鄒清靖

【摘 要】 目的 探討宮頸妊娠的臨床診治。方法 回顧性分析2001年—2015年荊州中心醫(yī)院收治的86例宮角妊娠病例的資料。結(jié)果 86例宮頸妊娠病例中B超誤診率為19.10%。39.33%有陰道出血，49.44%出現(xiàn)腹痛，同時(shí)伴有陰道出血及腹痛，16.85%；23.60%無陰道出血及腹痛。治療方式，開腹手術(shù)34例，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)組25例，微創(chuàng)手術(shù)組20例，單純藥物治療7例?；颊吣挲g在治療上無顯著性差異，單純藥物治療組的治療前孕囊直徑明顯小于開腹組，單純藥物治療組、清宮組及微創(chuàng)組的治療前孕囊大小無顯著性差異。對(duì)各組的HCG水平的比較中，單純藥物治療組的HCG水平明顯最低。清宮組、微創(chuàng)組及開腹組的HCG的差異無顯著性。開腹組的住院時(shí)間明顯長于清宮組及微創(chuàng)組織。單純藥物治療組住院費(fèi)用最低，微創(chuàng)組與開腹組住院費(fèi)用無明顯差異。結(jié)論 早發(fā)現(xiàn)、早治療是宮角妊娠成功治療的關(guān)鍵，超聲有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)，并可以指導(dǎo)治療，監(jiān)測(cè)病情變化，應(yīng)根據(jù)病情采取最適合的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 宮角妊娠 清宮術(shù) 微創(chuàng)手術(shù) 開腹手術(shù) 治療方式

子宮角妊娠（簡稱宮角妊娠）[1]，部分患者在妊娠早期可無任何癥狀， 其妊娠維持時(shí)間較長， ?？裳又寥焉?～ 12周才出現(xiàn)癥狀[2]。易造成診治延誤，出現(xiàn)子宮破裂及大出血，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此本臨床分析針對(duì)我院15年來因?qū)m角妊娠入院治療的患者治療過程，對(duì)各種治療方式進(jìn)行分析總結(jié)，探討宮角妊娠不同治療方式在患者人群的差異性，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，為宮角妊娠的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集

2001年～2015年宮角妊娠病例共91例， 42人為荊州中心醫(yī)院首診，其中40例經(jīng)超聲確診為宮角妊娠；47例曾在外院就診，其中15例被誤診為宮內(nèi)妊娠而行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，因外院治療后HCG仍未明顯下降或陰道出血及腹痛，遂來我院治療。患者入院時(shí)，35例有陰道出血，占39.33%；44例出現(xiàn)腹痛，占49.44%；同時(shí)伴有陰道出血及腹痛有15例，占16.85%；21例無陰道出血及腹痛，占23.60%。超聲下孕囊或包塊的直徑范圍在0.7～11.4cm，血HCG的范圍在4.54～98966IU/L。89例患者的平均年齡29.44±5.91歲；平均停經(jīng)時(shí)間70.11天；既往妊娠次0～8次，11人在此次宮角妊娠前，未曾有過妊娠，約占12.36%，流產(chǎn)次數(shù)1～7次，其中有72例有1次及以上的流產(chǎn)，約占80.90%。

1.2 方法

1.2.1 從2001年～2015年出院診斷為宮角妊娠患者91例，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的病例86份，納入標(biāo)準(zhǔn)為：1.病史：停經(jīng)、腹痛和不規(guī)則陰道流血史 2.體檢：患側(cè)子宮角突起，附件有包塊，有壓痛或?qū)m頸舉痛，陰道后穹窿穿刺陽性 3.超聲：子宮內(nèi)近子宮角處見孕囊或見液性暗區(qū)的強(qiáng)回聲光團(tuán)；孕囊或光回聲團(tuán)與子宮腔線連續(xù)，有完整肌層包繞，提示子宮角妊娠 4.血清β-HCG 升高 5.術(shù)中直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位，或胎盤滯留在子宮角 。符合1～4條或5條或第5條者，可以納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.生殖系統(tǒng)先天畸形 2.妊娠期伴發(fā)生殖系統(tǒng)腫瘤 3.期待療法患者。

1.2.2 宮角妊娠患者治療方式分組及治療情況

（1）1組單純藥物治療組：本組納入患者共7例，均為甲氨蝶呤（MTX）的殺胚胎治療， 按50mg/m?計(jì)算，給藥方式為肌肉注射，后每3天復(fù)查HCG，至正常水平。

（2）2組B超引導(dǎo)下清宮術(shù)組：本組納入患者25例，約占28.10%。其中18例僅在B超清宮術(shù)下一次成功；6例曾行米非司酮或MTX藥物治療，后行清宮術(shù)治療成功；1例曾在外院行宮外孕開腹手術(shù)治療，術(shù)中未見妊娠組織，術(shù)后自此發(fā)生陰道出血，遂來我院。

（3）3組微創(chuàng)手術(shù)治療組：本組納入患者20例，約占22.47%：3例為宮腔鏡下病灶清除，17例為腹腔鏡下宮角的楔形切除或?qū)m角切開取胚術(shù)。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角妊娠破裂，7例在手術(shù)中輔助MTX的病灶部位肌肉注射治療，6例曾行藥物或清宮術(shù)治療失敗，行微創(chuàng)手術(shù)治療。

（4）4組開腹手術(shù)治療組：本組納入患者34例，約占41.56%。15例術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮角妊娠破裂，13例為劇烈腹痛、腹腔大出血急診入院，1例為清宮術(shù)中突發(fā)腹痛加重轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例曾行藥物保守治療，后突發(fā)破裂急診開腹手術(shù)；13例曾行藥物治療或清宮術(shù)，治療無明顯效果后行開腹手術(shù)治療。開腹手術(shù)方式多為宮角的楔形切除，有2例行子宮切除手術(shù)，這兩例患者的妊娠時(shí)間分別為11周和14周，均同時(shí)伴有子宮腺肌癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

1.3.1 并采用epidata3.0數(shù)據(jù)錄入軟件對(duì)病例數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，以及sigmaplot 10.0作圖。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t-檢驗(yàn)及方差分析，不正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

宮角妊娠患者的治療方式比較（表1 表2 表3）

3 討論

3.1 宮角妊娠的診斷

目前，宮角妊娠的診斷臨床上主要依靠患者的臨床癥狀和相關(guān)的輔助檢查（血β-HGC檢查和超聲）來診斷。但由于宮角妊娠部位的血供豐富，患者的血β-HCG可與正常妊娠無明顯差異。超聲是目前異位妊娠診斷的主要方法，然而由于宮角妊娠的部位特殊，其超聲診斷的符合率較輸卵管妊娠低，國外有醫(yī)生提出MRI在對(duì)宮角妊娠的診斷有很大的幫助，MRI能夠?qū)超不能確定的宮角妊娠做出更準(zhǔn)確的評(píng)估[3]，但是由于MRI 臨床上3個(gè)月內(nèi)的孕婦不建議采用，禁忌癥較超聲多，臨床上應(yīng)用并不普遍。因此我國的有學(xué)者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出宮角妊娠的診斷依據(jù)[4]：①停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血史，部分患者可無明顯癥狀；或表現(xiàn)為人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后陰道流血。②體檢時(shí)患側(cè)子宮角突起，伴有或不伴有附件有包塊、壓痛或?qū)m頸舉痛，陰道后穹窿穿刺陽性；部分患者婦科檢查可無明顯異常。③婦科超聲表現(xiàn)：子宮內(nèi)近子宮角處見孕囊或見液性暗區(qū)的強(qiáng)回聲光團(tuán)，孕囊或光回聲團(tuán)遠(yuǎn)離子宮腔線，提示子宮角妊娠。④血清β-HCG值較輸卵管妊娠高。而宮角妊娠的明確診斷對(duì)患者的治療方式的選擇有很大意義。

3.2 宮角妊娠的治療及選擇

由于宮角妊娠的部位特殊，以及近年來患者對(duì)生育要求的提高，宮角妊娠的治療方式呈多樣化發(fā)展。主要包括：期待療法、藥物保守治療、手術(shù)（清宮術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡及開腹）。期待治療由于宮角發(fā)生破裂后的后果嚴(yán)重[5]，因此臨床上應(yīng)用很少。對(duì)因?yàn)椴辉卸休o助生殖的患者，選擇期待療法同時(shí)密切監(jiān)測(cè)胚胎發(fā)育情況[6]。宮角妊娠藥物治療目前還是以甲氨蝶呤（MTX）和米非司酮為主。本次研究中僅有7例宮角妊娠采用了藥物治療，藥物治療宮角妊娠臨床上單獨(dú)應(yīng)用的較少。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)臨床應(yīng)用較多，多與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，本研究中共有40例宮角妊娠治療過程中曾采用清宮術(shù)，其中有25例B超引導(dǎo)下清宮術(shù)有效，成功率約為62.5%。一般認(rèn)為停經(jīng)6 ～ 8 周是較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。此時(shí)清宮出血相對(duì)較少，不易發(fā)生漏吸[7]。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)能夠極大程度的保存患者的生殖器官的完整性，并且相較于其他治療方式住院時(shí)間短，治療費(fèi)用相對(duì)手術(shù)更低。但是在刮宮過程中可能會(huì)存在漏吸或清宮不全可能，更易發(fā)生穿孔甚至大出血而急診手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括腹腔鏡手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)，開始逐漸成為治療宮角妊娠的主要治療方式[8]。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡及宮腔鏡下的手術(shù)治療，機(jī)體損傷小，恢復(fù)快。相較于超聲引導(dǎo)下清宮及藥物治療，腹腔鏡及宮腔鏡下的手術(shù)治療，則更直觀的發(fā)現(xiàn)并清除病灶，成功率高。一般腹腔鏡治療宮角妊娠采用的是宮角的楔形切除術(shù)或切開取胚術(shù)[9]，但是切開取胚、楔形切除均會(huì)在子宮上留下瘢痕，可能會(huì)影響婦女的下次受孕，但是腹腔鏡的直視下進(jìn)行清宮術(shù)也成為宮角妊娠的有效方式，它降低了對(duì)生殖器官的損傷，也能在清宮發(fā)生穿孔時(shí)給予及時(shí)的采取措施[1]。宮腔鏡對(duì)宮角妊娠不僅能診斷，同上也可以進(jìn)行治療[10]，但是由于單獨(dú)應(yīng)用宮腔鏡的視野局限于子宮內(nèi)部，在術(shù)中仍有發(fā)生穿孔的可能[11]。微創(chuàng)手術(shù)在宮頸妊娠的治療上逐漸取代了開腹手術(shù)。介入治療作為一種新興的治療方式，也開始被應(yīng)用于宮角妊娠，如經(jīng)陰道宮角囊胚內(nèi)注射和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也有成功治療宮角妊娠的報(bào)道[12]。同時(shí)多種治療方式聯(lián)合的應(yīng)用，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小[13]。因此在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)明確患者的病情，密切關(guān)注患者的血HCG及病灶大小，同時(shí)考慮患者的要求，減少患者的損傷，加速患者的恢復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)情況具體分析，實(shí)現(xiàn)治療方案個(gè)體化。

參考文獻(xiàn)

[1]Tarim E， Ulusan S， Kilicdag E， Yildirim T， Bagis T， Kuscu E： Angular pregnancy. The journal of obstetrics and gynaecology research. 2004， 30（5）：377-379.

[2]王海波， 逯彩虹， 李秀娟， 閆西紅， 高麗彩， 李萍， 孟憲濤： 腹腔鏡治療未破裂型宮角妊娠18例臨床分析. 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志. 2010（09）：549-550.

[3]Parker RA， 3rd， Yano M， Tai AW， Friedman M， Narra VR， Menias CO： MR imaging findings of ectopic pregnancy： a pictorial review. Radiographics ： a review publication of the Radiological Society of North America， Inc. 2012， 32（5）：1445-1460； discussion 1460-1442.

[4]蔡艷芳： 宮角妊娠診治體會(huì). 中國計(jì)劃生育學(xué)雜志. 2010（12）：749-750.

[5]Kwon JY， Hwang SJ， Shin JE， Yoon WS， Shin JC， Park IY： Two cases of angular pregnancy complicated by preterm labor and placental abruption at mid-pregnancy. The journal of obstetrics and gynaecology research. 2011， 37（7）：958-962.

[6]Mayer RB， Yaman C， Ebner T， Shebl O， Sommergruber M， Hartl J， Tews G： Ectopic pregnancies with unusual location and an angular pregnancy： Report of eight cases. Wiener klinische Wochenschrift. 2012， 124（5-6）：193-197.

[7]孔令茹， 李秀湘： 宮角妊娠的診治進(jìn)展. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）. 2011（27）：111.

[8]Walid MS， Heaton RL： Diagnosis and laparoscopic treatment of cornual ectopic pregnancy. German medical science ： GMS e-journal. 2010， 8.

[9]Ng S， Hamontri S， Chua I， Chern B， Siow A： Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic pregnancy. Fertility and sterility. 2009， 92（2）：448-452.

[10]Sanz LE， Verosko J： Hysteroscopic management of cornual ectopic pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2002， 99（5 Pt 2）：941-944.

[11]史蓓蓓， 劉小利， 鄭飛云： 腹腔鏡監(jiān)視下宮角妊娠宮腔鏡下清宮術(shù)43例報(bào)告. 中國內(nèi)鏡雜志. 2011， 17（01）：46-48.

[12]馮英英， 邱同青： 超聲監(jiān)測(cè)下宮角妊娠22例臨床分析. 臨床醫(yī)學(xué). 2002，22 （10）：31-32

[13]霍翠蘭： 宮腔鏡結(jié)合腹腔鏡診治未破裂型宮角妊娠的價(jià)值.中國婦幼保健. 2011， 26（02）：287-288