陳嘉興 周秩武

腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)與全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺疾病的比較

陳嘉興 周秩武

研究報(bào)道顯示我國(guó)隨機(jī)人群中甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為19％～67％，其中甲狀腺癌發(fā)病率5％～10％，惡性腫瘤和相當(dāng)一部分良性腫瘤需行手術(shù)治療[1]。自1997年Huscher等[2]報(bào)道了首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，標(biāo)志著微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺疾病的開端。本文通過(guò)對(duì)腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù)（video-assisted thyroidectomy，VAT）與全腔鏡甲狀腺切除術(shù)（total en-doscopic thyroidectomy，TET）兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥、住院費(fèi)用以及術(shù)后近期療效方面進(jìn)行比較，探討兩種手術(shù)方式的臨床應(yīng)用前景，現(xiàn)報(bào)道如下。

l 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象收集2012年8月至2015年6月行腔鏡甲狀腺切除術(shù)的甲狀腺疾病患者171例，其中江山市人民醫(yī)院74例，江西省人民醫(yī)院97例。經(jīng)胸骨切跡上徑路頸部小切口的VAT組94例，經(jīng)乳暈入路的TET組77例，共有5例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（術(shù)中病理結(jié)果提示惡性腫瘤，其中VAT組2例，TET組3例）進(jìn)一步行甲狀腺癌手術(shù)。VAT組與TET組術(shù)后平均隨訪時(shí)間均為6個(gè)月（包括門診復(fù)查及再次住院）。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤數(shù)目和大小均具有可比性（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）甲狀腺腫物直徑＜5cm；（2）術(shù)前超聲檢查、臨床診斷為甲狀腺良性占位性病變（包括腺瘤、囊腫、甲狀腺腫等，但不伴有甲狀腺炎）；（3）無(wú)頸部手術(shù)史；（4）無(wú)其他嚴(yán)重影響手術(shù)治療的疾病（如：凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙，肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等影響機(jī)體免疫功能的疾病，心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙）。排除術(shù)前確診或高度懷疑惡性腫瘤者。

1.2 方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，兩組患者均行氣管插管全身麻醉，采取仰臥位，頸肩部墊高使頸部過(guò)伸，對(duì)手術(shù)切除的標(biāo)本術(shù)中常規(guī)送冷凍切片病理檢查，若證實(shí)為惡性腫瘤，則中轉(zhuǎn)開放手術(shù)進(jìn)一步治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1 手術(shù)方法兩組患者分別參照Miccoli等[4]提出的胸骨切跡上徑路頸部小切口VAT和Ohgami等[5]提出的經(jīng)乳暈入路的TET方法進(jìn)行手術(shù)。具體步驟如下：（1）VAT組：采取胸骨切跡上徑路，在胸骨切跡上約2橫指處沿自然皺折做2.0～3.0cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌與頸深筋膜間的皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過(guò)胸鎖乳突肌前緣，再于切口下方約4.0cm處作一長(zhǎng)約1.0cm的橫行切口，血管鉗鈍性分離置入10mm的Trocar，導(dǎo)入光源，在腔鏡輔助下超聲刀作主要器械，采用“分-凝-斷”法處理血管，“凝-分-吸”法處理腺體，術(shù)后在Trocar孔處放置引流管。（2）TET組：采取胸前壁經(jīng)乳暈入路，于兩乳頭中央乳溝處作一長(zhǎng)約1.5cm的皮膚切口，雙側(cè)乳暈處分別作1.0cm及0.5cm的皮膚切口，分別鈍性分離皮下組織及用皮下分離棒在深筋膜淺層分離出一個(gè)空間，分別置入套管，中央導(dǎo)入腔鏡光源。連接氣腹機(jī)，注入CO2氣體制造操作空間。其余2切口導(dǎo)入腔鏡器械和超聲刀，在腔鏡鏡頭直視下用超聲刀在深筋膜前沿預(yù)造空間行鈍性分離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)分別至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，打開甲狀腺外包膜，超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈，切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中取出，依次縫合頸前肌群及頸白線及關(guān)閉切口，并于乳暈切口處放置負(fù)壓引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo)比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥、住院費(fèi)用以及術(shù)后近期療效方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共166例患者手術(shù)成功，手術(shù)總有效率為97.01％。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），但兩組中轉(zhuǎn)手術(shù)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。兩組患者術(shù)后均無(wú)繼發(fā)性出血、永久性聲嘶、低血鈣等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪至少6個(gè)月，兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)。VAT組出現(xiàn)切口皮下瘀血2例（2.17％），手術(shù)區(qū)域持續(xù)疼痛敏感1例（1.09％），吞咽不適41例（44.57％），73例（98.65％）患者對(duì)美容效果滿意；TET組出現(xiàn)切口皮下瘀血4例（5.41％），手術(shù)區(qū)域持續(xù)疼痛敏感31例（41.90％），吞咽不適2例（27.03％），62例（67.39％）患者對(duì)美容效果滿意；兩組患者并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.48，P＞0.05），但兩組患者局部不適及對(duì)美容效果滿意的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2= 37.45、43.88、26.38，均P＜0.01）。

表2 兩組甲狀腺手術(shù)及術(shù)后情況的比較

3 討論

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，一般人群中觸診檢出率為3％～7％，高分辨率超聲檢出率可高達(dá)20％～76％[6]。甲狀腺的手術(shù)治療主要是切除病灶及甲狀腺組織，傳統(tǒng)開放手術(shù)在頸部留有明顯瘢痕，嚴(yán)重影響美觀。隨著人們對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷提高，逐漸要求外科醫(yī)生在治療疾病的同時(shí)要減少創(chuàng)傷及提高美容效果。自上世紀(jì)腔鏡甲狀腺手術(shù)問(wèn)世以來(lái)[2]，受到廣大醫(yī)患者的青睞，尤其近年來(lái)手術(shù)技術(shù)與器械的不斷進(jìn)步，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了迅速發(fā)展和廣泛普及。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展和廣泛應(yīng)用，目前手術(shù)徑路有胸前壁、頸部、腋窩、鎖骨下等多種，按照腔鏡起到的輔助作用大小則可分為TET和VAT[7-9]。TET將切口隱藏，是一種較理想的美容手術(shù)；VAT是在腔鏡輔助下通過(guò)頸部2.0cm左右的小切口完成手術(shù)，頸部切口瘢痕與傳統(tǒng)手術(shù)相比已具有良好的美容效果[10]。VAT又稱為小切口甲狀腺手術(shù)，具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、頸部瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)[11-12]；而TET則通過(guò)胸乳或腋下途徑成功完成甲狀腺手術(shù)，美容效果更佳，其他手術(shù)方式如經(jīng)乳暈單孔腔鏡、經(jīng)頦下、經(jīng)口的甲狀腺手術(shù)也已成功開展[7-9]。

3.1 VAT VAT遵循了與常規(guī)開放手術(shù)相似的操作模式，手術(shù)過(guò)程中可以充分暴露神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后僅2例患者出現(xiàn)近期并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量明顯少于TET組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等方面均明顯優(yōu)于TET組，提示VAT安全性較高，術(shù)中切口較小，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后易恢復(fù)。目前VAT術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的病例報(bào)道也較少見，Shan等[14]曾報(bào)道1例患者VAT術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥。VAT在治療甲狀腺疾病方面，適用范圍要比TET更為廣泛，Minuto等[15]已在腔鏡輔助下行分化型甲狀腺癌根治術(shù)，并取得良好的手術(shù)效果。

3.2 TET TET術(shù)式主要是通過(guò)分離皮瓣至手術(shù)操作靶區(qū)建立空間，廣泛分離皮下組織的同時(shí)會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后患者可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛感。本研究結(jié)果顯示，TET組患者出現(xiàn)長(zhǎng)期手術(shù)區(qū)域疼痛敏感不適人數(shù)多于VAT組。由于受操作空間的限制，在重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及辨認(rèn)方面，TET不及VAT。為了減少術(shù)中神經(jīng)損傷，Pardal-Refoyo[16]報(bào)道術(shù)中可行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)以減低神經(jīng)損傷率。本研究中TET組手術(shù)入路均選擇頸部的側(cè)方，因此患者術(shù)后吞咽不適感的發(fā)生率較低；同時(shí)患者對(duì)于術(shù)后美容效果均較滿意，手術(shù)的滿意度高于VAT術(shù)式。

綜上所述，VAT與TET術(shù)式在治療甲狀腺疾病的臨床應(yīng)用上，各具優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間和費(fèi)用有所不同，TET的美容效果更明顯。在術(shù)者熟練掌握微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺疾病的基礎(chǔ)上，操作過(guò)程中具體術(shù)式的選擇可綜合考慮患方具體要求及經(jīng)濟(jì)情況，而在技術(shù)不太熟練的情況下切忌盲目使用微創(chuàng)手術(shù)治療甲狀腺疾病。

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2015-08-20）

（本文編輯：胥昀）

324100江山市人民醫(yī)院普通外科（陳嘉興）；江西省人民醫(yī)院胃腸外科（周秩武）