肖寧波 梁金榮 張偉忠 董金良 何曉軍 王 梅 張玉惠

●診治分析

壺腹部解剖結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究

肖寧波 梁金榮 張偉忠 董金良 何曉軍 王 梅 張玉惠

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）在膽道取石治療中的應(yīng)用已日趨成熟，其與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽道取石手術(shù)治療方式相比具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、住院周期短、可反復(fù)取石等優(yōu)勢(shì)。然而，ERCP術(shù)后并發(fā)癥如高淀粉酶血癥、胰腺炎等仍難以規(guī)避。據(jù)報(bào)道，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為1.6％～15.7％[1]，約1％發(fā)展成急性壞死型胰腺炎[2]；臨床多通過(guò)采取術(shù)后禁食、使用抑酶藥物等方法處理[3-5]?，F(xiàn)筆者回顧性分析行ERCP膽總管取石治療患者的臨床資料，探討ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生與患者壺腹部解剖結(jié)構(gòu)中膽胰管的開(kāi)口位置是否存在相關(guān)性，以期為臨床預(yù)測(cè)ERCP術(shù)后并發(fā)癥提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2013年8月至2015年10月在本院行ERCP膽總管取石治療的246例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血淀粉酶、脂肪酶水平均正常；初次行ERCP；既往無(wú)急慢性胰腺炎發(fā)作病史。術(shù)中導(dǎo)絲誤入胰管者排除。246例患者中男121例，女125例；年齡45～82（60.35±8.26）歲；術(shù)中操作時(shí)間20～50min，結(jié)石數(shù)量1～2枚，結(jié)石直徑0.5～1.2cm。

1.2 方法患者術(shù)前6～8h禁食、禁水，采用常規(guī)胰膽管成像技術(shù)，應(yīng)用磁共振儀（德國(guó)西門子公司，型號(hào)：MAGNETOM Avanto）對(duì)患者胰膽管系統(tǒng)進(jìn)行平掃及三維重建。根據(jù)磁共振結(jié)果觀察患者胰管與膽總管開(kāi)口情況[6-7]，將患者分為Y型組（147例，胰管與膽總管匯合形成Vater壺腹后再共同匯入十二指腸乳頭）、V型組（63例，胰管和膽總管在十二指腸壁內(nèi)并行，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭）和U型組（36例，胰管和膽總管分別開(kāi)口于十二指腸），壺腹部解剖結(jié)構(gòu)示意圖[8]見(jiàn)圖1。ERCP均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，操作時(shí)間從乳頭插管開(kāi)始計(jì)算至手術(shù)結(jié)束，常規(guī)作十二指腸乳頭小切開(kāi)及球囊擴(kuò)張，留置鼻膽管；術(shù)后均予患者生長(zhǎng)抑素針微量泵靜脈注射維持，以抑制胰液分泌。

圖1 壺腹部解剖結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)3組患者ERCP術(shù)后6、12及24h均抽取靜脈血行血淀粉酶水平檢測(cè)，觀察患者有無(wú)并發(fā)高淀粉酶血癥及胰腺炎，并進(jìn)行ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素分析。血淀粉酶水平超過(guò)200U/L即診斷為高淀粉酶血癥。胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹疼痛；（2）血淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值3倍以上；（3）符合胰腺炎診斷的影像學(xué)依據(jù)（CT或磁共振檢查）。以上3項(xiàng)符合其中2項(xiàng)即診斷為胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析采用單因素logistic回歸分析，多因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胰膽管造影MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖2 3組患者胰膽管造影MRI表現(xiàn)（a：Y型組；b：V型組；c：U型組）

在Y型組患者中還發(fā)現(xiàn)兩種特殊壺腹部解剖結(jié)構(gòu)的類型[7]：P-B型（主胰管匯入膽總管）和B-P型（膽總管匯入主胰管），這兩種特殊類型的胰膽管造影MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖3。

圖3 Y型組患者中特殊類型的胰膽管造影MRI表現(xiàn)（a：P-B型；b：B-P型）

2.2 3組患者性別、年齡、術(shù)中操作時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者性別、年齡、術(shù)中操作時(shí)間比較

由表1可見(jiàn)，3組患者性別、年齡、術(shù)中操作時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），組間兩兩比較亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 3組患者術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎發(fā)生情況比較[例（％）]

由表2可見(jiàn)，3組患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Y型組患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率相對(duì)高于V型組和U型組患者；而3組患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素分析將患者性別、年齡、術(shù)中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞40min）、壺腹部解剖結(jié)構(gòu)分型等ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，而后將單因素分析結(jié)果篩選出的有意義的兩項(xiàng)指標(biāo)（術(shù)中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壺腹部解剖結(jié)構(gòu)分型）納入多因素分析，見(jiàn)表3。

表3 ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析

由表3可見(jiàn)，多因素分析顯示，術(shù)中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壺腹部解剖結(jié)構(gòu)分型為Y或V型是ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 討論

胰酶被激活是急性胰腺炎的始動(dòng)因素[9]，而膽汁又是胰酶的重要激活劑，預(yù)防、治療繼發(fā)性胰腺炎的關(guān)鍵就是要保持胰液的排泄通暢，防止被膽汁激活的胰液逆流導(dǎo)致胰腺的自身組織消化。因此，膽源性胰腺炎的首要措施就是解除梗阻，通暢引流?；谶@個(gè)原理，ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的原因也是術(shù)后十二指腸乳頭處水腫，導(dǎo)致胰液引流不暢。Oddi括約肌又稱膽胰壺腹括約肌，由膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌組成，具有控制膽汁和胰液排放的作用。ERCP術(shù)后十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣等相關(guān)因素導(dǎo)致膽汁、胰液排泄不暢，甚至逆流，從而化學(xué)腐蝕胰腺組織，繼發(fā)高淀粉酶血癥甚至胰腺炎。故而ERCP術(shù)后鼻膽管引流對(duì)降低高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，ERCP術(shù)中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞40min）、壺腹部解剖結(jié)構(gòu)分型為Y或V型是ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。相對(duì)而言，U型組患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率低很多。分析原因是因?yàn)槟懣偣?、胰管分別開(kāi)口，術(shù)后胰液排出通暢且胰管術(shù)中未受損。Y型組患者術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率高于V型組患者，特別是壺腹部解剖結(jié)構(gòu)為P-B型或BP型的患者膽總管、胰管共同通道更長(zhǎng)，尤其是B-P型在操作過(guò)程中導(dǎo)絲對(duì)胰管的損傷不可避免。這說(shuō)明胰管與膽總管匯合部越高，胰液被激活量越多，而十二指腸乳頭小切口及導(dǎo)絲的插入本身也會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭、膽總管下段及壺腹部黏膜破損，被激活的胰酶對(duì)組織創(chuàng)面的化學(xué)腐蝕刺激又會(huì)導(dǎo)致括約肌收縮，更進(jìn)一步加重了梗阻，形成惡性循環(huán)[12]。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)壺腹部解剖結(jié)構(gòu)為U型的患者ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎基本不會(huì)發(fā)生，而為V或Y型的均可能會(huì)發(fā)生，且為Y型的患者ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率要高于為V型的患者。術(shù)前進(jìn)行磁共振胰膽管造影檢查明確膽胰管匯合部的位置對(duì)預(yù)測(cè)患者ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生有重要臨床意義。

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2016-09-22）

（本文編輯：李媚）

舟山市科技局項(xiàng)目（2013C31063）

316000舟山醫(yī)院肝膽外科（肖寧波、梁金榮、張偉忠、董金良、何曉軍、張玉惠），放射診療中心（王梅）

張玉惠，E-mail：zhangyh7563@sina.com