缺血性腦血管病介入治療的臨床研究進展

盧新 羅海彥(通訊作者)

400010重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

缺血性腦血管病作為常見病，其治療方法多樣，主要包括藥物治療、介入治療和外科手術治療?，F介入治療已廣泛應用于臨床，本文主要介紹缺血性腦血管病介入治療的療效及研究進展。

缺血性腦血管病；介入治療；療效

Abstract Ischemic cerebrovascular disease is a common disease,and its treatmentmethods are diverse,including drug therapy, interventional therapy and surgical treatment.Interventional therapy hasbeen widely used in clinic.Thisarticlemainly introduces the curativeeffectand research progressofinterventional therapy for ischemic cerebrovascular disease.

Keywords Ischemic cerebrovasculardisease;Interventional therapy;Curativeeffect

頸動脈支架植入術

頸動脈狹窄是缺血性卒中的主要原因，嚴重威脅患者的生命健康。治療頸動脈狹窄的方法有藥物治療和頸動脈血管重建術 (CR)，包括 頸動脈內膜切除術(CEA)和頸動脈支架成形術(CAS)。CAS 因具有較少的創(chuàng)傷、較短的操作時間、較短的術后恢復時間、較低的麻醉要求及并發(fā)癥而受到醫(yī)生及患者的青睞。許多研究和指南都報告過CEA、CAS的臨床療效。然而，關于CEA與CAS的安全性及有效性仍然存在爭議。

ICSS試驗中選擇入組的 1 713例患者均為有癥狀的狹窄程度＞50%的頸動脈狹 窄 患 者[1]， 且 要 求 行 CEA 及 CAS 手 術醫(yī)師均有相關的手術操作經驗。120 d內CAS的出現心肌梗死、致殘或致死的有8.5%，而 CEA 的約 5.2%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。5 年內 CAS 和 CEA 發(fā)生的致死或致殘的概率相似。CREST試驗納入了2 502例有癥狀和無癥狀的頸動脈狹窄患者[2]。該試驗得出圍手術期 CAS的卒中發(fā)病率比 CEA 高(P=0.01)，而圍手術 期 CEA 心 肌 梗 死 的 發(fā) 生 率 較 高 (P= 0.03)。但是 CAS 出現致殘、心肌梗死或致死的有 7.2%，CEA 出現上述事件的有6.8%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.51)。

CAVATAS試驗表明在圍手術期CAS的 致 殘 性 卒 中 或 死 亡 率 6.4% ， CEA 5.9%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.8)[3]。Gurm HS 等對該試驗的 334 例患者進行了3年臨床隨訪，得出CAS與CEA的中長期臨床療效差異無統(tǒng)計學意義[4]。然而 Bonati LH 等的 meta分析表明與 CEA相比，CAS圍手術期致死、致殘和心肌梗死的風險增加[5]。 Zhang L 等 的 meta 分 析 表 明 在 30 d內 CEA 的 卒 中 或 死 亡 率 少 于 CAS[6]。 在4～10年隨訪中也觀察到了CEA的優(yōu)勢。然而，在1年的隨訪中CEA卻由于較高的卒中或死亡率而療效低于CAS。

CEA的風險取決于2個主要因素：患者情況和手術解剖。而斑塊形態(tài)和血管解剖則影響CAS的結果。風險也取決于外科醫(yī)生的能力和經驗。雖然目前關于頸動脈狹窄患者的治療優(yōu)先選擇是CEA還是CAS仍無明確的結論，但CAS仍表現出較高的發(fā)展?jié)撃芗皯脙?yōu)勢。

顱內動脈支架植入術

與頸動脈狹窄相似，顱內動脈狹窄也是缺血性腦血管病的一個重要原因，已被大量研究資料證實是腦卒中發(fā)病與再發(fā)作的高危因素之一。既往對顱內動脈狹窄多采用藥物治療，但復發(fā)風險較高。近年來，越來越多的學者提倡應用血管成形術或支架植入術治療顱內動脈狹窄，為顱內動脈狹窄的治療提供了新的途徑。

球囊擴張裸支架：球囊擴張裸支架早期應用于冠脈治療，近年來才開發(fā)出專用于顱內的球擴支架。Vajda Z 等關于球囊擴張鈷鉻支架治療25例患者的30處顱內動脈粥樣硬化性狹窄的研究得出[7]：治療前后血管的狹窄程度分別為(61± 2)%和(26±3)%，術后殘余狹窄＜50%的有 29 例(97%)。所有患者在術后 15.2 個月行血管造影隨訪發(fā)現有 11 處(37%)復發(fā)性血管狹窄＞50%的病變。隨后的6～12周復發(fā)性狹窄率(38±4)%，3～5 個月(40± 4)%，6～11 個月(38±3)%，12 個月及超過 12 個月(28±3)%。球囊擴張裸支架的操作簡單安全，但再狹窄的發(fā)生率仍然是個需要關注及解決的問題。因此嚴格的血管造影檢查、臨床隨訪及相關的再處理都是必需的。

藥物洗脫支架(DES)：DES 為顱內動脈狹窄提供了新的治療途徑，大大降低了 支 架 內 再 狹 窄 的 風 險 。 Alex Abou-Chebl等關于8例顱內動脈狹窄患者藥物治療無效復發(fā)腦缺血后行DES治療的研究顯 示[8]： 患 者 顱 內 血 管 狹 窄 嚴 重 程 度 由84.4%～10.2%降低到 2.5%～4.6%，在隨后(11.1±4.9)個月的隨訪期間，沒有出現復發(fā)性腦缺血事件。血管造影沒有發(fā)現動脈瘤形成或其他動脈異常。該研究表明使用DES是安全可行的。然而此類支架的有效性及安全性仍需要多中心、大樣本的研究來進一步證實。

自膨式支架：Henkes H等行球囊擴張及自膨式支架治療15例顱內動脈狹窄的研究結果表明[9]，治療前 平均狹窄程度72%，球囊擴張后平均狹窄程度 54%，自膨式支架植入術后降到38%，無支架內血栓發(fā)生。該研究表明球囊擴張和自膨式支架的聯合使用增加了這個過程的安全性，而不會影響療效。但其中長期的臨床療效仍需進一步研究證實。

溶栓與取栓治療

早期溶栓治療是臨床治療急性動脈血栓形成的重要方法。傳統(tǒng)溶栓治療主要是經靜脈應用溶栓藥物，但起效慢，療程長。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，動脈溶栓、取栓技術逐漸發(fā)展并不斷完善。采用動脈溶栓的方法可以有效發(fā)揮藥物在局部的作用，減少藥物對各系統(tǒng)造成的不良影響。有研究表明動脈溶栓介入療法總有效率達95%，靜脈溶栓藥物的總有效率 62.5%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P= 0.03)[10]。有研究表明，對于急性缺血性腦梗死患者應用機械取栓治療安全可靠，再通率可達100%，隨訪1個月顯示，患者NIHSS 評分降低＞4 分可達45%，但介入治療取栓存在較高的遠端栓子栓塞風險，目前仍缺乏大量可信的遠期效果證據，仍需在臨床上進一步規(guī)范，使其標準化。

小結與展望

缺血性腦血管病是常見病，致殘率較高。雖然藥物治療無創(chuàng)傷，但療效有限，且復發(fā)率高。外科手術治療雖然臨床效果顯著，但創(chuàng)傷大。介入治療作為新型治療途徑，因具有創(chuàng)傷小、效果顯著、復發(fā)率低等特點而受患者及醫(yī)師的青睞，但其療效容易受操作者經驗、治療時間、病例選擇等多方面因素的影響。目前缺乏大樣本分析，期待有更多大樣本、多中心對照研究來證明介入技術是否能讓患者獲益。

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Rehabilitation effect ofhealth education on elderly patientsw ith common diseases in ou tpatient depar tmen t

Yang Rongze,Zhou Yan(Correspondingauthor),He Fen
The Second Affiliated HospitalofGuiyang College ofTraditionalChineseMedicine(Guizhou Province)550001

Senile disease is one of the common diseases in the elderly.Health educationmeasures in outpatient department can help toenhance theawarenessofdisease prevention and controland achieve theoptimization of the effectiveness of rehabilitation. In thispaper,we summarized the currentsituation of senile disease in the elderly group,summed up theeffectofhealth education on the rehabilitation of the disease,and put forward a feasiblemethod ofhealtheducation.

Elderly people;Senile disease;Healtheducation;Rehabilitation

C linical research p rogressof interventional therapy for ischem ic cerebrovascular d isease

Lu Xin,Luo Haiyan(Corresponding author)
The Second Hospital Affiliated to ChongqingMedicalUniversity 400010

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.9.2

關鍵詞 老年人；老年??；健康教育；康復