儲(chǔ)穎，張衛(wèi)，刁品君

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院信息科，江蘇南京 210002

電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理策略探討

儲(chǔ)穎，張衛(wèi)，刁品君

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院信息科，江蘇南京 210002

電子病歷是醫(yī)療信息化發(fā)展的階段性標(biāo)志，對(duì)于改善醫(yī)療服務(wù)、提升醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化安全管理有著十分重要的意義。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)這一目的的前提條件是根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況來(lái)科學(xué)、合理的應(yīng)用電子病歷。那么，如何在醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理之中科學(xué)合理的應(yīng)用電子病歷呢？該文將通過(guò)分析電子病歷的優(yōu)勢(shì)及其在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用需求，進(jìn)而探討以上問(wèn)題，希望對(duì)于提供醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理水平有一定的參考作用。

電子病歷；質(zhì)量控制；安全管理

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理實(shí)際情況予以了解和分析，確定其落實(shí)效果不佳，難以保證醫(yī)療服務(wù)水平，致使醫(yī)療事故發(fā)生的可能性較高。

電子病歷是臨床信息的集成平臺(tái)，可以提供完整、安全、可交換、可挖掘的臨床信息源。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，將電子病歷有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理之中，能夠改變現(xiàn)狀，提高醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理水平，使之能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)事前事中及事后予以有效的管控，及時(shí)杜絕不良因素，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院更好更快發(fā)展[1]。由此看來(lái)，在醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理之中有效應(yīng)用電子病歷具有較高的現(xiàn)實(shí)意義。

1 與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比較，電子病歷的優(yōu)勢(shì)

對(duì)比分析傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷與電子病歷，確定電子病歷具有多種傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

1.1 減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

通過(guò)對(duì)以往紙質(zhì)病歷使用情況的了解與分析，不難發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中容易出現(xiàn)因人為因素所造成的筆誤、錯(cuò)記、漏記、涂抹等情況，致使病歷上記錄的內(nèi)容不夠清晰與準(zhǔn)確，如此勢(shì)必會(huì)給后續(xù)患者治療或者醫(yī)療研究帶來(lái)負(fù)面影響。而電子病歷的有效應(yīng)用，則能夠借助計(jì)算機(jī)來(lái)準(zhǔn)確錄入患者病癥信息，并且不會(huì)因?yàn)椴v內(nèi)容修改而出現(xiàn)病歷失真的情況。這充分說(shuō)明了電子病歷的應(yīng)用能夠提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的可能性[2]。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量管理權(quán)限明確

電子病歷的有效性應(yīng)用，則需要根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)際情況及病歷使用情況，合理搭建電子病歷信息化系統(tǒng)，其不僅能夠在電子病歷內(nèi)容記錄方面發(fā)揮作用，還能對(duì)用戶的操作權(quán)限予以明確的劃分，嚴(yán)格遵守三級(jí)權(quán)限設(shè)置，以便不同級(jí)別的醫(yī)師能夠有效負(fù)責(zé)自己部分的病歷書(shū)寫(xiě)與管理，相應(yīng)的電子病歷信息被惡意篡改的情況將會(huì)發(fā)生。

1.3 病歷書(shū)寫(xiě)效率顯著提高

在具體進(jìn)行電子病歷書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中，醫(yī)生只需要靈活的操縱計(jì)算機(jī)，將患者病癥信息準(zhǔn)確錄入，就能夠自動(dòng)生成電子病歷，這大大改善以往醫(yī)生因患者治療數(shù)量多，而長(zhǎng)時(shí)間伏案書(shū)寫(xiě)病歷，而不能與患者、家屬針對(duì)病情有效溝通的情況。電子病歷的應(yīng)用還可以提高醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)的效率，使之將更多的時(shí)間與精力放在患者病情查看與治療上[3]。

1.4 病歷書(shū)寫(xiě)格式更加規(guī)范

針對(duì)不同科室的實(shí)際情況，制定不同類型的電子病例模板，醫(yī)生只需要按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷即可。所以，電子病歷的使用，還可以保證病歷書(shū)寫(xiě)格式更加規(guī)范，使患病病情及治療方法一目了然。

2 醫(yī)療質(zhì)量控制中電子病歷的應(yīng)用需求

參考相關(guān)資料及對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)際情況的分析，確定將電子病歷有效地應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制之中能夠滿足以下需求。

2.1 實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息共享

而根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，借助信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)來(lái)科學(xué)合理地構(gòu)建電子病歷信息系統(tǒng)，勢(shì)必會(huì)包含各個(gè)科室的醫(yī)療信息及其他方面信息，那么使此系統(tǒng)面向全院的醫(yī)護(hù)人員、管理人員，如此可以共享醫(yī)療信息及其他方面的信息，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)醫(yī)療研究需求而靈活的應(yīng)用信息資源，而管理人員則可以根據(jù)信息資源，合理規(guī)劃各項(xiàng)管理工作，這不僅能夠保證醫(yī)院內(nèi)部良好運(yùn)行，還能夠提高醫(yī)院醫(yī)療水平[4]。

2.2 滿足醫(yī)務(wù)質(zhì)控需求

在具體落實(shí)醫(yī)務(wù)質(zhì)控工作的過(guò)程中，有效利用電子病歷信息系統(tǒng)，還能對(duì)醫(yī)療工作流程、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為等方面的實(shí)際情況一一了解，進(jìn)而根據(jù)醫(yī)務(wù)質(zhì)控的目的，制定醫(yī)療服務(wù)事前、事中及事后的控制方案，以便嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)差錯(cuò)或問(wèn)題，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.3 滿足臨床科室管理人員的需求

專科疾病的規(guī)范化診療，提高科室醫(yī)護(hù)人員工作效率，降低工作強(qiáng)度。將電子病歷有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制之中，能夠參照病歷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床科室實(shí)際情況予以準(zhǔn)確的評(píng)估，從而提出臨床科室管理建議，這能夠讓臨床科室管理人員反思自我，明確自身工作不足，進(jìn)而有針對(duì)性的調(diào)整管理工作，同時(shí)還能吸取經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)更加合理的規(guī)劃與執(zhí)行科室管理工作創(chuàng)造條件。

3 電子病歷在醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理中有效實(shí)施的策略

基于以上內(nèi)容的分析，確定電子病歷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，將其科學(xué)合理地應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理之中，能夠彌補(bǔ)不足，提高醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理水平。參考相關(guān)資料及自身工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出如下建議。

3.1 構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理平臺(tái)

借助電子病歷來(lái)優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量控制的過(guò)程中，構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理平臺(tái)是非常必要，能夠顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制模式，使之醫(yī)療質(zhì)量控制自動(dòng)化、智能化、實(shí)時(shí)化，大大提高醫(yī)療質(zhì)量控制的有效性。當(dāng)然，要想實(shí)現(xiàn)這一目的，需要在構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理平臺(tái)的過(guò)程中共，對(duì)以往醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)際情況予以分析，明確其存在的不足與缺陷，按照管理部門(mén)的要求，合理構(gòu)建此系統(tǒng)，使之更好地服務(wù)于醫(yī)療質(zhì)量控制[5]。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程控制與任務(wù)管理

為了避免醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中受到某些因素的影響而出現(xiàn)差錯(cuò)或問(wèn)題，將電子病歷應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量控制之中，還要注意加強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程控制與任務(wù)管理，也就是詳細(xì)了解醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況，科學(xué)、合理地設(shè)置實(shí)時(shí)監(jiān)控提醒、過(guò)程行為限制等監(jiān)控方式，以便在醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療救治的過(guò)程中能夠有效防范醫(yī)務(wù)人員越權(quán)行事；以便醫(yī)護(hù)人員能夠盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療診治不準(zhǔn)確或醫(yī)療救治不到位的情況，進(jìn)而彌補(bǔ)錯(cuò)誤，更加準(zhǔn)確地診斷和救治患者；防止醫(yī)務(wù)人員的工作任務(wù)遺漏，進(jìn)行過(guò)程提醒和監(jiān)測(cè)。

3.3 搭建危急值提醒與醫(yī)療安全警示系統(tǒng)

危急值提醒與醫(yī)療安全警示系統(tǒng)主要針對(duì)臨床危急值和醫(yī)療安全事件進(jìn)行管理和提醒，也屬于過(guò)程控制的一種類型，包括檢驗(yàn)危急值提醒、臨床危急值提醒和臨床醫(yī)療安全事件警示等。從醫(yī)院安全的角度來(lái)講，搭建危急值提醒與醫(yī)療安全警示系統(tǒng)，能夠在危險(xiǎn)情況超過(guò)危急值的第一時(shí)間發(fā)出警示，以便醫(yī)護(hù)人員能夠做出反應(yīng)，采取緊急救治措施來(lái)救治患者。當(dāng)然，要想使危急值提醒與醫(yī)療安全警示系統(tǒng)能夠充分發(fā)揮作用，需要醫(yī)生根據(jù)不同病癥的危險(xiǎn)性程度，合理的設(shè)置危急值，在此基礎(chǔ)上將警示系統(tǒng)與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生聯(lián)系，如在病區(qū)設(shè)置終端，在局域網(wǎng)支持的情況下，警示信號(hào)能夠快速傳輸?shù)讲^(qū)；構(gòu)建醫(yī)患信息平臺(tái)，與醫(yī)生、護(hù)士的手機(jī)終端相連接，以便警示信息能夠第一時(shí)間傳到手機(jī)上，提醒醫(yī)生護(hù)士[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

為了促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理方面下功夫。提高醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理水平，應(yīng)當(dāng)立足于電子病歷，通過(guò)構(gòu)建數(shù)字化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理平臺(tái)、強(qiáng)化醫(yī)療過(guò)程控制與任務(wù)管理、搭建危急值提醒與醫(yī)療安全警示系統(tǒng)等，改變醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理現(xiàn)狀，提高其針對(duì)性、有效性、執(zhí)行性，如此不僅能夠提高醫(yī)院醫(yī)療水平，同時(shí)為醫(yī)院創(chuàng)造較高的經(jīng)濟(jì)效益，促使醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

[1]宋衛(wèi)紅.電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(3):12-13.

[2]沈崇德,王彬夫.基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(8):42-44.

[3]厲偉民,陳翔,李斐銘，等.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(5):347-351.

[4]朱慧,宋建華,凌勇武，等.基于電子病歷平臺(tái)的全面質(zhì)量控制 [C]//中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2014:299-301.

[5]劉云,談劍平,馮源，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置及其在質(zhì)量控制中的作用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(1):54-55.

[6]張雷,葉舟,拓寬前，等.以質(zhì)量安全為核心的智能化電子病歷系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2014,9(5):32-36.

Study on Medial Quality Control and Safety Management Strategies of Electronic Medical Records

CHU Ying,ZHANG Wei,DIAO Pin-jun
Department of Information,Affiliated Bayi Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu Province,210002 China

The electronic medical records is the staged marker of medical information development,which is of very important significance to the improvement of medical quality and optimization of safety management,absolutely,in order to achieve the goal,we should scientifically and rationally apply the electronic medical records according to the practical conditions,so how to do it in the medical quality control and safety management?The paper studies the above problems by analyzing the advantages of electronic medical records and application demands in the medical quality control,and hopes to provide reference for the improvement of medical quality control and safety management level.

Electronic medical records;Quality control;Safety management

R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1672-5654（2017）08（c）-0062-02

2017-05-23）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.24.062

儲(chǔ)穎（1983-），女，江蘇泰州人，碩士，工程師，研究方向：醫(yī)院信息管理。