邢宗良 謝 建 王 昌

（泗陽縣中醫(yī)院骨科，江蘇宿遷 223700）

近些年，我國人口老齡化日趨嚴重，老年患者往往行動不靈活，容易摔倒，并且較小的外力即可發(fā)生骨折[1]，尤其是股骨頸骨折，由于解剖學等原因，此種骨折極易引起股骨頭壞死[2]。目前，臨床上處理股骨頸骨折的方式主要包括內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換，盡管內(nèi)固定手術(shù)器械及相關(guān)醫(yī)療水平在飛速的發(fā)展，但其主要并發(fā)癥仍經(jīng)常發(fā)生，大約有四分之一的患者需二次手術(shù)[3]，而近年來，隨著人工材料及假體置入技術(shù)的不斷完善，髖關(guān)節(jié)置換已成為股骨頸骨折的主要治療方法[4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用廣泛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可有效緩解患者病痛，恢復(fù)肢體功能，因此，其在治療股骨頸骨折中逐漸取代了傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)治療。但對于老年患者，目前存在兩種選擇，即全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，關(guān)于這兩種術(shù)式的選擇一直存在爭議，李忠澤等研究表明雖然老年患者身體條件差，既往疾病較多，但初次行全髖關(guān)節(jié)置換的患者其關(guān)節(jié)功能評分有效率仍高達87.6%，因此，只要患者身體條件允許，首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。另外國外一研究表明：兩種關(guān)節(jié)置換手術(shù)的有效率及患者的生活質(zhì)量無明顯的統(tǒng)計學的差異，因此建議高齡患者應(yīng)優(yōu)先考慮損傷更小的半髖關(guān)節(jié)置換[6]。為了比較以上兩種術(shù)式的臨床療效，本文對該院收治的應(yīng)用以上兩種手術(shù)治療的150例股骨頸骨折患者進行了回顧性分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該150例股骨頸骨折患者，患者年齡均在65周歲以上，排除保守治療及有手術(shù)禁忌證者，所有患者均進行全髖或者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，男性82例，女性68例，年齡為65～89歲，平均年齡73歲。骨折的原因：因跌倒而骨折者121例，因車禍而骨折者25例，因高處墜落而骨折者4例。合并癥情況：合并高血壓病的者39例，合并糖尿病者31例，合并冠心病者28例。所有患者均為診斷明確的新鮮骨折，均采取手術(shù)治療，其中88例采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，62例采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。統(tǒng)計學結(jié)果顯示，兩組患者在性別、年齡、致傷原因及合并癥等方面的差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前：所有患者監(jiān)測血糖、血壓水平，如有問題，及時調(diào)整；檢查患者是否存在感染灶，若發(fā)現(xiàn)則提前處置；手術(shù)均由骨科高年資主任醫(yī)師擔任術(shù)者。全髖組患者全麻后，健側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪巾，后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織和肌肉，顯露髖關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，測量后，根據(jù)結(jié)果選擇合適人工股骨頭備用，清理髖臼，選擇合適的人工髖臼后，將股骨頭假體植入并進行固定，調(diào)整人工股骨頭與髖臼的對合狀態(tài)，術(shù)后活動髖關(guān)節(jié)，檢查股骨頭與髖臼契合無脫位后，逐層縫合，放置負壓引流管。半髖組患者手術(shù)入路與全髖組相同，但半髖組僅植入股骨頭假體，不安裝髖臼。所有置換假體均購自同一家公司的同一產(chǎn)品。術(shù)后根據(jù)患者個體情況予以抗感染、抗深靜脈血栓等常規(guī)治療，并指導(dǎo)患者術(shù)后加強功能鍛煉。

1.3 觀察指標及療效標準

記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標。術(shù)后隨訪1年，行影像學檢查，查看髖臼完好率、髖臼磨損與增生的發(fā)生率、假體松動發(fā)生率。本文療效評定參考Harris評分法[7]，對患者進行針對性評分，評分等級為優(yōu)、良、可、差。入組患者無失訪，隨訪均由術(shù)者負責查體及記錄分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2校驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標

對比兩組患者的各項指標，我們發(fā)現(xiàn)：全髖組患者手術(shù)時長、拔管時間、術(shù)后引流量及術(shù)中出血量均高于半髖組，差異具有顯著性（P＜0.05）；全髖組患者完全負重時間短于半髖組，差異均具有顯著性（P＜0.05）。兩組患者住院時間無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標（x±s）

表2 兩組患者的臨床療效（例）

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

表4 兩組患者術(shù)后影像學比較[例（%）]

2.2 兩組患者的臨床療效

經(jīng)過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，在半髖組中，療效優(yōu)良的患者51例，治療的優(yōu)良率為82.3%。全髖組中，療效為優(yōu)良的患者為83例，治療的優(yōu)良率為 93.2%，全髖組治療的優(yōu)良率明顯高于半髖組，具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

這兩種術(shù)式均可出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，其中髖關(guān)節(jié)脫位5例，全髖組3例，半髖組2例；發(fā)生假體松動者共4例，其中半髖組及全髖組各2例；發(fā)生異位骨化者2例，其中半髖組及全髖組各1例；發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者共6例。其中半髖組2例，全髖組4例；發(fā)生下肢不等長者共10例，其中半髖組4例，全髖組6例；出現(xiàn)髖部疼痛的患者共有10例，其中半髖組患者有8例，全髖組患者有2例。綜合比較，半髖組髖部疼痛發(fā)生率較全髖組明顯升高，差異具有顯著性（P＜0.05）。在半髖組，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者19例，術(shù)后發(fā)生率為30.6%。在全髖組，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者有18例，發(fā)生率為20.5%。半髖組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于全髖組患者，差異不具有顯著性（P＞0.05），詳見表 3。

2.4 術(shù)后影像學比較

術(shù)后隨訪1年，影響學提示：全髖組髖臼完好率明顯高于半髖組（P＜0.05），而髖臼磨損的發(fā)生率明顯低于半髖組（P＜0.05）；髖臼增生及假體松動的發(fā)生情況，兩組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表 3。

3 討論與結(jié)論

老年患者因為骨質(zhì)疏松等原因容易引發(fā)股骨頸骨折，此外老年患者仍存在骨質(zhì)強度弱、髖關(guān)節(jié)周邊肌肉退化等易發(fā)因素。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式由于治療時間長，極易出現(xiàn)褥瘡及深靜脈血栓等遠期并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命安全。關(guān)節(jié)置換術(shù)相較于內(nèi)固定治療最大的好處在于縮減患者的住院周期，減少臥床時間，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，盡早恢復(fù)活動，給患者家庭及社會減輕了負擔，目前已成為老年股骨頸骨折患者治療的首選[8]。但是在全髖或者半髖關(guān)節(jié)置換的選擇上，仍有較大爭議[9]，張宇軒等研究發(fā)現(xiàn)：老年股骨頸骨折患者全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠期療效明顯好于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而近期療效相差不大[10]。黃道文等則表示，老年患者的活動需求小，體質(zhì)較弱，半髖關(guān)節(jié)置換能有效滿足活動需求，且手術(shù)時間短，出血少，風險低，二者相比，半髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換[11]。

本研究結(jié)果提示，半髖組患者在手術(shù)時長、拔管時長、引流量及術(shù)中出血量等方面有明顯優(yōu)勢，這與許多報道相一致[12]，全髖組患者術(shù)時較長主要是因為患者需要打磨及安裝髖臼，而這兩項操作消耗時間較長。同時，全髖組患者術(shù)中出血明顯增多，因為術(shù)中打磨髖臼會引起髖臼內(nèi)軟骨面的出血；因此，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度相對較小，手術(shù)時間較短，出血較少，說明半髖關(guān)節(jié)置換更適合身體較弱的老年患者。但是，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中未對髖臼進行處理，安裝的的股骨頭假體與髖臼之間不能完全的契合，在髖臼的負重區(qū)，長期行走易引發(fā)髖臼磨損，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、假體下沉等遠期并發(fā)癥，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖臼和假體契合度較高，能實現(xiàn)更好地結(jié)合。

臨床上高齡患者的身體素質(zhì)較以往明顯增強，經(jīng)常有適合行全髖關(guān)節(jié)置換的患者，最終選擇了半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，多數(shù)因為經(jīng)濟原因或一再追求風險較小的手術(shù)方式。但是，半髖置換經(jīng)常會出現(xiàn)一些相對嚴重的晚期并發(fā)癥，如人工股骨頭移位、髖臼磨損等，結(jié)果導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、跛行等一系列不良后果，而全髖關(guān)節(jié)置換可以有效避免上述不良事件的發(fā)生。本次研究中，全髖關(guān)節(jié)置換組在深靜脈血栓、肢體不等長、假體脫位及松動、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況差異不顯著（P＞0.05）。在髖部疼痛方面，全髖組發(fā)生率明顯低于半髖組（P＜0.05）。同時影像學提示：全髖組髖臼完好率較半髖組明顯增高（P＜0.05），而髖臼磨損、增生的發(fā)生情況則低于半髖組（P＜0.05），說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠期療效明顯好于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本文也存在許多不足：（1）患者隨訪時間較短，未能進行長期隨訪分析。（2）實驗屬于回顧性研究，不可避免地存在一些選擇偏倚，對統(tǒng)計結(jié)果也會形成一定影響。未來我們將選擇更多的患者進行前瞻性研究，延長隨訪時間，以期得出更有意義的結(jié)論。

綜上所述，半髖組在手術(shù)時長、術(shù)后引流量、拔管時長及術(shù)中出血量等方面優(yōu)于全髖組，表明半髖組近期優(yōu)勢明顯，但經(jīng)過術(shù)后1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，全髖組患者治療的有效率明顯高于半髖組，并且并發(fā)癥發(fā)病率相對較低，所以如果身體情況允許，針對老年股骨頸骨折，應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但這并不意味著所有老年患者都適合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在臨床上，我們應(yīng)首先對患者的病情進行系統(tǒng)的評估，再為其選擇適合的術(shù)式，對于基礎(chǔ)疾病少及有較高活動要求的患者應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于基礎(chǔ)疾病多及有較低活動要求的患者應(yīng)選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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