòu)也是不合理的，長(zhǎng)期負(fù)債少，短期負(fù)債多。這樣容易誘發(fā)的問(wèn)題是一旦公立醫(yī)院資金鏈出現(xiàn)困難時(shí)，除了讓自身的信用受到損失導(dǎo)致后續(xù)再融資能力下降，還導(dǎo)致后續(xù)資金成本的增大。由于公立醫(yī)院現(xiàn)在都在進(jìn)行更新改造，資金需求量很大，很容易出現(xiàn)資金鏈的風(fēng)險(xiǎn)。

3.公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制不健全產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理中尤為重要，其是公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督制約的一個(gè)重要系統(tǒng)。公立醫(yī)院應(yīng)該重視內(nèi)部財(cái)務(wù)控制體系的重要性，設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，才能切實(shí)有效防范公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但是就我國(guó)目前公立醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)看，公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控體制仍然缺乏，監(jiān)督和有效制約機(jī)制不足，這種內(nèi)部環(huán)境下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)非常容易發(fā)生。比如某公立醫(yī)院購(gòu)置CT機(jī)，在新設(shè)備到公立醫(yī)院安裝調(diào)試當(dāng)天，相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器已經(jīng)生銹。說(shuō)明公立醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置環(huán)節(jié)控制失效，產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

三、構(gòu)建內(nèi)部控制框架下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的對(duì)策建議

1.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制的控制環(huán)境改進(jìn)

控制環(huán)境的好壞決定了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制能否得到貫徹落實(shí)，很多公立醫(yī)院院長(zhǎng)一般都是各自醫(yī)療專業(yè)中的頂尖高手，學(xué)術(shù)水平非常高，并且在擔(dān)任院長(zhǎng)之后仍然不會(huì)放棄自己的專業(yè)，依然會(huì)在專業(yè)中傾注大量心血，因此在管理中不可能傾盡全力，應(yīng)該讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，所以應(yīng)該設(shè)立CFO崗位。目前公立醫(yī)院重大決策中缺乏財(cái)務(wù)人員的參與，公立醫(yī)院在進(jìn)行重要經(jīng)濟(jì)決策過(guò)程中一般只考慮醫(yī)療目標(biāo)，不考慮經(jīng)濟(jì)效益和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，即使考慮也不周全，缺乏認(rèn)真測(cè)算。

因此在加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制環(huán)境中，建立總會(huì)計(jì)師制度并且使總會(huì)計(jì)師切實(shí)發(fā)揮作用是必要的。在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在設(shè)備更新還是維修、基建項(xiàng)目投資等方面出現(xiàn)重大偏差，在預(yù)算方面流于形式，在成本核算方面難以全面協(xié)調(diào)開展工作等等，其結(jié)果就是公立醫(yī)院忽略了財(cái)務(wù)的相應(yīng)位置導(dǎo)致的。公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)決策應(yīng)該有財(cái)務(wù)專業(yè)人員參與意見(jiàn)，應(yīng)提前作出可行性分析，利用NPV、投資回收期等財(cái)務(wù)指標(biāo)加以分析，最大限度的防范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.公立醫(yī)院籌資管理主要內(nèi)部控制措施

首先是籌資方案要合法合規(guī)，根據(jù)公立醫(yī)院籌資預(yù)算的要求，并經(jīng)公立醫(yī)院董事會(huì)批準(zhǔn)。籌資規(guī)模、結(jié)構(gòu)方式和預(yù)計(jì)籌資成本，籌資時(shí)機(jī)的選擇等都需要在方案中做好約定。同時(shí)，財(cái)務(wù)處應(yīng)采用杠桿系數(shù)法并結(jié)合其他方法來(lái)評(píng)價(jià)籌資風(fēng)險(xiǎn)。

其次是公立醫(yī)院無(wú)論是從金融機(jī)構(gòu)還是非金融機(jī)構(gòu)的貸款，都必須要簽訂籌資協(xié)議，并在協(xié)議中約定貸款種類、利率、金額、期限、本金償還方式、違約責(zé)任等事項(xiàng)。公立醫(yī)院的貸款都必須由法人或其授權(quán)人簽字貸款，嚴(yán)禁越權(quán)代理簽訂籌資協(xié)議。

再次是應(yīng)嚴(yán)格按照籌資方案所規(guī)定的用途使用對(duì)外籌集的資金。對(duì)于長(zhǎng)期借款，應(yīng)根據(jù)金融機(jī)構(gòu)要求，編制長(zhǎng)期借款計(jì)劃使用書。包括項(xiàng)目可研報(bào)告、公立醫(yī)院批準(zhǔn)文件、項(xiàng)目批復(fù)書、借款金額及期限、用款計(jì)劃、還款期限與計(jì)劃等。另外，在資金使用過(guò)程中，出于市場(chǎng)環(huán)境變化等特殊情況，不得不改變資金用途的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定履行審批手續(xù)，并做好書面記錄。重大資金用途的改變，必須經(jīng)公立醫(yī)院董事會(huì)決議。

3.加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)審部門的監(jiān)督職能防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

首先，公立醫(yī)院應(yīng)單獨(dú)成立內(nèi)審部門，將分散的內(nèi)審職能從辦公室、投發(fā)處統(tǒng)一劃入內(nèi)審部。內(nèi)審部受公立醫(yī)院董事會(huì)或者監(jiān)事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，并且獨(dú)立履行相應(yīng)的內(nèi)部審計(jì)職責(zé)。

其次，公立醫(yī)院應(yīng)按照內(nèi)審規(guī)范的要求進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)的范圍不以醫(yī)院管理層的命令來(lái)定，而是要按照內(nèi)審規(guī)范的要求兼顧全面，重點(diǎn)突出。尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目、重大的資金支付、重要的醫(yī)療科室部門應(yīng)建立持續(xù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效應(yīng)對(duì)措施。

再次，提高內(nèi)審人員素質(zhì)。內(nèi)審部門的人員組成要能適應(yīng)公立醫(yī)院內(nèi)審工作的要求，尤其需要財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理人才，能對(duì)公立醫(yī)院各方面財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管控。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)定期舉行內(nèi)審人員的培訓(xùn)，提高內(nèi)審人員素質(zhì)。

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