曾德妙 蔣俊 劉煒 龔偉

關(guān)節(jié)鏡輔助下空心螺釘固定治療脛骨髁間嵴骨折

曾德妙 蔣俊 劉煒 龔偉

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下空心螺釘在脛骨髁間嵴骨折治療中的應用及療效。方法回顧性分析我科在關(guān)節(jié)鏡輔助下治療的19例閉合性脛骨髁間嵴骨折患者，通過平均18個月的隨訪，觀察骨折的復位、愈合、前交叉韌帶的松緊度和膝關(guān)節(jié)功能的恢復情況。結(jié)果術(shù)后2～3個月復查提示骨折愈合，術(shù)后3個月患膝恢復正常活動且關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。術(shù)后半年恢復正常生活工作，平均Lysholm評分為（94.13±2.01）分。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助空心螺釘固定脛骨髁間嵴骨折具有創(chuàng)傷小、可早期行功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復滿意同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷等優(yōu)點。且操作簡便、固定可靠，能取得良好的治療效果。

關(guān)節(jié)鏡；脛骨髁間嵴骨折；空心螺釘；固定

脛骨髁間嵴是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨端附著點，脛骨髁間嵴撕脫骨折常由于外傷致ACL的暴力牽拉而撕脫骨折且明顯上移，頂擠髁間窩出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)撞擊，除影響關(guān)節(jié)伸直外，由于ACL松馳而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)等癥狀。嚴重的髁間嵴骨折保守治療常出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合，嚴重影響患膝穩(wěn)定及后期屈伸功能，部分并出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后康復時間長，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、僵硬，交叉韌帶松弛、股四頭肌萎縮等，并導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，退變加速，進而影響手術(shù)療效[1-2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡已廣泛應用于輔助關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷和治療，我科自2013年7月以來在關(guān)節(jié)鏡輔助下對19例閉合性脛骨髁間嵴骨折進行手術(shù)治療，術(shù)后骨折愈合佳，關(guān)節(jié)功能良好，取得了較好的療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組病例共計19例，其中男11例，女8例，年齡14～41歲。左膝7例，右膝12例。其中車禍傷3例，訓練傷12例，運動傷4例。按照Meyers-Mckeever脛骨髁間嵴骨折分類方法Ⅱ型14例，Ⅲ型5例。損傷距手術(shù)時間1～10天（平均6.34天）。主要臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗（+），膝關(guān)節(jié)活動度5°～95°，平均為（45.0±4.3）°；膝關(guān)節(jié)側(cè)方應力試驗（-），Lachmen試驗（+），前抽屜試驗（+～++）（在麻醉后引出）。所有患者均行X線、CT及MRI檢查。術(shù)前X線及CT均提示脛骨髁間嵴骨折、移位。MRI提示脛骨髁間嵴骨質(zhì)骨連續(xù)中斷，前交叉韌帶屈曲、水腫。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉下，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路及膝關(guān)節(jié)鏡下檢查，清理關(guān)節(jié)，明確髁間嵴骨折情況后屈膝約90°，以探鉤牽拉復位髁間嵴骨折，于髕骨內(nèi)上象限行小切口并置入1.2 mm克氏針固定骨折，鏡下觀察骨折位置良好后C臂透視確認骨折復位良好，克氏針位置良好、長度合適后以空心鉆頭順克氏針鉆孔，沿導針擰入帶墊片空心拉力螺釘一枚，拔出克氏針?？招尼攽M量靠近前十字韌帶基底部，避免釘帽及墊片與髁間窩撞擊。確認復位滿意后，被動屈伸活動膝關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡下檢查有無撞擊現(xiàn)象及骨折是否穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素1天，術(shù)后予鉸鏈支具固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°，并即行股四頭肌等長舒縮、等張收縮活動等功能鍛煉，預防股四頭肌萎縮。4～6周后，逐漸扶拐部分負重行走并積極恢復膝關(guān)節(jié)活動度，8周后膝關(guān)節(jié)基本恢復正常并可負重行走，約12周時去除鉸鏈支具。

1.4 隨訪及療效判斷

術(shù)后及1、2、3、6、9、12個月余復查X線并檢查膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性及活動等情況，觀察骨折復位及愈合情況。在術(shù)后3個月及6個月時，檢查抽屜試驗、Lachman試驗及Lysholm評分，對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評估。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分總分為100分，優(yōu)秀：95～100分，良好：84～94分，差：＜84分。

2 結(jié)果

術(shù)后復查X線提示患者骨折均達到解剖復位，關(guān)節(jié)面光滑，固定可靠。19例患者均獲隨訪，隨訪時間6～17個月，平均隨訪8個月。X線提示均達骨性愈合，愈合時間2～3個月，平均愈合時間2.2個月。無傷口感染、骨折不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動受限等。術(shù)后Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，膝關(guān)節(jié)活動度基本正常。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準，術(shù)前評分為41～57分，平均（46.51±3.19）分；術(shù)后6個月時，復查時膝關(guān)節(jié)評分較術(shù)前升高，評分為92～100分，平均（94.13±2.01）分，手術(shù)前后對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)作為人體結(jié)構(gòu)復雜的重要關(guān)節(jié)之一，任意結(jié)構(gòu)損傷都會影響其功能，并繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，進而加重關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響患者生活生存質(zhì)量。

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，脛骨髁間嵴是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的脛骨端附著點，前交叉韌帶斷裂或脛骨髁間嵴撕脫骨折均可嚴重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，常伴發(fā)半月板損傷，亦并繼發(fā)半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等，因而常需要及時診治[3]。脛骨髁間嵴骨折是一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髁間嵴常由于前交叉韌帶的牽拉而存在明顯的移位，保守治療通常效果欠佳，可出現(xiàn)畸形愈合、髁間窩撞擊、伸膝功能障礙等。以前傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)復位固定髁間嵴，需切開關(guān)節(jié)囊，手術(shù)創(chuàng)傷大，后期易于出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展進步和日趨完善，關(guān)節(jié)鏡輔助下髁間嵴骨折塊的復位和內(nèi)固定已成為治療髁間嵴骨折常規(guī)手術(shù)方式。但目前固定方法及固定材料種類較多，有可吸收線固定[4]，有鋼絲固定[5]，有帶線錨釘固定[6]，可吸收螺釘固定、愛惜幫縫線配合關(guān)節(jié)紐扣固定[7]、空心螺釘固定[8]、克氏針固定等各類方法，均取得了一定的療效。每種材料各有其優(yōu)勢，也均存在相關(guān)的不足，尚有待改進。單純縫線固定成本較低、手術(shù)操作相對簡單；但固定強度不夠，固定較大骨折塊時易于松動，不利于牢固復位。鋼絲固定強度足夠，但對較小、較薄骨折塊的易于造成切割。同時，也影響術(shù)后進行MRI檢查。帶線錨釘固定為在骨折塊旁植入，不穿過骨折塊，維持了骨折塊的完整，避免了對骨折塊的切割，有利于骨折完整復位及愈合，其應用也不受骨折塊大小的限制，但存在費用高、手術(shù)操作復雜、手術(shù)時間較長等不足。愛惜康縫線配合關(guān)節(jié)紐扣固定髁間嵴骨折則存在把持力不夠、易于松動等缺點。克氏針固定創(chuàng)傷較小，但也存在骨折固定不牢固等不足[9]。而采用可吸收螺絲釘固定則存在穩(wěn)定性差、不能早期功能鍛煉，易于出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象，關(guān)節(jié)功能恢復欠佳等缺點。

脛骨髁間嵴屬松質(zhì)骨，表面為軟骨面，在力的作用下產(chǎn)生壓力與張力，其骨折治療必須符合生物學與力學的原則。Najdi H等[10]采用直徑4 mm空心拉力螺釘關(guān)節(jié)鏡下固定II型及III型兒童脛骨髁間嵴骨折，取得了良好的療效，有利于患兒早期負重和功能鍛煉，確保了脛骨的正常發(fā)育和膝關(guān)節(jié)的功能。采用空心螺釘內(nèi)固定，操作較其他手術(shù)方式更為簡單，手術(shù)時間明顯縮短，且內(nèi)固定物把持力大、固定可靠[11]，如骨折塊較大，可予2枚空心拉力螺釘固定，同時，使用墊片可進一步加大螺釘?shù)陌殉至Γ欣谠缙谛g(shù)肢功能鍛煉，能有效避免膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時，空心螺釘還具有良好的生物相容性，骨折愈合快，大大降低了骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、便于術(shù)后早期康復、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時可以發(fā)現(xiàn)并治療關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并傷，是一種簡單、安全、有效的方法。

[1]Keshet D，Zaidman M，Eidelman M. Treatment of avulsion fractures of the intercondylar eminence by medial parapatellar approach, open reduction and cross wires[J]. Journal of Pediatric Orthopaedics B，2015，24（4）：321-325.

[2]Hirschmann MT，Mayer RR，Kentsch A，et al. Physeal sparing arthroscopic fixation of displaced tibial eminence fractures: a new surgical technique[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2009，17（7）：741-747.

[3]Koukoulias NE，Germanou E，Lola D，et al. Clinical outcome of arthroscopic suture fixation for tibial eminence fractures in adults[J]. Arthroscopy，2012，28（10）：1472-1480.

[4]Zhao QC，Deng XW，Zhou P，et al. Arthroscopic treatment of tibial intercondylar eminence fractures in children with single Kirschner wire and suture avoiding epiphyseal line fixation technique[J]. Zhongguo Gu Shang，2015，28（6）：504-507.

[5]Yun XD，An LP，Cheng P，et al. Treatment of tibial intercondylareminence fracture under arthroscopy through patellofemoral joint space[J]. Zhongguo Gu Shang，2013，26（9）：714-716.

[6]Ma HT，Bi DW，Chen YM，et al. Treatment of fractures of tibia intercondylar eminence under arthroscopy using suture anchors[J]. Zhongguo Gu Shang，2008，21（3）：176-178.

[7]Memisoglu K，Muezzinoglu US，Atmaca H，et al. Arthroscopic fixation with intra-articular button for tibial intercondylar eminence fractures in skeletally immature patients[J]. Journal of Pediatric Orthopaedics B，2016，25（1）：31-36.

[8]周保軍，胡杰亮，高富軍，等. 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折[J]. 臨床骨科雜志，2016，19（5）：560.

[9]Havlas V，Kautzner J，Tr? T，et al. Arthroscopic technique using crossed K-wires for avulsion fractures of intercondylar eminence in children[J]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，78（4）：343-347.

[10]Najdi H，Thévenin-Lemoine C，Accadbled F. Arthroscopic treatment of intercondylar eminence fractures with intraepiphyseal screws in children and adolescents[J]. Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（4）：447-451.

[11]陳巍，李彬，鄭磊，等. 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折18例[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（7）：58-59.

Treatment of Tibial Intercondylar Eminence Fracture With Cannulated Screw Fixation Under Arthroscope

ZENG Demiao JIANG Jun LIU Wei GONG Wei
Department of Orthopedics, The First People's Hospital of Honghe State, Honghe Yunnan 661199, China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of surgical treatment of tibia1 intercondylar eminence fracture with hollow screw under arthroscopy.MethodsRetrospective analysis was performed in 19 patients with closed tibia1 intercondylar eminence fracture, and the case of Fracture reduction, healing, the tightness of anterior cruciate ligament and the recovery of the knee joint function were observed through averaged 18 months followed-up after the surgery.Results2 ～ 3 months after the surgery, the reviews showed that the fracture had been healed. 3 months after the surgery, the patients had a good recovery of knee joint action and stability. 6 months after the surgery, all of the patients to had recurred to the normal life. The average Lysholm knee scores was (94.13±2.01) points.ConclusionTreatment of tibial intercondylar eminence fracture by internal fixation with hollow screw under arthroscopy has many advantages, such as less trauma and can given early functional exercise, the function of knee joint recovered satisfactorily, and the merger of intra-articular injury could be treated meanwhile. And the operation is simple, and the fi xation is reliable, and it can bring good clinical e ff ect to the patients.

arthroscopy; tibia intercondylar eminence fracture; hollow screw; fi xation

R726.8

A

1674-9308（2017）06-0086-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.046

云南省紅河州第一人民醫(yī)院骨科，云南 紅河 661199