●劉瑩

斑疹傷寒伴阿奇霉素過(guò)敏1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

●劉瑩

斑疹傷寒是由立克次體引起的急性傳染病，人群普遍易感。臨床主要表現(xiàn)為高熱、皮疹及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在云南夏秋季節(jié)發(fā)病較多。臨床上斑疹傷寒最大的挑戰(zhàn)不是治療，而是診斷，對(duì)臨床中反復(fù)發(fā)熱、抗生素治療療效較差者應(yīng)考慮斑疹傷寒可能。兒童確診斑疹傷寒一般建議選擇副作用小的阿奇霉素進(jìn)行治療。

斑疹傷寒；立克次體；阿奇霉素

1 臨床資料

患兒，女，4歲5月，因“發(fā)熱4天，咳嗽2天”于2017年4月17日入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出發(fā)熱，體溫最高39.5℃，至當(dāng)?shù)剌斪ⅰ傲酌顾亍敝委?天無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院查體：體溫：38.1℃，脈搏：120次/分，呼吸：40次/分。全身皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，口唇口周無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜光滑，咽稍紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大及滲出。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。腹軟，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查暫無(wú)。入院診斷：發(fā)熱查因。

2 治療經(jīng)過(guò)

入院予哌拉西林他唑巴坦抗感染、溴索改善肺通氣、布地奈德霧化等治療。完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞5.72?10～9/L，中性粒細(xì)胞百分比51.6%，淋巴細(xì)胞百分比38.1%，紅細(xì)胞5.42?10～12/L，血紅蛋白 134g/L，血小板 150?10～9/L；CRP7.64mg/L；肝功示：GPT53U/L，AST75U/L；心肌酶示：CK532U/L，CK-MB23U/L；大小便常規(guī)、血沉正常；腹部彩超示：脾稍大聲像。胸片無(wú)異常。4月19日查房，患兒每日仍有發(fā)熱，體溫高峰無(wú)明顯降低，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞6.3?10～9/L，中性粒細(xì)胞百分比61.6%，淋巴細(xì)胞百分比30.8%，紅細(xì)胞5.37?10～12/L，血紅蛋白136g/L，血小板105?10～9/L。CRP34.16mg/L，較前升高。肺炎支原體(+)，副流感病毒(+)，故更換為阿奇霉素繼續(xù)抗感染治療，加用磷酸奧司他韋口服，予完善肥達(dá)外斐試驗(yàn)。4月21日肥達(dá)外斐試驗(yàn)回報(bào)無(wú)異常。使用阿奇霉素后患兒體溫高峰波動(dòng)在37.6-37.8℃，較前降低，考慮阿奇霉素治療有效。第4天及第5天在輸注阿奇霉素過(guò)程中患兒周身出現(xiàn)散在皮疹，伴瘙癢，未予特殊處理，皮疹在1小時(shí)后自行消退。當(dāng)時(shí)考慮阿奇霉素過(guò)敏可能，故阿奇霉素第2療程改為口服。服用阿奇霉素分散片（華北制藥）第1天患兒出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物接觸皮膚部位出現(xiàn)紅色斑片狀皮疹，因患兒使用阿奇霉素出現(xiàn)過(guò)敏，復(fù)查血常規(guī)及CRP正常，每日體溫高峰最高為37.7℃，故予停用阿奇霉素觀察患兒一般情況。4月30日復(fù)查肥達(dá)外斐結(jié)果示：變形桿菌OX2抗體1:160，變形桿菌OX19抗體1:320。明確診斷：斑疹傷寒。建議患兒服用進(jìn)口阿奇霉素（舒美特）鞏固治療3-5天。出院后患兒遵醫(yī)囑服藥，未出現(xiàn)嘔吐、皮疹等情況，隨訪1個(gè)月患兒未再發(fā)熱。

3 討論

斑疹傷寒是由立克次體引起的急性傳染病，人群普遍易感。一般潛伏期為5-21天，平均12天，體溫可達(dá)39℃以上，一般持續(xù)1-2周，可有輕的前驅(qū)癥狀，發(fā)熱畏寒，多以寒戰(zhàn)開(kāi)始，一般癥狀包括頭痛、腰背痛、食欲缺乏等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)脾臟腫大[1]。該患兒病程中連續(xù)發(fā)熱超過(guò)2周，且腹部B超提示脾臟腫大，符合疾病特點(diǎn)。皮疹是本病的特征，最早在發(fā)病后3-5天出現(xiàn)，第5-8天出疹較多。皮疹形態(tài)各有不同，包括斑丘疹、丘疹、出血疹、混合疹等，主要分布于軀干及四肢，多先出現(xiàn)于胸腹部，退疹后皮膚留有色素沉著，出現(xiàn)皮屑脫落。在未出疹前，做束臂試驗(yàn)，可顯示出皮疹，對(duì)早期診斷有幫助。該患兒病程中未出現(xiàn)典型皮疹，對(duì)診斷造成了一定的困難。如果早期考慮斑疹傷寒，加做束臂試驗(yàn)可能會(huì)對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。

臨床診斷斑疹傷寒主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合外斐試驗(yàn)QX19陽(yáng)性。該患兒共做了兩次肥達(dá)外斐試驗(yàn)，分別為發(fā)病的第6天和第16天，前一次為陰性，后一次結(jié)果為陽(yáng)性。其陽(yáng)性多于發(fā)病后第5-17天，平均為11-15天[2]，故發(fā)病早期易誤診。結(jié)合此患兒試驗(yàn)結(jié)果，一般不建議早期完善肥達(dá)外斐試驗(yàn)，發(fā)病10天后檢測(cè)肥達(dá)外斐試驗(yàn)假陰性率會(huì)降低。

氯霉素和四環(huán)素為治療斑疹傷寒的特效藥，但氯霉素可致小兒粒細(xì)胞及血小板減少、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)損害，而服用四環(huán)素可有致牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不良及齲齒等副作用。研究顯示在治療斑疹傷寒上阿奇霉素與氯霉素療效相近[3-4]，兒童斑疹傷寒宜選擇副作用相對(duì)較小的阿奇霉素。一般靜脈輸注阿奇霉素劑量為：10mg/kg.d，每天1次，3-5天一療程。該患兒病程中靜脈輸注阿奇霉素第4、5天均出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，其屬于遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)多發(fā)生在用藥72小時(shí)之后，主要癥狀為皮疹、接觸性皮炎。后期采用阿奇霉素口服繼續(xù)治療，但患兒仍有明顯的消化道不良反應(yīng)。結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，嘗試予患兒改為進(jìn)口阿奇霉素（舒美特）繼續(xù)抗感染治療。后期該患兒使用舒美特繼續(xù)治療3天，未再出現(xiàn)嘔吐等副作用及明顯的過(guò)敏反應(yīng)。由此我們觀察到口服給藥相對(duì)靜脈給藥安全，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。進(jìn)口阿奇霉素與國(guó)產(chǎn)的阿奇霉素相比，雖然兩者的治療作用相同，但是進(jìn)口的阿奇霉素制劑更純，副作用更小。所以臨床上使用國(guó)產(chǎn)阿奇霉素副作用較明顯時(shí)，進(jìn)口阿奇霉素值得一試。

在斑疹傷寒的預(yù)防上，我們應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，消滅虱蚤及流行區(qū)鼠類(lèi)。雖然接種斑疹傷寒疫苗可增強(qiáng)抵抗力，減輕病情，降低病死率，但不能預(yù)防感染。

（作者單位：大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）

[1]樂(lè)原.兒童斑疹傷寒的臨床特點(diǎn).中華傳染病雜志,2002,20(6);368-369.

[2]楊穎麗.小兒斑疹傷寒103例臨床分析.臨床兒科雜志,1998,16(4);242-243.

[3]王廣方.阿奇霉素治療地方性斑疹傷寒療效觀察.兒科藥學(xué)雜志,2005,11(2);46-47.

[4]趙必座.氯霉素與紅霉素治療斑疹傷寒療效比較.右江醫(yī)學(xué),1997,25(4);183-184.

劉瑩，女，研究生在讀。