●劉旭坤

翼狀胬肉的現(xiàn)代微創(chuàng)顯微手術(shù)治療

●劉旭坤

本文首先介紹了翼狀胬肉的相關(guān)治療方法，然后介紹了翼狀胬肉手術(shù)的步驟，著重于手術(shù)過程之中的細(xì)節(jié)處理。

翼狀胬肉；微創(chuàng)；顯微；手術(shù)

翼狀胬肉是眼科常見疾病,由于易復(fù)發(fā),因此手術(shù)方法眾多,包括羊膜移植、細(xì)胞生長抑制藥（如絲裂霉素C、環(huán)孢素、5-氟尿嘧啶、噻替哌等)、抗血管內(nèi)皮生長因子藥物(如bevacizumab等)的使用,以及生物膠、β-射線、激光、光動力治療等。這些方法在一定程度上降低了復(fù)發(fā)率,但也帶來了一些新的問題,如可能造成結(jié)膜不愈合或延遲愈合、鞏膜溶解壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,最近發(fā)現(xiàn)還可能造成角膜內(nèi)皮丟失

1 相關(guān)治療的方法

翼狀胬肉是眼科臨床上的常見病和多發(fā)病。危害主要是:（1）翼狀胬肉在光線反光及眩光的作用下,極易對Bowman膜和角膜淺層造成損傷,或?qū)е缕浒l(fā)生變性,進(jìn)而引起B(yǎng)owman膜和角膜發(fā)生原發(fā)性增厚。（2）翼狀胬肉會在角鞏膜緣形成有效的堆積效果,導(dǎo)致角膜緣出現(xiàn)隆起的狀況,進(jìn)而使眼瞼出現(xiàn)對合不全、局部隆起等情況,嚴(yán)重時可引起淚膜變薄、粘蛋白不能涂布于隆起表面、淚液快速蒸發(fā)、角膜干燥,甚至形成角膜小靨。（3）當(dāng)角膜小靨形成后,角膜就會出現(xiàn)缺氧的狀況,并在血管生長因子的作用下形成新生血管,最終導(dǎo)致纖維組織在角膜中逐漸生長。

2 翼狀胬肉手術(shù)的步驟

在早期微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗不完全成熟時,復(fù)發(fā)的患者偏多,但隨著手術(shù)經(jīng)驗和技巧的真正成熟,復(fù)發(fā)的患者已顯著減少。真正深化微創(chuàng)手術(shù)理念是降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本。微創(chuàng)手術(shù)理念應(yīng)滲透到手術(shù)的每一個步驟、每一個環(huán)節(jié)。

第一,逆行撕除技術(shù)。這項技術(shù)包含2個方面:1、手術(shù)先從胬肉體部而不是從頭部開始,然后分離和剪除胬肉根部。優(yōu)點在于可以盡可能地將胬肉表面的薄層結(jié)膜上皮從胬肉組織中分離出來,結(jié)膜上皮不帶或僅帶極少量的筋膜組織,因此術(shù)后易于貼附在鞏膜表面,減少復(fù)發(fā)。2、撕除而不是切除、刮除胬肉,不在角鞏膜表面搔刮,可使胬肉組織在一個角膜板層表面去除,最大限度地降低對角膜的損傷。本組胬肉手術(shù)從來不使用刀片,即使是嚴(yán)重的復(fù)發(fā)胬肉。鞏膜表面的胬肉組織用剪刀鈍性分離或剪開,角膜表面的胬肉組織直接撕除。

第二,輕柔徹底地止血。（1）免燒灼技術(shù)— —鞏膜表面出血的處理:以往的教科書常強(qiáng)調(diào)在鞏膜表面燒灼,一謂止血,二謂燒灼鞏膜表面變性的胬肉組織。（2）剪斷胬肉后胬肉根部出血的處理:一般出血較多、較快,此時應(yīng)迅速在胬肉根部的結(jié)膜下填塞1～2個小棉片壓迫止血,繼續(xù)完成剩余的手術(shù)步驟,往往片刻后出血即停止。（3）縫合結(jié)膜瓣時防止出血:移植結(jié)膜瓣下不可有出血,否則結(jié)膜瓣不易愈合,容易復(fù)發(fā)。為了防止縫合結(jié)膜瓣時出血。

第三,穹隆部結(jié)膜瓣或角膜緣干細(xì)胞結(jié)膜瓣的制作縫合方法。（1）結(jié)膜瓣應(yīng)盡可能薄,因此取結(jié)膜瓣前,結(jié)膜下的浸潤麻醉應(yīng)盡可能地將結(jié)膜打鼓,分離瓣時只取薄層結(jié)膜上皮盡可能少的帶下方的筋膜組織。（2）將結(jié)膜瓣平鋪于胬肉切除后的鞏膜表面,上皮面朝上,干細(xì)胞緣對角膜緣。如果術(shù)中不慎將結(jié)膜瓣的正反面顛倒,分不清正反面,寧可棄之不用,另取結(jié)膜瓣,切不可強(qiáng)行將分不清正反面的結(jié)膜瓣縫合。（3）建議使用10/0無損傷縫線,因為這種縫線損傷小、對周圍組織的刺激小。若不拆線,在吸收降解過程中將對周圍組織造成嚴(yán)重的干擾紊亂。（4）縫合時務(wù)必從游離的結(jié)膜瓣進(jìn)針,從相對固定的結(jié)膜出針。

認(rèn)識翼狀胬肉生長復(fù)發(fā)的規(guī)律是落實微創(chuàng)手術(shù)的前提。翼狀胬肉的病理改變主要是結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管組織呈三角形膜樣組織增生并侵犯角膜,胬肉主要成分是增生的成纖維細(xì)胞。因此手術(shù)中盡量去除結(jié)膜下增生的纖維血管病變組織而保存完整的薄層結(jié)膜上皮,將有助于防止復(fù)發(fā),采用逆行手術(shù)可最方便、完全地分離結(jié)膜上皮。翼狀胬肉的頭部主要位于角膜表層與前彈力層之間,采用撕除頭部的方法而不用刀片搔刮角膜表面,可最大限度地保護(hù)前彈力層和角膜淺板層。翼狀胬肉術(shù)后容易復(fù)發(fā),除了與手術(shù)創(chuàng)傷加快了成纖維細(xì)胞的增生外,另一個復(fù)發(fā)的主要因素是手術(shù)區(qū)域組織粘連,基底部粗糙不平,瘢痕組織增生。因此需盡量減少手術(shù)操作,避免燒灼等增加術(shù)后瘢痕反應(yīng)。翼狀胬肉復(fù)發(fā)時,將從結(jié)膜下向角膜方向生長,起屏障作用的薄層結(jié)膜上皮瓣良好貼伏于鞏膜表面迅速愈合后,由于鞏膜表面僅有一薄層上皮,沒有結(jié)膜下空間,因此胬肉不易復(fù)發(fā)向結(jié)膜下生長。但是如果半月皺襞附近的結(jié)膜形成袋狀,胬肉可從這些“袋口”中復(fù)發(fā)長出,因此在縫合時應(yīng)使近眥部的結(jié)膜緣平直,而且術(shù)后繃帶加壓包扎。結(jié)膜瓣邊緣迅速愈合后,結(jié)膜下胬肉組織即不易復(fù)發(fā)鼓出。

（作者單位：河北省唐縣中醫(yī)醫(yī)院）

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