馮海生 高秀華(通訊作者) 張英姿

264400山東省威海市中心醫(yī)院乳腺外科

隱匿性乳腺癌臨床診療分析

馮海生 高秀華(通訊作者) 張英姿

264400山東省威海市中心醫(yī)院乳腺外科

目的：探討隱匿性乳腺癌臨床診療方法與效果。方法：收治隱匿性乳腺癌患者13例，回顧性分析其臨床資料及診治情況。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～5年，13例患者中死亡3例，1例于術(shù)后3年死于骨轉(zhuǎn)移，1例于術(shù)后4年死于肺轉(zhuǎn)移，1例于術(shù)后2年死于肝轉(zhuǎn)移。結(jié)論：乳腺彩超及鉬靶檢查在隱匿性乳腺癌的臨床診斷中有較高的應(yīng)用價(jià)值，一旦確診，及時(shí)給予同側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)及化療治療，可降低死亡率。

隱匿性乳腺癌；診斷；治療

隱匿性乳腺癌(OBC)是一種較少見的特殊類型乳腺癌，以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，而臨床及影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)病灶，其發(fā)病率占乳腺癌的0.46%～1%，發(fā)病高峰年齡約55歲，女性的發(fā)病率明顯高于男性[1]。該病在診斷和治療上有一定困難，一般是以組織病理學(xué)診斷為主要參考依據(jù)。2010年1月-2014年1月收治隱匿性乳腺癌患者13例，現(xiàn)將其臨床資料及診治情況分析、報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年1月收治隱匿性乳腺癌患者13例，均為女性；年齡40～68歲，平均55歲；均以發(fā)現(xiàn)腋窩無痛性腫塊為首發(fā)癥狀就診。所有病例均無同側(cè)或?qū)?cè)乳腺癌病史，經(jīng)乳房觸診、乳腺彩超、鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，彩超、CT及胃腸鏡等也未發(fā)現(xiàn)乳腺外可疑腫瘤病變。

診斷方法：所有病例都經(jīng)乳腺彩超及鉬靶檢查，其中6例同側(cè)乳房密度增高，考慮乳腺增生，未見明顯占位性病變；其他病例未見明顯異常。腋窩腫大淋巴結(jié)7例為單發(fā)，6例多發(fā)，直徑1.2～4.1 cm。有4例行穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查考慮為轉(zhuǎn)移性腺癌，之后行腋窩淋巴結(jié)切除活檢，其他9例直接行腋窩淋巴結(jié)切除活檢術(shù)，術(shù)后病理檢查均為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，免疫組化ER陽性6例，PR陽性5例，二者均為陰性4例。

治療方法：全組病例均行同側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后標(biāo)本做常規(guī)病理檢查。其中6例找到原發(fā)灶，直徑0.3～0.7 cm；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌4例，小葉癌伴導(dǎo)管浸潤(rùn)2例。所有病例均行術(shù)后輔助化療4～6個(gè)周期，方案選擇CAF或CMF，3例患者術(shù)后放療1個(gè)周期。免疫組化ER和/或PR陽性者，加用三苯氧胺口服治療。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪1～5年，13例患者中死亡3例，1例于術(shù)后3年死于骨轉(zhuǎn)移，1例于術(shù)后4年死于肺轉(zhuǎn)移，1例于術(shù)后2年死于肝轉(zhuǎn)移。其他病例目前尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。

討 論

隱匿性乳腺癌由Halsted于1907年首次報(bào)告，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)隱匿性乳腺癌仍定義為乳腺查體和乳腺彩超、鉬靶等傳統(tǒng)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，而僅以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀者。但隨著影像技術(shù)，特別是核磁共振的發(fā)展及廣泛應(yīng)用，臨床真正意義上的隱匿性乳腺癌越來越少。

隱匿性乳腺癌早期癥狀不明顯，無特異性表現(xiàn)，因此其診斷有一定的困難。對(duì)于女性孤立腋下腫大淋巴結(jié)，應(yīng)高度懷疑乳腺來源轉(zhuǎn)移癌，需積極行乳腺彩超及鉬靶等檢查。如不能發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤，應(yīng)及時(shí)對(duì)腋窩淋巴結(jié)穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查或淋巴結(jié)切除后病理檢查，以明確是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；若組織病理學(xué)證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌，乳腺來源的可能性為90%[2]。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)腫大者，針吸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)作為一種篩查手段，其對(duì)隱匿性乳腺癌的發(fā)現(xiàn)具有較高的診斷價(jià)值，與臨床和影像學(xué)相結(jié)合可明顯提高檢出率，結(jié)果陽性時(shí)需進(jìn)一步明確腫瘤來源。免疫組化檢查是診斷隱匿性乳腺癌最有價(jià)值的方法之一。相關(guān)報(bào)道顯示，女性隱匿性乳腺癌ER和(或)PR陽性占比可達(dá)50%左右。因此，提取病變組織進(jìn)行ER、PR檢驗(yàn)，可為臨床診斷提供非常有價(jià)值的參考依據(jù)。ER、PR陽性高度提示乳腺來源，但ER和PR兩者均為陰性并不能排除OBC的診斷[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，核磁共振檢查對(duì)臨床和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查陰性的乳腺癌具有高度敏感性，對(duì)擬診隱匿性乳腺癌的患者，增強(qiáng)MRI檢查輔助診斷原發(fā)病灶的陽性率35%～85%，已經(jīng)成為尋找乳腺原發(fā)灶最必要的檢查。

目前，尚缺乏治療隱匿性乳腺癌的統(tǒng)一方案，主要治療方式包括：①單純腋窩淋巴結(jié)清掃+全乳放療；②保乳手術(shù)+乳腺放療；③乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)情況輔以放療、化療或內(nèi)分泌治療。目前爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于是否可行保乳手術(shù)。一部分學(xué)者認(rèn)為，隱匿性乳腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)并非原位癌、早期癌，應(yīng)首選改良根治術(shù)，保乳手術(shù)即使行放療，局部復(fù)發(fā)率仍較高。且由于不能證實(shí)乳腺原發(fā)灶位置，放療靶區(qū)確定困難，放療造成的乳房變形不能達(dá)到保乳手術(shù)所要求的美容效果[4，5]。另一部分學(xué)者通過多項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，保留乳房術(shù)后放療與改良根治術(shù)在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、生存率、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等各方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)患者術(shù)后心理影響小，值得臨床推廣[6，7]。

盡管保乳手術(shù)治療早期乳腺癌效果確切，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)操作要點(diǎn)，合理選擇應(yīng)用[8]。筆者也認(rèn)為，保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率高，影響患者的心理和預(yù)后，推薦選擇乳腺癌改良根治術(shù)作為首選治療手段，術(shù)后視患者具體情況輔以放化療或內(nèi)分泌治療。

隱匿性乳腺癌是一種具有較高死亡率的特殊乳腺癌類型，必須及時(shí)診斷并積極治療。乳腺彩超及鉬靶檢查在隱匿性乳腺癌的臨床診斷中可發(fā)揮較高的應(yīng)用價(jià)值，患者一旦確診，及時(shí)行同側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)及化療治療，可確保療效，有助于降低死亡率。

[1]彭永強(qiáng),劉世浩,閆朝岐.隱匿性乳腺癌的診療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(9):1843-1845.

[2]Sohn G,Son BH,Lee SJ,et al.Treatment and survival of patients with occult breast cancer with axillary lymph node metastasis:a nationwide retrospective study[J].J Surg oncol,2014,110(3):270-274.

[3]Takeyama H,Takahashi H,Tabei I,et al.Malignent neoplasm in the axilla of a male:suspected primary carcinoma of an accessory mammarygland[J].BreastCancer,2010,17:151-154.

[4]Giuliano AE,Hunt KK,BMlman KV,et al.Axillary dissection vs noaxillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis a randomised clinical trial[J].Am Med Assoc,2011,305(6):569-575.

[5]張明帥,歐江華,朱麗萍,等.隱匿性乳腺癌23例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,34(6):613-615.

[6]Walker GV,Smith GL,Perkins GH,et al.Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph node metastasis[J].Cancer,2010,116(17):4000-4006.

[7]梁開惠,譚明錄,莫紅光.乳腺癌保乳改良手術(shù)方式的臨床研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2012,18(6):799-807.

[8]胡斌,鄧劍,趙健.保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床療效分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2013,19(4):472-474.

Clinical diagnosis and treatment of occult breast cancer

Feng Haisheng,Gao Xiuhua(Corresponding author),Zhang Yingzi
Department of Breast Surgery,Weihai Central Hospital of Shandong Province 264400

Objective:To investigate the clinical diagnosis and treatment on occult breast cancer.Methods:13 cases of occult breast cancer were selected,then their clinical data and the diagnosis and treatment were analyzed retrospectively.Results:After followed-up for 1～5 years,3 cases were died among those 13 patients,in which 1 case died of bone metastasis after 3 years,1 case died of lung metastasis after 4 years,and 1 case died of liver metastasis at the second year after operation.Conclusion:Breast color doppler ultrasonography and mammography has high application value in the clinical diagnosis of breast ultrasound and mammography in the occult breast cancer.Once diagnosed,timely modified radical mastectomy and chemotherapy should be given to the ipsilateral breast cancer to reduce the mortality.

Occult breast cancer;Diagnosis;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.25