張宇霞

摘 要：2012年初實施的新醫(yī)療會計制度明確提出了醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，各級各類醫(yī)院均在不同程度地落實全面預(yù)算管理制度。首先介紹了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起源與內(nèi)涵；接著論述了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題，包括公立醫(yī)院對預(yù)算管理的重要性認(rèn)識不足、預(yù)算編制不合理、執(zhí)行效率低、缺乏有效的約束機(jī)制以及監(jiān)督評價機(jī)制不夠健全等；最后提出了改進(jìn)我國公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；預(yù)算管理；全面預(yù)算管理

中圖分類號：F23

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.23.072

1 引言

在我國當(dāng)前階段，公立醫(yī)院是提供醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)最主要的單位。隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人們生活水平的逐步提升，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也越來越多，但是，當(dāng)前我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展卻相對滯后，難以滿足人民群眾日益增長的需求。并且市場經(jīng)濟(jì)日益繁榮的今天，一些民營資本也開始進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，這也對我國公立醫(yī)院造成了巨大的沖擊。政府主管部門已逐漸意識到存在的問題及其嚴(yán)重性，逐步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來應(yīng)對人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生要求。如何能提高財務(wù)理念、盡快地適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境的新要求和滿足人民群眾的要求成為公立醫(yī)院的首要任務(wù)。當(dāng)前在企業(yè)中最常用的管理方式就是全面預(yù)算管理，其能較好較快地解決公立醫(yī)院當(dāng)前面臨的主要問題。

2012年初實施的新醫(yī)療會計制度對醫(yī)院全面預(yù)算作了修改，其中明確提出醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，并且在第二輪“三甲”醫(yī)院評審細(xì)則中把醫(yī)院全面預(yù)算管理作為重要的考評內(nèi)容，基于制度設(shè)計和管理需求，各級各類醫(yī)院均在不同程度地落實全面預(yù)算管理，進(jìn)行預(yù)算編制、執(zhí)行、考核及分析總結(jié)，但是筆者根據(jù)近年來從事醫(yī)院預(yù)算工作的經(jīng)驗，醫(yī)院全面預(yù)算管理在不同的醫(yī)院之間存在著不小的差別及差距，有的醫(yī)院不夠深入，有的醫(yī)院流于形式，很多單位的預(yù)算脫離單位的日常管理工作，不能真正發(fā)揮預(yù)算作為一種嚴(yán)格的資源定量配給機(jī)制的作用，降低了預(yù)算在有限的醫(yī)療資源中合理分配的作用。下面筆者將從預(yù)算管理的含義及其現(xiàn)狀及存在的問題和預(yù)算編制出發(fā)，從預(yù)算執(zhí)行到預(yù)算考核及分析總結(jié)等方面并結(jié)合工作實際提出自己的一些看法。

2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起源與內(nèi)涵

2.1 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的起源

關(guān)于預(yù)算的概念最初起源于國家的預(yù)算，直至19世紀(jì)末，開始應(yīng)用于企業(yè)管理，隨之產(chǎn)生了全面預(yù)算及全面預(yù)算管理。在我國計劃經(jīng)濟(jì)時期，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)時是屬于福利性質(zhì)的，所以其實際成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其收的費用，但并未對其成本和收益進(jìn)行核算，最終導(dǎo)致了十分嚴(yán)重的浪費現(xiàn)象。十一屆三中全會之后，國家開始逐漸對醫(yī)院的預(yù)算管理模式及收費模式進(jìn)行改革。1985年，國家提出了“對于現(xiàn)行不合理的收費制度要逐步進(jìn)行改革”的號召，開始對城市衛(wèi)生機(jī)進(jìn)行改革，明確公立醫(yī)院收費制度，調(diào)動了廣大公立醫(yī)院的積極性，滿足了較大部分群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。1988年，財政部和衛(wèi)生部聯(lián)手制定了《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》，這也是我國第一個較為全面的針對規(guī)范醫(yī)院財務(wù)管理的文件。近些年，公立醫(yī)院財務(wù)管理等方面日趨精細(xì)化和科學(xué)化，作為一種被企業(yè)廣泛使用的管理辦法，全面預(yù)算被逐漸應(yīng)用到公立醫(yī)院管理之中。衛(wèi)生部于2005年頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，其中明確指出“將預(yù)算管理納入醫(yī)院管理考核內(nèi)容的一部分”。2012年，財政部和衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院財務(wù)制度》，其中明確指出“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。作為公共財政預(yù)算的一個重要組成部分，公立醫(yī)院預(yù)算將全面預(yù)算管理的理念納入到公立醫(yī)院管理制度之中，對公共財政和公立醫(yī)院自身的經(jīng)營管理水平都將有重大的意義。

2.2 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)涵

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指公立醫(yī)院利用預(yù)算對院內(nèi)各部門的各種財務(wù)、非財務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效的組織和協(xié)調(diào)，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)。全面預(yù)算管理具有一套完整的內(nèi)部控制體系，能夠全方位地管理和全方位地控制全體參與人員，在預(yù)算、執(zhí)行、控制和考核等環(huán)節(jié)合理地分配資源，通過全面預(yù)算，合理、科學(xué)、高效地安排各項支出，降低成本的同時實現(xiàn)公立醫(yī)院長期運營目標(biāo)和短期利益不標(biāo)的雙贏。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的顯著特點：指導(dǎo)性、戰(zhàn)略性、綜合性、約束性和效益性。

3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

3.1 公立醫(yī)院對預(yù)算管理的重要性認(rèn)識不足

公立醫(yī)院的管理者、財務(wù)部員工和普通員工都存在對預(yù)算管理的重要性認(rèn)識不足的現(xiàn)象。大部分公立醫(yī)院的管理者都認(rèn)識全面預(yù)算管理是財務(wù)部門的事情，與他們關(guān)系不大，普通員工更是如此，如果對全面預(yù)算管理的重要性也認(rèn)識不足的話，那么這個一樣的預(yù)算管理就很難開展，就算開展了，也只能是流于形式，應(yīng)付檢查罷了。而較多的財務(wù)部工作人員也沒有認(rèn)識到問題的重要性，認(rèn)為預(yù)算管理只是電腦里面和桌上的幾個表格，并沒有將它們和醫(yī)院的實際狀況緊密相連，更是沒有全面預(yù)算管理的理念。

3.2 預(yù)算編制不合理

當(dāng)前大部分醫(yī)院在預(yù)算編制的時候采取的是增量預(yù)算編制費，即在上一年的財務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上簡單的按比例調(diào)增調(diào)減，具有濃厚的會計色彩，同時也將上一年度不合理的開支不假思索的繼承；與此同時參與編制的部門僅限于財務(wù)科，而沒有使全院各個部門都參與其中，沒有考慮醫(yī)院預(yù)算年度的特殊性及近期的戰(zhàn)略發(fā)展方向，確實準(zhǔn)確的預(yù)算目標(biāo)，使預(yù)算編制脫離于實際工作，閉門造車。

3.3 預(yù)算管理執(zhí)行效率低，缺乏有效的約束機(jī)制

醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行效率低，隨意性大，且對預(yù)算過程前、中、后的約束力度不夠。一方面是由于預(yù)算編制的隨意性，準(zhǔn)確性低，而且對預(yù)算結(jié)果的真實性和準(zhǔn)確性也沒有科學(xué)合理的復(fù)審機(jī)制以及相關(guān)的獎懲措施，使得醫(yī)院的預(yù)算難以嚴(yán)格的落實，達(dá)不到預(yù)期的效果；另一方面，醫(yī)院對預(yù)算的執(zhí)行情況也沒有相應(yīng)的考核，預(yù)算的有效與否難以量化，且對以為年度預(yù)算中出現(xiàn)的問題也不善于總結(jié)，缺乏對預(yù)算管理的積極主動性，僅僅將預(yù)算限制在中低層領(lǐng)導(dǎo)的審核范圍，因而缺乏對高層領(lǐng)導(dǎo)決策分析，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行力與約束力低。

3.4 全面預(yù)算監(jiān)督評價機(jī)制不夠健全

在整個預(yù)算管理系統(tǒng)中，預(yù)算編制屬于計劃部分，預(yù)算執(zhí)行屬于控制部分。在現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院的預(yù)算管理中，預(yù)算編制一般要經(jīng)歷院長辦公審核、職工代表會議審核等程序，但是在預(yù)算執(zhí)行時卻沒有與之相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制和考評機(jī)制，不能對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行有效的評價，因此，全面預(yù)算可能達(dá)不到最初想要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，全面預(yù)算管理也不能最大發(fā)揮其作用。

4 改進(jìn)我國公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對策探析

4.1 健全全面預(yù)算管理及其機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理機(jī)構(gòu)是全面預(yù)算的基礎(chǔ)和保證。成立預(yù)算管理委員會，并由院主要領(lǐng)導(dǎo)任負(fù)責(zé)人，作為醫(yī)院預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)；在院內(nèi)成立以財務(wù)科為主，其他職能科室為輔的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，設(shè)預(yù)算管理委員會辦公室，對預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)，具體審核、平衡及確定醫(yī)院預(yù)算草案，并對預(yù)算執(zhí)行過程和結(jié)果進(jìn)行協(xié)調(diào)、監(jiān)控和考核評價；在各具體的智能部門設(shè)預(yù)算專管員，具體負(fù)責(zé)預(yù)算的執(zhí)行和監(jiān)督考核。

4.2 制定科學(xué)合理的預(yù)算編制方法

預(yù)算管理與工作計劃是相互聯(lián)系、相輔相成，工作計劃是預(yù)算的基礎(chǔ)。因此，各預(yù)算編制部門應(yīng)該根據(jù)下一年度的計劃來編制下一年度的預(yù)算，嚴(yán)禁根據(jù)上一度的財務(wù)數(shù)據(jù)簡單的調(diào)整，要求上報的預(yù)算，詳細(xì)的列出下一年度的工作計劃及預(yù)算。

4.2.1 收入預(yù)算

主要是針對臨床醫(yī)技科室，我們可以根據(jù)預(yù)算的工作量指標(biāo)，均次費用指標(biāo)，床位周轉(zhuǎn)指標(biāo)等指標(biāo)，結(jié)合設(shè)備投入、工作量、床位變化等來確定科室收入預(yù)算指標(biāo)。進(jìn)而自下而上，上下結(jié)合的方式確定下一年度合理的收入規(guī)模。

4.2.2 支出預(yù)算

變動成本中的可變成本是支出預(yù)算需管理的重點對象，主要包括智能科室和后期管理部門，三類主要控制的支出為人員經(jīng)費、非醫(yī)療性支出，預(yù)算外支出。人員經(jīng)費支出應(yīng)該控制在總收入的合理范圍內(nèi)，每月設(shè)定一個人員經(jīng)費的發(fā)放上限，倒推績效工資應(yīng)發(fā)總額。對于與醫(yī)療沒有直接關(guān)系的支出，如差旅費、培訓(xùn)費、招待費等支出預(yù)算，應(yīng)該實行總量控制，定額、定量管理。預(yù)算外支出應(yīng)該通過規(guī)定的追加或者調(diào)整途徑以后，方可開支，如無特殊情況，應(yīng)盡量減少預(yù)算外開支，維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性。

4.2.3 采購預(yù)算

以醫(yī)院計劃為上限，按照科室計劃確定下一年度的藥品、耗材及固定資產(chǎn)采購計劃，具體流程：科室上報—相關(guān)歸口管理部門審核—上報采購管理委員會審核、匯總—形成年度采購計劃。

4.3 建立監(jiān)督考核體系，嚴(yán)肅預(yù)算執(zhí)行及考核

預(yù)算一旦確定則不得隨意更改和追加，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以全面預(yù)算為手段，落實預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制，確保預(yù)算剛性，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。將預(yù)算指標(biāo)層層分解，從橫向縱向落實到醫(yī)院各個科室和智能科室以及各個崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系。此外，還應(yīng)實施分期預(yù)算控制，將預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解，分解為季度和月度數(shù)據(jù)。為了實現(xiàn)上面的目標(biāo)，醫(yī)院必須建立嚴(yán)格考的核制度的同時還還必須執(zhí)行預(yù)算執(zhí)行情況內(nèi)部審計制度等。預(yù)算在期末時應(yīng)對其執(zhí)行和完成情況進(jìn)行考核，通過合理的程序進(jìn)行考評，罰劣獎優(yōu)，發(fā)揮預(yù)算的約束和激勵作用。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)綜合處理能力

為適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需求，必須將預(yù)算管理與計算機(jī)系統(tǒng)相結(jié)合。其核心就是將預(yù)算管理的思想及方式用計算機(jī)系統(tǒng)準(zhǔn)確的量化出來，在計算機(jī)財務(wù)系統(tǒng)中講年度預(yù)算用預(yù)算項目表示出來。在年度計劃分解到各個歸口部門管理，使得會計核算和全面預(yù)算管理、成本核算相銜接，實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)管理各種數(shù)據(jù)的機(jī)密集成及財務(wù)數(shù)據(jù)的共享。目前，很多一樣已應(yīng)用的眾多信息系統(tǒng)和預(yù)算系統(tǒng)軟件無法直接共享數(shù)據(jù)，這使得在實際工作中，預(yù)算管理人員把大量的時間花在數(shù)據(jù)來源和整理的正確性上，而非數(shù)據(jù)分析和完善系統(tǒng)內(nèi)容上。這就要求我們提高醫(yī)院的信息化水平，進(jìn)行軟件之間數(shù)據(jù)的對接，以提高預(yù)算的準(zhǔn)確性，以為為管理者決策提供更多的有價值的信息。

總之，我們的醫(yī)院全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)還很薄弱，因此在實際工作中會出現(xiàn)很多這樣那樣的問題。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算編制，嚴(yán)肅預(yù)算執(zhí)行，加強(qiáng)預(yù)算考核。通過全員、全額、全過程的全面預(yù)算管理，使得醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作越來越精細(xì)化，從而提高醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)院的核心競爭力，最終實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

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