安 濤 李 敏 呂茂華 尹春艷

（四川省安岳縣人民醫(yī)院血透中心，四川安岳 642350）

血液透析患者的動(dòng)脈內(nèi)瘺是其生命線，部分患者的動(dòng)脈內(nèi)瘺較差，穿刺成功率較低。[1，2]本文選取本院2014年10月—2017年10月動(dòng)脈內(nèi)瘺患者，對(duì)其應(yīng)用鈍針扣眼法穿刺，并針對(duì)本院當(dāng)前穿刺現(xiàn)狀提出有效管理措施，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年10月—2017年10月收治的血透內(nèi)瘺患者臨床資料，剔除不能參與研究的患者，終有250例患者參與本次研究。其中男性140例，女性110例，年齡20～80歲，平均年齡（45.58±10.25）歲，每周透析次數(shù)2～4次，平均次數(shù)（4.58±0.14）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.血液透析時(shí)間≥3個(gè)月的患者；2.依從性及耐受性較好的患者；.排除標(biāo)準(zhǔn)：1.透析時(shí)間小于3個(gè)月的患者；2.對(duì)鈍針材料過敏的患者；3.伴有精神疾病或其他嚴(yán)重疾病不能配合研究的患者。

1.2 方法

（1）穿刺方法

護(hù)理人員從患者內(nèi)瘺吻合口約5 cm處，選擇動(dòng)、靜脈穿刺，且距離不能小于5 cm。護(hù)理人員要確保進(jìn)針深度及力度，形成隧道，先用安爾碘棉球濕潤(rùn)針眼，用16G圓頭針去除針眼表面的血痂，對(duì)穿刺局部皮膚消毒后使用鈍針以針尖向上25°慢慢進(jìn)針，沿著隧道輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)針頭，勻速送將針頭送入血管，做到“三同”，然后應(yīng)用無菌粘貼固定鈍針。

（2）管理方法

科室成立鈍針扣眼穿刺領(lǐng)導(dǎo)小組，由科室護(hù)士長(zhǎng)作為責(zé)任組長(zhǎng)，監(jiān)督小組成員穿刺工作。組長(zhǎng)選取2～4名穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，組成培訓(xùn)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行鈍針扣眼穿刺培訓(xùn)，明確穿刺要點(diǎn)及不良反應(yīng)，指導(dǎo)穿刺方法。制定宣教內(nèi)容，組長(zhǎng)將鈍針扣眼的意義、疼痛程度等內(nèi)容，以言簡(jiǎn)意賅、方便理解的語(yǔ)言講解給護(hù)理人員，要求護(hù)理人員在對(duì)患者講解時(shí)也要做到不說廢話、不說難理解的話，盡可能選用患者耳熟能詳?shù)恼Z(yǔ)言進(jìn)行宣教。制定意見反饋制度，定時(shí)收集患者意見，整理后定期開會(huì)集體討論，并提出具體解決的措施。對(duì)穿刺技術(shù)較好的護(hù)理人員給與肯定，對(duì)穿刺技術(shù)較差的工作人員給予指正，并要求繼續(xù)參與培訓(xùn)，直至培訓(xùn)小組評(píng)定其合格后，方能參與鈍針穿刺工作。

1.3 評(píng)價(jià)治療

觀察與統(tǒng)計(jì)本組患者一次性穿刺成功率、不良事件及疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法（0～10分），分別代表不同級(jí)別的疼痛，患者自行評(píng)價(jià)，所選分?jǐn)?shù)越大，表示疼痛級(jí)別越高，痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究觀察通過 SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組患者計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性穿刺成功率結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2014年10月—2017年10月共穿刺24150，一次性穿刺成功19875次，所占比例為82.30%。

2.2 不良事件發(fā)生結(jié)果

250例患者中出動(dòng)靜內(nèi)瘺瘙癢、穿刺部位硬結(jié)、滲血、穿刺困難等相關(guān)不良事件共48例，所占比例為19.20%。

2.3 疼痛評(píng)分

250例患者中選擇0～3分的患者有187例，4～6分的患者有59例，7～10分的患者有4例，具體內(nèi)容見表1。

表1 疼痛評(píng)分（x±s，分）

3 討論與結(jié)論

目前，臨床對(duì)血透內(nèi)瘺患者多應(yīng)用繩梯法及區(qū)域法，少部分醫(yī)院使用扣眼法。最近幾年，大量文獻(xiàn)推薦使用扣眼法，并認(rèn)為扣眼法術(shù)當(dāng)前預(yù)防內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤、血栓等其他內(nèi)瘺并發(fā)癥的有效措施[3]。張仲燕認(rèn)為，扣眼法與區(qū)域發(fā)相比，具有明顯有減少并發(fā)癥，提高一次性穿刺成功率的有點(diǎn)，并極力推薦應(yīng)用[4]。本文研究結(jié)果顯示，應(yīng)用鈍針扣眼法穿刺血透內(nèi)瘺患者，其一次性穿刺成功率為82.30%；不良事件發(fā)生率僅為19.20%，顯著低于李艷等[5]的研究結(jié)果。同時(shí)，穿刺疼痛評(píng)分0～3分有187例，4～6分有59例，7～10僅有4例，表明鈍針扣眼法痛感多集中在0～3分，痛感較輕，這可能與我科室實(shí)行的鈍針扣眼穿刺法的管理策略有關(guān)。扣眼前期穿刺時(shí)，均由我科室職業(yè)技能較高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行，且固定一人。同時(shí)，選用經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)護(hù)理人員組成培訓(xùn)小組對(duì)整個(gè)科室的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確前期方法及后期注意事項(xiàng)等。若遇到鈍針穿后隧道感覺不明顯的患者，造成后期穿刺困難，在結(jié)合患者意愿及綜合評(píng)估后，護(hù)理人員可使用普通銳針穿刺，并沿著原有隧道進(jìn)針，確保隧道形成后，更換為鈍針。唐業(yè)瑩[6]認(rèn)為，鈍針扣眼穿刺法可顯著降低瘙癢、滲血、瘺瘙癢等不良事件，其原因與鈍針針頭有關(guān)。鈍針針頭較圓滑，鋒利性較差，在穿刺過程中能顯著保護(hù)隧道，降低割傷概率，本文高度贊同該研究觀點(diǎn)。本文研究結(jié)果顯示，250例患者中出現(xiàn)瘙癢、滲血、瘺瘙癢、穿刺困難等不良事件發(fā)生率為19.20%，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為如遇到血管條件較差的患者，應(yīng)使用壓脈帶，給予適當(dāng)壓迫，從而保證穿刺質(zhì)量。我們認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺不良事件的管理，通過對(duì)并發(fā)癥采取積極干預(yù)措施，若患者瘙癢則給予穿刺針的充分預(yù)沖，更換不同材質(zhì)的穿刺針，培訓(xùn)護(hù)理人員正確的祛痂及穿刺方法等。

綜上所述，鈍針扣眼法的一次性穿刺成功率較高，對(duì)隧道損傷較小，滲血及內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率低，可適應(yīng)于血管條件較差的患者，具有較好的適用性。同時(shí)配合有效的鈍針扣眼管理措施，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，優(yōu)化穿刺技巧，可顯著提高穿刺質(zhì)量，值得推薦使用。

[1] 鄧瓊麗，朱陽(yáng)月，鄧秀麗，等.鈍針扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺差透析患者的護(hù)理應(yīng)用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（8）：147-149.

[2] 趙海珠，黃海萍，方少樣，等.鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2016，33（8）：65-67.

[3] 熊玉婉，王琳，謝愛華，等.鈍針扣眼穿刺方法在血液透析患者難穿刺內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（8）：2055-2056.

[4] 張仲燕，鈍針扣眼穿刺在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2015，1（3）：38-39.

[5] 李艷，吳鳳玲. 鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)中的應(yīng)用[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，15（3）：159-160.

[6] 唐業(yè)瑩，李家燕，陳啟曦，等.鈍針扣眼穿刺法在維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（11）：12-13.