●薛姣

血液灌流救治有機(jī)磷中毒的護(hù)理

●薛姣

目的：總結(jié)有機(jī)磷中毒患者進(jìn)行血液灌流救治的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)32例有機(jī)磷中毒患者實(shí)施血液灌流救治。結(jié)果：28例搶救成功，4例因病情過(guò)重，搶救無(wú)效死亡。+及時(shí)建立血路，密切注視生命體征，防止出血和凝血，徹底清除患者有機(jī)磷脂溶性毒物是救治有機(jī)磷中毒患者的有效途徑。

有機(jī)磷中毒；血液灌流；透析；護(hù)理

有機(jī)磷中毒是臨床上常見(jiàn)的急癥，每年均有大量有機(jī)磷中毒患者需要搶救，對(duì)于有機(jī)磷中毒患者，盡管有解磷定、阿托品等特效藥物治療，但若中毒嚴(yán)重，中毒時(shí)間較長(zhǎng)，用藥時(shí)間較晚患者，膽堿酯酶難以恢復(fù)活性，在此情況下應(yīng)用血液灌流有助于提高搶救成功率。

血液灌流（Hem perfusion）又叫血液吸附，是一種在體外循環(huán)中應(yīng)用高分子材料吸附劑直接清除人體血液中的外源性和內(nèi)源性毒物的一種血液凈化手段，血液灌流裝置由灌流器、吸附樹(shù)脂和血泵組成，血液灌流中最主要的過(guò)程是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使血中毒物被吸附或清除。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者32例，男性12例、女性20例，年齡22～65歲；均為口服中毒，中毒至治療時(shí)間為4～48h。其中，清醒10例，淺昏迷13例，中度昏迷4例，重度昏迷5例，患者均有自主呼吸?；颊呔谖铱平?jīng)過(guò)洗胃、更換衣服、擦身，經(jīng)解磷定，阿托品予對(duì)癥治療等處理，病情不能控制而行床邊血液灌流治療。

1.2 方法

把一次性血液灌流器與一次性血路連接，用0.9%氯化鈉注射液500ml、肝素鈉注射液作為預(yù)沖液用來(lái)預(yù)沖與排氣。在整個(gè)預(yù)沖過(guò)程中，應(yīng)用手拍擊血液灌流器，予利于空氣排出，使吸附劑分布更均勻。吸附2h左右灌流器吸附劑已達(dá)到飽和，此時(shí)結(jié)束灌流治療，灌流結(jié)束后用空氣回血，盡量避免使用生理鹽水，以免被吸附物質(zhì)重新釋放入血。

2 血液灌流前的準(zhǔn)備

2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理做好解釋工作

患者及家屬對(duì)血液灌流不了解，清醒患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張心理，護(hù)士應(yīng)做好解釋告知工作，使之積極配合。

2.2 血管通路的準(zhǔn)備

把一次性血液灌流器與一次性血路連接，用0.9%氯化鈉注射液500ml、肝素鈉注射液作為預(yù)沖液用來(lái)預(yù)沖與排氣。在整個(gè)預(yù)沖過(guò)程中，應(yīng)用手拍擊血液灌流器，予利于空氣排出，使吸附劑分布更均勻。

3 血液灌流中的監(jiān)護(hù)和處理

3.1 迅速建立血管通路

因有機(jī)磷中毒患者往往伴有抽搐、肌顫表現(xiàn)，而大劑量的阿托品化會(huì)使患者出現(xiàn)煩躁多動(dòng)。因此，在選擇血管及穿刺時(shí)，要求醫(yī)生要有良好穿刺技能，盡量做到一針見(jiàn)血；穿刺后要固定好針頭，盡量避免針頭脫落，以保證有足夠血流量。

3.2 生命體征的觀察

（1）在血液灌流治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征；如出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)立即減慢血流量；擴(kuò)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥；如非血容量減少而引起低血壓患者，可邊滴注升壓藥邊進(jìn)行血液灌流治療。

（2）應(yīng)密切注視是否有血液流量不足和灌流器凝血。若血容量不足，管路中有一小枕，小枕變扁，即提示，可先減慢灌流速度，調(diào)整穿刺部位，觀察血壓是否正常。

（3）密切注意有無(wú)空氣栓塞或樹(shù)脂粒栓塞，檢查管道的各連接部位是否連接緊密，預(yù)沖管道過(guò)程中樹(shù)脂是否完全吸濕膨脹。注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難，肢端有無(wú)腫脹、紫紺。防止空氣栓塞，靜脈壺的液面不可過(guò)低。

（4）密切注意穿刺部位有無(wú)血腫、滲血，固定是否妥當(dāng)，煩躁病人要防止管路吸貼血管管壁、脫落、扭曲。如果發(fā)生管路抖動(dòng)，應(yīng)立即調(diào)整穿刺針的位置，以保證血流通暢，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。如血路中動(dòng)脈除泡器液平面較前提高而靜脈除泡器液平面下降，提示灌流器凝血，此時(shí)應(yīng)加大肝素量，必要時(shí)更換灌流器。

3.3 出血的觀察

血液灌流過(guò)程中對(duì)血小板的吸附作用和使用抗凝劑均可導(dǎo)致不同程度的出血現(xiàn)象，其主要表現(xiàn)皮下出血及血尿，一般發(fā)生于灌流開(kāi)始的2h內(nèi)。觀察患者有無(wú)口鼻腔及皮膚黏膜出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色、量。

3.4 灌流綜合癥

血液灌流30～60min后，個(gè)別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等癥狀。這可能與血小板、白細(xì)胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質(zhì)和其它刺激因子有關(guān)。予以靜脈注射地塞米松5～10mg后癥狀緩解，一般不需中斷血液灌流。

嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及消毒隔離制度，加強(qiáng)血液灌流管道系統(tǒng)的接頭管理，防止滑脫，在治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，防止交叉感染，以保證病人的HP效果。

4 灌流后的護(hù)理

對(duì)有機(jī)磷中毒患者，一次血液灌流治療后由于毒物在外周循環(huán)內(nèi)濃度下降，患者意識(shí)可能轉(zhuǎn)清，但有機(jī)磷為高度脂溶性毒物，在體內(nèi)分布容量大，加上有些患者洗胃不徹底，消化道仍有吸收，在灌流治療后幾小時(shí)或1d后，外周組織中毒物再次釋放入血，血濃度再次增高，可導(dǎo)致患者再度昏迷，故對(duì)危重患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，監(jiān)測(cè)血藥濃度，如有反跳，應(yīng)繼續(xù)灌流或多次灌流，清除到不威脅生命的程度為主。另外，由于在血液灌流治療過(guò)程中所用的肝素量較大，為防止出血，在治療結(jié)束后可緩慢推注魚精蛋白25～50mg。

（作者單位：解放軍第251醫(yī)院急診科）

[1]蘇淑青.血液灌流救治有機(jī)磷中毒的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,(31):148-149.

[2]王健,張文忠,張雪梅,王玲,楊峰,吳楠,焦清海.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒血液灌流救治中的護(hù)理對(duì)策[J].臨床誤診誤治,2010,23(11):1094-1095.