戴 佳

上海大學(xué)法學(xué)院，上海 200439

反保險欺詐實(shí)例解析

戴 佳*

上海大學(xué)法學(xué)院，上海 200439

保險欺詐是指利用假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和保險合同詐騙類?！侗ｋU法》第27條列舉了三種保險詐騙行為，第131條又規(guī)定：進(jìn)行保險詐騙活動構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任，《刑法》則對構(gòu)成犯罪的保險詐騙行為制定了量刑標(biāo)準(zhǔn)。本文從保險行業(yè)內(nèi)反保險欺詐經(jīng)典案例介紹、偵破思路、案件評析入手具體闡釋當(dāng)前保險欺詐的一些手段，為行業(yè)做好反保險欺詐工作拓寬思路。

保險欺詐；調(diào)查思路；偽造

一、引言

保險詐騙形式多樣，保險金詐騙類欺詐行為，包括：故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故，或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。下面將從車險保險欺詐案例入手進(jìn)行具體解析。

二、案例解析

(一)偽造材料

1.案情簡介

2015年05月20日R保險公司(以下簡稱“R公司”)接張某報案稱：5月20日下午15時左右，其駕駛滬BQXXXX號車與三者劉某駕駛的非機(jī)動三輪車發(fā)生碰撞，致三者劉某受傷、車輛損壞。事后傷者委托代理人將保險人、被保險人起訴到法院，要求各被告承擔(dān)其損失共計392517.8元，法院判決R公司賠付劉某合計371383.8元。R公司通過核實(shí)原告訴訟材料真實(shí)性為突破口，并在掌握原告方部分訴訟材料造假情況后移送公安部門處理。

2.調(diào)查思路

一是劉某起訴時向法院提供了公安部門出具的居住證明一份，證明其在城鎮(zhèn)居住情況，但劉某戶籍所在地為河南省農(nóng)村，是否在城鎮(zhèn)居住兩年以上存在進(jìn)一步核實(shí)可能，經(jīng)R公司核實(shí)該居住證明為假，公安部門并未出具該份居住證明；二是劉某起訴時提供誤工證明一份，證明其車禍?zhǔn)軅蠊就０l(fā)工資導(dǎo)致其發(fā)生經(jīng)濟(jì)損失的事實(shí)，但本案傷者劉某出險時騎收舊貨三輪車，與其工作證明廚師身份有較大出入，存在較大疑點(diǎn)，R公司核實(shí)了解到誤工證明所在公司已被工商局吊銷營業(yè)執(zhí)照，誤工證明系虛假證明。

3.案例評析

(1)在案件訴訟階段，不能僅憑原告提供“所謂”權(quán)威機(jī)關(guān)證明就認(rèn)可對方舉證材料真實(shí)性，還是需要結(jié)合案件實(shí)際情況做好有針對性的材料核查工作，如本案傷者劉某出險時騎收貨三輪車，其工作證明身份確為廚師，存在較大疑點(diǎn)，建議各保險公司在首次接觸傷者時就要做好傷者工作信息、戶籍信息的采集工作。

(2)是對訴訟金額較高、存在惡意訴訟案件，保險公司相關(guān)部門應(yīng)積極參與到案件審理過程中并提供專業(yè)意見，避免出現(xiàn)被動的“判決賠付”情況。對有偽造各種理賠單證嫌疑的案件，應(yīng)盡可能的提前介入，積極收集相關(guān)證據(jù)材料，如發(fā)現(xiàn)有問題應(yīng)及時請公安機(jī)關(guān)介入調(diào)查，通過刑事阻斷民事的方法來降低人傷賠付的成本。

(3)本案屬于“虛假訴訟”的范疇。根據(jù)《民事訴訟法》司法解釋關(guān)于“虛假訴訟”的相關(guān)規(guī)定，“虛假訴訟”是指民事訴訟各方當(dāng)事人惡意串通，采取虛構(gòu)法律關(guān)系、捏造案件事實(shí)方式提起民事訴訟，或者利用虛假仲裁裁決、公證文書申請執(zhí)行，法院作出錯誤裁判或執(zhí)行，以獲取非法利益的行為。目前關(guān)于“虛假訴訟”可通過向檢察院“民事、行政訴訟科”等類似機(jī)關(guān)提出抗訴，要求撤銷原判決或者調(diào)解。

(二)酒駕“調(diào)包”案中案

1.案情簡介

2016年4月2日R保險公司接到閆某報案稱：4月1日晚10點(diǎn)左右，其駕駛車輛與謝某駕駛車輛發(fā)生兩車碰撞事故。根據(jù)《保險法》理賠時效的相關(guān)要求，R公司對該案件予以先行賠付，同時繼續(xù)收集整理本案涉嫌保險欺詐的相關(guān)證據(jù)并移送公安機(jī)關(guān)。公安機(jī)關(guān)調(diào)查到事故發(fā)生后閆某乘坐其所有車輛前往事發(fā)地點(diǎn)的行駛軌跡。在證據(jù)面前，被保險人張某收買三者車駕駛員謝某以達(dá)到逃避法律制裁的目的，在與事故相關(guān)方達(dá)成合謀的情況下聯(lián)系自己朋友閆某前往事故地點(diǎn)“頂包”。至此，本案張某、閆某涉嫌酒駕頂包犯罪事實(shí)明確，謝某涉嫌偽證罪，已被刑事拘留并另案處理。

2.調(diào)查思路

一是本案深夜出險，事故地點(diǎn)偏僻，無法調(diào)取事發(fā)路段監(jiān)控影像資料；二是事故相關(guān)方對案件調(diào)查抵觸情緒嚴(yán)重，均不配合調(diào)查致使本案調(diào)查工作，致使調(diào)查工作陷入停頓狀態(tài)，事故相關(guān)方對于本案態(tài)度超出了正常事故應(yīng)有的反應(yīng)；三是標(biāo)的車被保險人為張某，出險駕駛員閆某與車輛被保險人非同一人，閆某在該案中不具有主要利益；四是在公司自查不能獲取保險欺詐證據(jù)情況下積極與公安部門聯(lián)系，通過案情會商尋找案件突破口。

3.案例評析

(1)R公司稽核人員對各類案件調(diào)查工作所需具有的使命感和責(zé)任感，他們不輕言放棄并在調(diào)查工作陷入僵局的時候，嘗試多與不同渠道有經(jīng)驗人員進(jìn)行溝通，集思廣益。

(2)公安部門偵破思路的創(chuàng)新極其重要，本案偵破工作中的“逆向思維，巧破調(diào)包”的辦案思路起到了逆轉(zhuǎn)案情的決定性作用。

(3)本案反映出當(dāng)前反保險欺詐工作的難度日益增加，犯罪手法更加隱蔽，犯罪分子反偵察能力日益增強(qiáng)，更需要我們沉下心來，尋找蛛絲馬跡。

三、結(jié)語

針對人傷理賠材料造假的情況，保險公司應(yīng)加強(qiáng)人傷探視工作，第一時間掌握傷者實(shí)際情況，當(dāng)對案件材料真實(shí)性有疑議時應(yīng)及時開展調(diào)查工作；針對酒駕頂包類案件，各家公司應(yīng)建立有效風(fēng)險數(shù)據(jù)排查模型，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析功能，對于特定時間特定地點(diǎn)出險車輛進(jìn)行重點(diǎn)排查。通過對上述案例剖析，可知當(dāng)前保險欺詐案件隱蔽性極強(qiáng)，如保險公司仍沿用現(xiàn)場查勘、筆錄等方式已經(jīng)很難應(yīng)對當(dāng)前復(fù)雜的環(huán)境。反保險欺詐工作是一項任重道遠(yuǎn)的工作，需要自身不斷的創(chuàng)新，也需要得到政府部門及社會各界給予更多的幫助和支持。

[1]許可，張忠耀.保險欺詐與反欺詐.社會科學(xué)：文摘版，2016(9).

[2]喻煒，馮根福，張文珺.機(jī)動車輛保險欺詐檢測系統(tǒng)及團(tuán)伙識別研究.保險研究，2017(2).

戴佳(1981-)，男，上海人，上海大學(xué)法學(xué)院，碩士研究生，研究方向：民商法。

D971.2；F

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